REPUBLIK INDONESIA
Berdasarkan ketentuan Pasal 18, Pasal 19, Pasal 20, Pasal 21 dan
Pasal 22 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 4 Tahun 2023 tentang
Penjabat Gubernur, Penjabat Bupati, dan Penjabat Wali Kota, bersama ini
disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Kementerian Dalam Negeri akan melaksanakan evaluasi kinerja atas
pelaksanaan tugas Penjabat Kepala Daerah, yang meliputi aspek
pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan (sebagaimana jadwal
pada Lampiran II);
2. Dokumen bahan penilaian agar:
a. Mempedomani rincian indikator penilaian dan templates powerpoint,
sebagaimana pada Lampiran III dan IV; dan
b. Disampaikan kepada Menteri Dalam Negeri c.q. Inspektur Jenderal
melalui tautan https://bit.ly/pelaporan_PJKDH.
3. Seluruh proses dalam pelaksanaan Penilaian Penjabat Kepala Daerah
dilaksanakan secara transparan dan akuntabel serta tidak melakukan
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); dan
4. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdri. Aulia HP. 0878-3401-
4526, Sdr. Komang Sidhi HP. 0812-1014-4787, Sdr. Andy HP. 0823-
1905-8926 dan Sdr. Yohanes HP. 0822-5196-0697.
Tomsi Tohir
Tembusan:
1. Menteri Dalam Negeri; dan
2. Gubernur.
Lampiran I Surat Menteri Dalam Negeri
Nomor : 800.1.14/2194/IJ
Tanggal : 11 September 2023
1. Kota Cimahi
2. Kab. Aceh Besar
3. Kab. Aceh Timur
4. Kab. Aceh Utara
5. Kab. Bener Meriah
6. Kota Banda Aceh
7. Kota Lhokseumawe
8. Kab. Aceh Jaya
9. Kab. Pidie
10. Kota Batu
11. Kab. Aceh Singkil
12. Kab. Banggai Kepulauan
13. Kab. Simeulue
14. Kab. Tapanuli Tengah
15. Kota Tasikmalaya
16. Kab. Cilacap
17. Kab. Barito Kuala
18. Kab. Aceh Barat Daya
19. Kab. Bireuen
20. Kab. Buleleng
21. Kab. Pati
22. Kab. Flores Timur
23. Kab. Kulon Progo
24. Kab. Jepara
25. Kab. Banjarnegara
26. Kab. Mesuji
27. Kab. Pringsewu
28. Kab. Tulang Bawang Barat
29. Kab. Tebo
30. Kab. Muarojambi
31. Kab. Batang
32. Kab. Sarolangun
33. Kab. Kepulauan Mentawai
34. Kab. Barito Selatan
35. Kab. Bolaang Mongondow
36. Kab. Kepulauan Sangihe
37. Kab. Boalemo
38. Kab. Kotawaringin Barat
39. Kab. Lembata
40. Kota Yogyakarta
41. Kota Salatiga
42. Kota Kupang
43. Kab. Bekasi
44. Kab. Kampar
45. Kab. Tambrauw
46. Kab. Buton Tengah
47. Kota Pekanbaru
48. Kab. Landak
49. Kab. Buru
50. Kab. Kepulauan Tanimbar
51. Kab. Seram Bagian Barat
52. Kab. Bengkulu Tengah
53. Kota Ambon
54. Kota Tebing Tinggi
55. Kab. Maybrat
56. Kab. Sorong
57. Kota Sorong
58. Kab. Mappi
59. Kab. Nduga
60. Kab. Lanny Jaya
61. Kab. Pulau Morotai
62. Kab. Buton Selatan
63. Kab. Muna Barat
64. Kab. Sarmi
65. Kota Jayapura
66. Kab. Bombana
67. Kota Langsa
68. Kab. Musi Banyuasin
Lampiran II Surat Menteri Dalam Negeri
Nomor : 800.1.14/2194/IJ
Tanggal : 11 September 2023
JADWAL PENILAIAN
NO ASPEK/INDIKATOR
A. PEMERINTAHAN
1. Memimpin pelaksanaaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah
a. Upaya yang dilakukan dalam hal menjaga persatuan dan kesatuan, serta
kebhinekaan (suku, bahasa, agama, budaya); dan
4. Menjaga etika pribadi dan norma dalam pelaksanaan urusan pemerintahan yang
menjadi kewenangan daerah
a. Menjaga etika pribadi dan menjadi suri tauladan sebagai kepala daerah; dan
c. Alokasi anggaran dan realisasi dana hibah untuk Pemilihan Umum 2024 serta
koordinasi dengan penyelenggara pemilu (penyiapan alokasi anggaran dan realisasi
dana hibah untuk Pemilihan Umum 2024 serta koordinasi dengan penyelenggara
pemilu):
1) Ketersediaan anggaran Pemilu Tahun 2024;
2) Realisasi dana hibah untuk Pemilu Tahun 2024; dan
3) Koordinasi dengan penyelenggara Pemilu Tahun 2024.
d. Pembentukan dan efektivitas pelaksanaan tugas satgas pangan dan TPID (Laporan
evaluasi pelaksanaan tugas satgas pangan dan TPID):
1) Alokasi anggaran untuk penanganan inflasi:
a) Mendukung tugas TPID;
b) Pengendalian harga barang dan jasa yang menjadi kebutuhan masyarakat;
c) Langkah konkrit dalam pengendalian inflasi daerah; dan
d) Kepatuhan penyampaian laporan harian perkembangan bahan pokok di
daerah.
2) Penggunaan Belanja Tidak terduga (BTT) dalam Rangka Pengendalian Inflasi di
Daerah:
a) Melakukan pemantauan dan operasi pasar yang bertujuan untuk
melaksanakan program kestabilan harga sehingga terjangkau oleh masyarakat;
b) Mengoptimalkan kelancaran distribusi melalu integrasi bersama antara
pemerintah daerah dengan instansi terkait dan kepolisian;
c) Mereduksi biaya transportasi barang/jasa dari produsen kepada konsumen
melalui distribusi perdagangan antardaerah;
d) Memastikan ketersediaan bahan pangan terutama dengan kerjasama
antardaerah supaya kestabilan harga pangan tetap terjaga;
e) Memberikan bantuan sosial untuk masyarakat yang rentan terhadap dampak
inflasi di masing-masing daerah; dan
f) Memperkuat koordinasi antara Tim TPID dan Tim Pengendalian Inflasi Pusat
(TPIP) dalam rangka mengidentifikasi wilayah yang berpotensi surplus dan
defisit dan mendorong kerjasama antardaerah dalam pengendalian inflasi.
B. PEMBANGUNAN
1. Ketepatan waktu penyusunan dan pengajuan rancangan Perda tentang APBD,
rancangan Perda tentang perubahan APBD, dan rancangan Perda tentang
pertanggungjawaban pelaksanaan APBD kepada DPRD untuk dibahas bersama
c. Rasio penyelesaian Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Internal dan Eksternal; dan
3. Pengelolaan APBD
c. Penggunaan produk dalam negeri dalam pengadaan barang dan jasa (minimal 40%):
1) Nilai komitmen P3DN; dan
2) Nilai realisasi komitmen P3DN.
C. KEMASYARAKATAN
1. Pembinaan penjabat Bupati/Walikota dalam memelihara ketenteraman dan
ketertiban masyarakat
LOGO PEMDA
OLEH:
NAMA PENJABAT KEPALA DAERAH BUPATI/WALI KOTA
HARI, TANGGAL/BULAN/TAHUN
Capaian Kinerja
LOGO PEMDA
ASPEK
PEMERINTAHAN
1
SUB ASPEK PEMERINTAHAN (1)
MEMIMPIN PELAKSANAAN URUSAN PEMERINTAHAN YANG MENJADI KEWENANGAN DAERAH
A. Kesehatan (ketersediaan program dan anggaran untuk penanganan kesehatan dan penyediaan
sarana dan prasarana kesehatan)
2
SUB ASPEK PEMERINTAHAN (1)
MEMIMPIN PELAKSANAAN URUSAN PEMERINTAHAN YANG MENJADI KEWENANGAN DAERAH
B. Pendidikan (ketersediaan program dan anggaran untuk penyediaan sarana dan prasaarana pendidikan)
3
SUB ASPEK PEMERINTAHAN (1)
MEMIMPIN PELAKSANAAN URUSAN PEMERINTAHAN YANG MENJADI KEWENANGAN DAERAH
C. Infrastruktur (ketersediaan program dan anggaran untuk penyediaan dan pemeliharaan infrastruktur)
1. Mandatory spending minimal 40% dari APBD (dari total belanja APBD diluar belanja bagi hasil dan/atau
transfer kepada daerah dan/atau desa);
2. Alokasi pembangunan/pemeliharaan jalan dari bagi hasil pajak kendaraan bermotor (PKB);
3. Panjang jalan status mantap, rusak sedang dan rusak berat;
4. Pengembangan sistem dan pengelolaan persampahan dalam daerah kabupaten/kota;
5. Pengelolaan dan pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) di daerah kabupaten/kota;
6. Pengelolaan dan pengembangan sistem air limbah domestik dalam daerah kabupaten/kota;
7. Pengelolaan Daerah Aliran Sungai/DAS (antara lain sistem drainase dan semukiman);
8. Pengembangan dan pengelolaan sistem irigasi primer dan sekunder pada daerah irigasi yang luasnya
kurang dari 1000 ha dalam 1 (satu) daerah kabupaten/kota;
9. Penyusunan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) kabupaten/kota; dan
10.Penyusunan Rencana Detail Tata Ruang (RDTR) kabupaten/kota.
4
SUB ASPEK PEMERINTAHAN (1)
MEMIMPIN PELAKSANAAN URUSAN PEMERINTAHAN YANG MENJADI KEWENANGAN DAERAH
D. Pelayanan Publik (kecepatan, kemudahan, transparansi, kualitas dan digitalisasi pelayanan publik
misalnya adanya Mall Pelayanan Publik/MPP)
1. Kecepatan (jangka waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan seluruh proses pelayanan
publik/waktu pelayanan);
2. Kemudahan (syarat yang harus dipenuhi dalam pengurusan pelayanan publik/persyaratan, dan tata
cara pelayanan yang dibakukan bagi pemberi dan penerima layanan/prosedur);
3. Transparansi (biaya/tarif yang dikenakan penerima layanan dalam mengurus atau memperoleh
pelayanan publik/biaya-tarif);
4. Kualitas (hasil pelayanan yang diberikan dan diterima sesuai dengan ketentuan regulasi/produk
spesifikasi jenis pelayanan, dan kemampuan yang harus dimiliki oleh pelaksana pelayanan
publik/kompetensi pelaksana); dan
5. Digitalisasi (tata kelola dan manajemen pelayanan publik berbasis elektronik/teknologi informasi).
5
SUB ASPEK PEMERINTAHAN (2)
KEWAJIBAN BUPATI/WALI KOTA DALAM MELAKSANAKAN PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
TERHADAP PERANGKAT DAERAH LINGKUP KABUPATEN/KOTA DAN DESA
• Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap perangkat daerah lingkup kabupaten/kota dan desa.
6
SUB ASPEK PEMERINTAHAN (3)
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 SERTA MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
A. Upaya yang dilakukan dalam hal menjaga persatuan dan kesatuan, serta kebhinekaan (suku, bahasa,
agama, budaya).
7
SUB ASPEK PEMERINTAHAN (3)
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 SERTA MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
B. Mengaktifkan Forum Kerukunan Umat Beragama (FKUB), dan mengaktifkan tim penanganan konflik
sosial.
8
SUB ASPEK PEMERINTAHAN (4)
MENJAGA ETIKA PRIBADI DAN NORMA DALAM PELAKSANAAN URUSAN
PEMERINTAHAN YANG MENJADI KEWENANGAN DAERAH
A. Menjaga etika pribadi dan menjadi suri tauladan sebagai kepala daerah.
9
SUB ASPEK PEMERINTAHAN (4)
MENJAGA ETIKA PRIBADI DAN NORMA DALAM PELAKSANAAN URUSAN
PEMERINTAHAN YANG MENJADI KEWENANGAN DAERAH
10
SUB ASPEK PEMERINTAHAN (5)
MENJALIN HUBUNGAN KERJA BERSAMA FORKOPIMDA DAN SELURUH
INSTANSI VERTIKAL DI DAERAH
11
SUB ASPEK PEMERINTAHAN (6)
MELAKSANAKAN WEWENANG LAIN SESUAI DENGAN KETENTUAN
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
A. Kepatuhan Kepada Pemerinta Pusat (Kepatuhan melaksanakan kebijakan pemerintah)
13
SUB ASPEK PEMERINTAHAN (6)
MELAKSANAKAN WEWENANG LAIN SESUAI DENGAN KETENTUAN
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
C. Alokasi anggaran dan realisasi dana hibah untuk Pemilihan Umum 2024 serta koordinasi dengan
penyelenggara pemilu (Penyiapan alokasi anggaran dan realisasi dana hibah untuk Pemilihan Umum
2024 serta koordinasi dengan penyelenggara pemilu)
1. Ketersediaan anggaran Pemilu Tahun 2024;
2. Realisasi dana hibah untuk Pemilu Tahun 2024; dan
3. Koordinasi dengan penyelenggara Pemilu Tahun 2024.
14
SUB ASPEK PEMERINTAHAN (6)
MELAKSANAKAN WEWENANG LAIN SESUAI DENGAN KETENTUAN
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
D. Pembentukan dan efektivitas pelaksanaan tugas satgas pangan dan TPID (Laporan evaluasi pelaksanaan
tugas satgas pangan dan TPID)
15
SUB ASPEK PEMERINTAHAN (6)
MELAKSANAKAN WEWENANG LAIN SESUAI DENGAN KETENTUAN
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
D. Pembentukan dan efektivitas pelaksanaan tugas satgas pangan dan TPID (Laporan evaluasi pelaksanaan
tugas satgas pangan dan TPID)
2. Penggunaan Belanja Tidak Terduga (BTT) dalam rangka pengendalian Inflasi di daerah:
a) Melakukan pemantauan dan operasi pasar yang bertujuan untuk melaksanakan program kestabilan
harga sehingga terjangkau oleh masyarakat;
b)Mengoptimalkan kelancaran distribusi melalu integrasi bersama antara pemerintah daerah dengan
instansi terkait dan kepolisian;
c) Mereduksi biaya transportasi barang/jasa dari produsen kepada konsumen melalui distribusi
perdagangan antardaerah;
d)Memastikan ketersediaan bahan pangan terutama dengan kerjasama antardaerah supaya kestabilan
harga pangan tetap terjaga;
e) Memberikan bantuan sosial untuk masyarakat yang rentan terhadap dampak inflasi di masing-
masing daerah; dan
f) Memperkuat koordinasi antara Tim TPID dan Tim Pengendalian Inflasi Pusat (TPIP) dalam rangka
mengidentifikasi wilayah yang berpotensi surplus dan defisit dan mendorong kerjasama antardaerah
dalam pengendalian inflasi.
16
SUB ASPEK PEMERINTAHAN (6)
MELAKSANAKAN WEWENANG LAIN SESUAI DENGAN KETENTUAN
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
E. Penataan tenaga honorer terhadap kebijakan Pemerintah Pusat untuk moratorium honorer
17
SUB ASPEK PEMERINTAHAN (6)
MELAKSANAKAN WEWENANG LAIN SESUAI DENGAN KETENTUAN
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
F. Menjaga kondusifitas dan netralitas ASN
1. Kepatuhan pelarangan mutasi pejabat daerah tanpa izin Menteri Dalam Negeri; dan
2. Pembinaan dan pengawasan netralitas ASN.
18
Capaian Kinerja
LOGO PEMDA
ASPEK
PEMBANGUNAN
19
SUB ASPEK PEMBANGUNAN (1)
KETETAPAN WAKTU PENYUSUNAN DAN PENGAJUAN RANCANGAN PERDA TENTANG APBD,
RANCANGAN PERDA TENTANG PERUBAHAN APBD, DAN RANCANGAN PERDA TENTANG
PERTANGGUNGJAWABAN PELAKSANAAN APBD KEPADA DPRD UNTUK DIBAHAS BERSAMA
A. Ketepatan waktu penyampaian rancangan KUA PPAS
20
SUB ASPEK PEMBANGUNAN (1)
KETETAPAN WAKTU PENYUSUNAN DAN PENGAJUAN RANCANGAN PERDA TENTANG APBD,
RANCANGAN PERDA TENTANG PERUBAHAN APBD, DAN RANCANGAN PERDA TENTANG
PERTANGGUNGJAWABAN PELAKSANAAN APBD KEPADA DPRD UNTUK DIBAHAS BERSAMA
B. Ketepatan waktu penandatanganan kesepakatan bersama rancangan KUA PPAS dengan DPRD
21
SUB ASPEK PEMBANGUNAN (1)
KETETAPAN WAKTU PENYUSUNAN DAN PENGAJUAN RANCANGAN PERDA TENTANG APBD,
RANCANGAN PERDA TENTANG PERUBAHAN APBD, DAN RANCANGAN PERDA TENTANG
PERTANGGUNGJAWABAN PELAKSANAAN APBD KEPADA DPRD UNTUK DIBAHAS BERSAMA
C. Ketepatan waktu penyampaian rancangan Perda tentang APBD termasuk proporsi alokasi anggaran
1. Proporsi alokasi anggaran belanja operasi (belanja pegawai, belanja barang dan jasa, belanja bunga,
belanja subsidi, belanja hibah dan belanja bantuan sosial);
2. Proporsi alokasi anggaran belanja modal;
3. Proporsi alokasi anggaran belanja tidak terduga; dan
4. Proporsi alokasi anggaran belanja transfer.
22
SUB ASPEK PEMBANGUNAN (1)
KETETAPAN WAKTU PENYUSUNAN DAN PENGAJUAN RANCANGAN PERDA TENTANG APBD,
RANCANGAN PERDA TENTANG PERUBAHAN APBD, DAN RANCANGAN PERDA TENTANG
PERTANGGUNGJAWABAN PELAKSANAAN APBD KEPADA DPRD UNTUK DIBAHAS BERSAMA
D. Ketepatan waktu penandatanganan kesepakatan bersama rancangan Perda tentang APBD menjadi
Perda.
23
SUB ASPEK PEMBANGUNAN (2)
MENERAPKAN PRINSIP TATA PEMERINTAHAN YANG BERSIH DAN BAIK
24
SUB ASPEK PEMBANGUNAN (2)
MENERAPKAN PRINSIP TATA PEMERINTAHAN YANG BERSIH DAN BAIK
25
SUB ASPEK PEMBANGUNAN (2)
MENERAPKAN PRINSIP TATA PEMERINTAHAN YANG BERSIH DAN BAIK
26
SUB ASPEK PEMBANGUNAN (2)
MENERAPKAN PRINSIP TATA PEMERINTAHAN YANG BERSIH DAN BAIK
27
SUB ASPEK PEMBANGUNAN (3)
PENGELOLAAN APBD
1. Pajak Daerah;
2. Retribusi Daerah;
3. Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang dipisahkan (kontribusi BUMD pada APBD):
a) Jumlah BUMD yang sehat; dan
b) Jumlah BUMD yang tidak sehat (upaya yang dilakukan).
4. Lain-lain PAD yang sah.
28
SUB ASPEK PEMBANGUNAN (3)
PENGELOLAAN APBD
29
SUB ASPEK PEMBANGUNAN (3)
PENGELOLAAN APBD
C. Penggunaan produk dalam negeri dalam pengadaan barang dan jasa (minimal 40%)
30
SUB ASPEK PEMBANGUNAN (4)
REALISASI INVESTASI (KEBIJAKAN KEMUDAHAN INVESTASI DI DAERAH. CONTOH: PROMOSI
DAN KEMUDAHAN PERIJINAN BERUSAHA)
31
SUB ASPEK PEMBANGUNAN (4)
REALISASI INVESTASI (KEBIJAKAN KEMUDAHAN INVESTASI DI DAERAH. CONTOH: PROMOSI
DAN KEMUDAHAN PERIJINAN BERUSAHA)
32
SUB ASPEK PEMBANGUNAN (5)
INOVASI
33
SUB ASPEK PEMBANGUNAN (6)
PENANGANAN TINGKAT PENGANGGURAN TERBUKA (TPT)
A. Langkah konkrit dalam penanganan Tingkat Pengangguran Terbuka (TPT) selama periode pelaporan
34
SUB ASPEK PEMBANGUNAN (6)
PENANGANAN TINGKAT PENGANGGURAN TERBUKA (TPT)
35
Capaian Kinerja
LOGO PEMDA
ASPEK
KEMASYARAKATAN
36
SUB ASPEK KEMASYARAKATAN (1)
PEMBINAAN PENJABAT BUPATI/WALI KOTA DALAM MEMELIHARA KETENTRAMAN DAN
KETERTIBAN MASYARAKAT
37
SUB ASPEK KEMASYARAKATAN (2)
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN DEMOKRASI MELALUI PENYERAPAN ASPIRASI
DAN MENINGKATKAN PARTISIPASI MASYARAKAT
38
SUB ASPEK KEMASYARAKATAN (3)
RASIO TINDAK LANJUT PENYELESAIAN PENGADUAN MASYARAKAT
39
SUB ASPEK KEMASYARAKATAN (4)
KEBIJAKAN MITIGASI DAN PENANGGULANGAN BENCANA (ANTARA LAIN PENANGANAN PMK,
LONGSOR, BANJIR, DAN KEBAKARAN)
40
SUB ASPEK KEMASYARAKATAN (4)
KEBIJAKAN MITIGASI DAN PENANGGULANGAN BENCANA (ANTARA LAIN PENANGANAN PMK,
LONGSOR, BANJIR, DAN KEBAKARAN)
41
LOGO PEMDA
TERIMA KASIH