FORM IT-A6-2019

REVISI 00
RSUD Ratu Zalecha FORMULIR PERMINTAAN
Unit Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) PERUBAHAN / PENAMBAHAN FITUR SIMRS
Jalan Menteri Empat, Martapura, Kab. Banjar
Telp.
Email: itpde.raza@gmail.com Nomor :

Data Ruangan / Unit / Pemohon (customer)

Ruangan/Unit (Customer): Nama (Contact Person) :

No. Telp/HP :

Tanggal Permintaan :

Alasan penambahan/ perubahan : □ Adanya cacat pada aplikasi

perlu dilakukan
□ Penambahan atau Perubahan format cetakan/laporan

□ Penambahan atau Perubahan Isian data

□ Perubahan peraturan pemerintah, lampirkan peraturan perundangan

□ Perubahan keputusan oleh manajemen, lampirkan notulen hasil rapat

□ Lainnya : ……………………………………………………………………………

Deskripsi Permintaan :

yang mengajukan permintaan menyetujui menindaklanjuti

Pemohon Kepala Ruangan/ Instalasi / Kasubbag Hukum, Data, dan Kepala Unit SIMRS
Unit /Bidang Kehumasan

Nama: Nama: Nama: Nama: