PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

BADAN PENGELOLA KEUANGAN & ASET DAERAH

Komplek Perkantoran Pusat Perkantoran Bukit Pelangi
Jalan Pertanian Kode Pos 75611 Telp/Fax. (0549) 2022061
Email: sekretariat@bpkad.kutaitimur.go.id Website: bpkad.kutaitimurkab.go.id
SANGATTA

Sangatta, Juli 2021

Nomor : Kepada

Lampiran : Yth. Kepala OPD dilingkungan

Perihal : Permintaan Data Usulan Pemerintah Kabupaten Kutai Timur

Standar Satuan Harga
( SSH) TA. 2022 Di -

TEMPAT

Dengan Hormat,

Sebagai pedoman dalam proses penyusunan perencanaan kebutuhan

barang milik daerah dan rencana kegiatan dan anggaran pada pelaksanaan
pengadaan barang dan jasa dilingkungan Pemerintah Kabupaten Kutai Timur Tahun
Anggaran 2022 , perlu disusun Standar Satuan Harga yang akurat, memadai dan
dapat dipertanggung jawabkan.

Untuk itu diminta kepada saudara selaku Kepala OPD agar

memerintahkan bagian Program OPD untuk dapat memberikan data usulan harga
barang untuk bahan Penyusunan Standar Satuan Harga Barang Pemerintah
Kabupaten Kutai Timur TA. 2022 . data usulan harga barang yang direncanakan
harus berkesesuaian antara Renjana Kerja OPD dengan Rencana Kebutuhan Barang
Milik Daerah RKBMD TA. 2022 dan Rencana Kegiatan dan Anggaran RKA TA. 2022
padamasing-masing OPD . (softcopy file SSH untuk upload SIPD dan format usulan,
BA Survei Harga terlampir)

Demikian surat ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.

Proses surat :

Jabatan Nama Par Sekretaris Daerah

af
Kabupaten Kutai Timur
Kasi Pemanfaatan dan Hj Darmawati Idris,
Penghapusan Aset Daerah ST.MM

Kabid Aset Daerah Supartono, SE

Kepala BPKAD Ir. Hj Yulianti

Asisten Adm Umum Ir. Hj Yulianti

Drs. H. Irawansyah,M.Si
Nip. 19620505 198902 1 005
Sekretaris Daerah Drs. H.
Irawansyah,MSi

File fprmat SSH untuk SIPD = https://drive.google.com/file/d/12NizsrpdIWdCx0UOBDDUuJFzX7w8fHOS/view?usp=sharing

 KOP OPD
Sangatta April 2021
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala BPKAD
Perihal : Usulan data Harga Barang Cq. Bidang Aset Daerah
untuk Penyusunan Standar
Satuan Harga Pemerintah
Kabupaten Kutai Timur di –
S AN G A T T A

Dengan Hormat,

Dalam rangka Penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) tahun

2022 sesuai rencana kerja Renja dan Rencana Stategis Pemerintah Kabupaten Kutai
Timur, dibutuhkan patokan data harga barang untuk penyusunan Standar Satuan

CONTOH
Harga SSH TA.2022

Berkenaan dengan hal tersebut diatas, bersama ini kami sampaikan

usulan data harga barang untuk Penyusunan Standar Satuan Harga Pemerintah
Kabupaten Kutai Timur yang dibutuhkan dalam pelaksanaan kegiatan pengadaan
barang dan jasa . dalam penyusunan usulan data harga barang terlebih dahulu kami
lakukan kegiatan survey lapangan sesuai dengan harga pasaran umum wilayah
kecamatan ………… pada zona……… pada penyedia sesuai surat Berita acara survey
(data softcopy file SSH untuk upload SIPD dan usulan harga, BA Survei Harga dan
data survey harga terlampir) selanjutnya dapat

Demikian surat usulan data harga barang ini disampaikan atas

perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kepala ………..

Nama

NIP
 KOP OPD

BERITA ACARA SURVEI STANDAR SATUAN HARGA (SSH)

Sub : (1)
SKPD : (2)
Nomor : (3)

Pada hari ini ................. tanggal................(4)........ Bulan......(5)...... Tahun.............

(6)............... telah dilakukan Survei Standar Satuan Harga (SSH) dengan rincian
sebagai berikut :

HARGA HARGA TANPA

N NAMA SPESIFIKASI SATUAN DENGAN KEUNTUNGAN
O BARANG KEUNTUNGAN

1 2 3 4 5 6
1. (8) (9) (10) (11)
(7)
CONTOH (8)
(8)
(9)
(9)
(10)
(10)
(11)
(11)
2. (8) (9) (10) (11)
(7) (8) (9) (10) (11)
(8) (9) (10) (11)
3. (8) (9) (10) (11)
(7) (8) (9) (10) (11)
(8) (9) (10) (11)
4. (8) (9) (10) (11)
(7) (8) (9) (10) (11)
(8) (9) (10) (11)
5. (8) (9) (10) (11)
(7) (8) (9) (10) (11)
(8) (9) (10) (11)

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Menyerahkan
Toko/Supplier/Vendor
Pengurus Barang Pengguna/Pejabat
Tekhnis Cap/stampel
.............(14)...............

.................(12).................
 NIP. ................(13)................

Mengetahui

Kepala SKPD Kabupaten Kutai Timur

.................(15).................NIP. ................(16)................

Keterangan Pengisian Berita Acara Survei Standar Satuan Harga :

(1) Diisi Sub Objek yang disurvey
Contoh : Harga bahan/material, harga Bidang Peternakan, Harga cetak
khusus formulir dan blanko dokumen kependudukan, harga cetak
khusus formulir dan blangko dokumen pajak/retribusi, harga
sembako, harga bidang perikanan, harga inventaris kantor, harga
perlengkapan pegawai dan harga Alat Tulis Kantor.
(2) Diisi nama SKPD Surveyor;
(3) Diisi nomor Berita Acara Survey;
(4) Diisi tanggal pelaksanaan Survey;
(5) Diisi bulan pelaksanaan survey;
(6) Diisi tahun pelaksanaan survey;
(7) Diisi Nama Barang yang di Survei;
(8) Diiisi spesifikasi barang yang survei;
(9) Diisi satuan barang yang disurvey;
(10) Diisi harga barang yang di survey setelah ditambah keuntungan
Suplier
(11) Diisi harga barang yang di survei sebelum ditambah keuntungan
suplier
(12) Diisi nama pengurus barang pengguna/pejabat tekhnis SKPD
(13) Diisi NIP Pengurus Barang Pengguna.Pejabat tekhnis SKPD
(14) Diisi nama pemilik /direktur/pemimpin
(15) Diisi nama kepala SKPD
(16) Diisi NIP kepala SKPD Surveyor
 KOP OPD
BERITA ACARA SURVEY HARGA BARANG
Nomor : ……………………………

Hari ini ………… tanggal …………Bulan……………tahun 2021 (Dua Ribu Dua

Puluh Satu) , Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Petugas Survey :

CONTOH
Nama :

NIP :

Instansi :

Pemilik Toko/Tempat Usaha :

Nama :

Alamat :

Nama Toko :

Telah melakukan survey data harga satuan barang sebagai bahan penyusunan
Standar Satuan Harga ( SSH ) dan penyusunan perencanaan kebutuhan barang milik
daerah dan pelaksanaan pengadaan barang dan jasa dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Kutai Timur Tahun Anggaran …………... (Data hasil Survey Terlampir)

Demikian berita acara ini survey harga ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila ada perubahan data harga barang dan
spesifikasi akan dilakukan koreksi lebih lanjut.

Petugas Survey Pemilik Toko/Tempat Usaha

 Kepala OPD

KOP OPD
Sangatta April 2021
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Toko …………….
Perihal : Permohonan Harga Barang
untuk Penyusunan Standar
Satuan Harga Pemerintah di –
Kabupaten Kutai Timur S AN G A T T A

Dengan Hormat,

Sebagai bahan kami dalam Penyusunan Rencana Kerja dan Anggaran

(RKA) sebelum disetujuinya Rancangan APBD dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Kutai Timur tahun berikutnya , perlu disusun Standar Satuan Harga yang memadai
dan dapat dipertanggung jawabkan keakuratan datanya.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mengajukan permohonan

bantuan kepada ………………yang Saudara pemilik took ……….untuk dapat

CONTOH
membantu kami memberikan data daftar harga barang
………………………………………………… yang selanjutnya akan kami gunakan sebagai
bahan dalam Penyusunan Standar Satuan Harga Barang Pemerintah Kabupaten
Kutai Timur.

Demikian surat ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
 Kepala ………..

Nama

NIP

KOP OPD

SURAT PERNYATAAN USULAN

STANDAR SATUAN HARGA (SSH)
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor :

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu (08-07-2021), Saya yang bertanda tangan dibawah ini bersepakat
sebagaimana dituangkan dalam surat pernyataan ini diantaranya :

Nama :
NIP :
Jabatan :

CONTOH
Bahwa usulan daftar rencana kegiatan belanja tahun anggaran 2022
dan data usulan harga satuan didasarkan dari hasil survey harga sendiri oleh
masing-masing Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD)
Tanggung jawab atas kebenaran dan keakuratan data daftar masukan
kegiatan rencana belanja dan data usulan harga yang dihasilkan dari hasil survey
harga oleh masing-masing Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) menjadi tanggung
jawab mutlak kami sebagai pengusul
Demikian pernyataan mutlak usuan penyusunan Standar Satuan
Harga (SSH) Perubahan Pemerintah Kabupaten Kutai Timur tahun anggaran 2022 ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala ………..

Nama

NIP
https://drive.google.com/file/d/12NizsrpdIWdCx0UOBDDUuJFzX7w8fHOS/view?
usp=sharing