Subbag Renmin Dit Intelkam

Polda Sulsel

FORMULIR KARTU PENUNJUKAN ISTRI/SUAMI (KPI)

I. Identitas Suami / Istri :

Nama :
Pangkat / NRP :
Kesatuan :
Agama :

II. Menunjuk Istri / Suami :

Nama :
Tempat Lahir :
Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. Surat Nikah :

III. Catatan Mutasi :

No. Pangkat TMT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

IV. Daftar Anak :

No. Nama Tempat/Tgl Lahir

1
2
3
4
5
Subbag Renmin Dit Intelkam
Polda Sulsel