LIST KEBUTUHAN SK DAN DOKUMEN SKP

Standar No Elemen Penilaian Telusur Dokumen Rekomendasi Kebutuhan Dokumen ada tidak
urut
SKP.1 1 Ada regulasi yang Regulasi: Buat regulasi ( kebijakan, - SK 
mengatur pelaksanaan Regulasi tentang panduan dan SPO tentang - Pedoman pelayanan 
identifikasi pasien. (R) pelaksanaan identifikasi pasien termasuk - SPO identifikasi 
identifikasi pasien SPO pemasangan gelang,
identitas pasien harus
memakai barcode dan tdk
ditulis dengan pulpen.
  2 Identifikasi pasien Dokumen: Laksanakan dengan - Form RM 
dilakukan dengan Bukti pelaksanaan konsisten identifikasi pasien - Panduan identifikasi 
menggunakan minimal tentang identitas dengan menggunakan - SPO penulisan nama 
2 (dua) identitas dan pasien pada semua minimal identitas yaitu nama pasien 
tidak boleh berkas RM, identitas dan tanggal lahir dan - SPO penulisan nomor 
menggunakan nomor pasien tercetak dengan identitas pasien di seluruh rekam medis 
kamar pasien atau minimal menggunakan unit pelayanan RS (label - SPO identifikasi 
lokasi pasien dirawat tiga identitas: kotak obat, etiket obat, diit pasien 
sesuai dengan regulasi 1) nama pasien sesuai pasien) harus sesuai regulasi - SPO pemasangan
rumah sakit. (D,O,W) eKTP (Nama, tanggal gelang identifikasi
2) tanggal lahir lahir,No.RM). Identitas - SPO pemasangan
3) nomor RM pasien digelang harus
gelang pasien yang
seragam (nama, tanggal lahir
hilang
Observasi: dan RM) harus tercetak dan
- SPO pelepasan gelang
Lihat pelaksanaan tdk boleh ditulis.
pasien
identitas pasien pada
- Print out label etiket
label obat, RM, resep,
makanan, spesimen, pengiriman diit pasien
permintaan dan hasil
laboratorium/radiologi

Wawancara:
Staf unit pelayanan
Staf klinis
Pasien/keluarga
  3 Identifikasi pasien Obsevasi: Tingkatkan pelaksanaan - Form RM 
dilakukan sebelum Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum - Panduan identifikasi 
dilakukan tindakan, identifikasi sebelum tindakan, prosedur diagnostik - SPO identifikasi 
prosedur diagnostik, tindakan, prosedur dan terapeutik. Lakukan pasien 
dan terapeutik. diagnostik dan identifikasi minimal - SPO pemasangan 
(O,W,S) teraputik. Identifikasi menggunakan dua identitas gelang identifikasi 
minimal menggunakan dari tiga identitas pasien. - SPO pemasangan 
 LIST KEBUTUHAN SK DAN DOKUMEN SKP
dua identitas dari tiga Lakukan identifikasi secara gelang pasien yang
identitas pasien, verbal dan visual pada saat hilang
identifikasi dilakukan pertama sekali kontak - SPO pelepasan gelang
secara verbal atau dengan pasien, untuk kontak pasien
visual kedua dan seterusnya - Print out label etiket
dilakukan secara visual. pengiriman
Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga

Simulasi:
Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien
  4 Pasien diidentifikasi Observasi: Tingkatkan pelaksanaan - Form RM 
sebelum pemberian Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum - Panduan identifikasi 
obat, darah, produk identifikasi sebelum pemberian obat, darah, - SPO identifikasi 
darah, pengambilan pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan pasien 
spesimen, dan produk darah, spesimen, dan pemberian - SPO pemasangan 
pemberian diet (lihat pengambilan diet gelang identifikasi 
juga PAP 4; AP 5.7). spesimen, dan - SPO pemasangan 
(O,W,S) pemberian diet gelang pasien yang
hilang
Wawancara: - SPO pelepasan gelang
Staf Klinis pasien
Pasien/Keluarga - Print out label etiket
pengiriman
Simulasi:
Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien
  5 Pasien diidentifikasi Observasi: Tingkatkan pelaksanaan - Form RM 
sebelum pemberian Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pasien - Panduan identifikasi 
radioterapi, menerima identifikasi sebelum menerima cairan intravena, - SPO identifikasi 
cairan intravena, pemberian radioterapi, pengambilan darah atau pasien 
hemodialisis, menerima cairan pengambilan spesimen lain, - SPO pemasangan 
pengambilan darah intravena, prosedur radiologi gelang identifikasi 
atau pengambilan hemodialisis, diagnostik, dan pasien koma - SPO pemasangan
spesimen lain untuk pengambilan darah gelang pasien yang
pemeriksaan klinis, atau pengambilan hilang
katerisasi jantung, spesimen lain, - SPO pelepasan gelang
prosedur radiologi katerisasi jantung, pasien
diagnostik, dan prosedur radiologi
 LIST KEBUTUHAN SK DAN DOKUMEN SKP
identifikasi terhadap diagnostik, dan pasien
pasien koma. (O,W,S) koma

Wawancara:
Staf klinis
Pasien/keluarga

Simulasi:
Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien
SKP.2 1 Ada regulasi tentang Regulasi: Buat regulasi komunikasi - Panduan komunikasi 
komunikasi efektif Regulasi tentang efektif antar PPA (panduan efektif 
antar profesional komunikasi efektif komunikasi efektif, dan SPO - SK komunikasi efektif 
pemberi asuhan. (lihat antar profesional komunikasi efektif di tingkat - SPO komunikasi 
juga TKRS 3.2). (R) pemberi asuhan, sesuai unit pelayanan) kerja sama efektif
MKE 1 EP 1 dengan Tim MKE dan HPK - SPO komunikasi lewat
telfon

  2 Ada bukti pelatihan Dokumen: Tingkatkan pelatihan - Proposal pelatihan 

komunikasi efektif Bukti pelaksanaan komunikasi efektif komunikasi efektif 
antar profesional pelatihan tentang TERUTAMA pada PPA. - Sertifikat pelatihan 
pemberi asuhan. (D,W) komunikasi efektif komunikasi efektif
- Laporan pelatihan
Wawancara: komunikasi efektif
DPJP
PPA lainnya
Staf klinis
  3 Pesan secara verbal Dokumen: Tingkatkan pelaksanaan - SPO komunikasi lewat 
atau verbal lewat Bukti pelaksanaan komunikasi efektif melalui telfon 
telpon ditulis lengkap, tentang penyampaian telepon dengan metode - Implementasi
dibaca ulang oleh pesan verbal atau TBaK, dan dokumentasikan dokumen rekam medis
penerima pesan, dan lewat telpon. dengan lengkap dalam RM.
dikonfirmasi oleh Lihat dengan cek
pemberi pesan. (lihat silang dokumen
juga AP 5.3.1 di penyampaian verbal
maksud dan tujuan). lewat telepon dari sisi
(D,W,S) pemberi dan dari sisi
penerima

Wawancara:
DPJP
 LIST KEBUTUHAN SK DAN DOKUMEN SKP
Staf klinis

Simulasi:
Peragaan proses
penerimaan pesan
secara verbal atau
verbal lewat telpon
  4 Penyampaian hasil Dokumen: Lengkapi bukti pelaporan - Implementasi 
pemeriksaaan Bukti hasil hasil pemeriksaan diagnostik dokumen rekam medis 
diagnostik secara pemeriksaaan yg dilaporkan melalui - SPO komunikasi lewat 
verbal ditulis lengkap, diagnostik secara telepon dalam RM, baca telfon
dibaca ulang, dan verbal ditulis lengkap. ulang spy tepat dan lakukan - SPO visite dokter
dikonfirmasi oleh Lihat dengan cek konfirmasi oleh pemberi
pemberi pesan secara silang dokumen pesan.
lengkap. (D,W,S) penyampaian verbal
lewat telepon dari sisi
pemberi dan dari sisi
penerima

Wawancara:
DPJP
PPA
Staf klinis

Simulasi:
Peragaan penyampaian
hasil pemeriksaan
diagnostic
SKP.2.1 1 Rumah sakit Regulasi: Buat regulasi tentang - Panduan pelaporan 
menetapkan besaran Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis nilai kritis 
nilai kritis hasil penetapan besaran hasil pemeriksaan diagnostik - SK pelaporan nilai 
pemeriksaan nilai kritis dan hasil kritis dan hasil diagnostik kritis
diagnostik dan hasil diagnostik kritis kritis serta koordinasi dengan - SPO pelporan nilai
diagnostik kritis. (lihat Tim AP. Lengkapi SPO kritis laboratorium
juga AP 5.3.2). (R) pelaporan nilai kritis.
  2 Rumah sakit Dokumen: Lengkapi bukti penetapan - Panduan pelaporan 
menetapkan siapa yang Bukti penetapan siapa siapa yang harus melaporkan nilai kritis 
harus melaporkan dan yang harus dan siapa yang harus - Implementasi rekam
siapa yang harus melaporkan dan siapa menerima nilai kritis hasil medis
menerima nilai kritis yang harus menerima pemeriksaan diagnostik dan
hasil pemeriksaan nilai kritis hasil tingkatkan kelengkapan
 LIST KEBUTUHAN SK DAN DOKUMEN SKP
diagnostik dan dicatat pemeriksaan pencatatannya dalam RM. .
di rekam medis (lihat diagnostik
juga AP 5.3.2 EP 2).
(D,W,S) Wawancara:
DPJP
Staf klinis

Simulasi:
Peragaan proses
melaporkan nilai kritis
SKP.2.2 1 Ada bukti catatan Dokumen: Lengkapi catatan ttg hal-hal - SPO serah terima 
tentang hal-hal kritikal Bukti pelaksanaan kritikal yg dikomunikasikan - SPO visite dokter 
dikomunikasikan di serah terima di antara PPA dalam serah - SPO serah terima bayi 
antara profesional terima pasien, koordinasi - Form transfer pasien 
pemberi asuhan pada Wawancara: dengan Tim MKE.
waktu dilakukan serah PPA
terima pasien (hand Staf klinis
over) (lihat juga MKE
5). (D,W)
  2 Formulir, alat, dan Dokumen: Lengkapi bukti form serah - Implementasi rekam 
metode ditetapkan Bukti form serah terima,memuat alat, metode medis
untuk mendukung terima,memuat alat, serah terima pasien
proses serah terima metode serah terima (operan/hand over) untuk
pasien (hand over) bila pasien (operan/hand mendukung serah terima
mungkin melibatkan over), bila mungkin pasien bila mungkin
pasien. (D,W) melibatkan pasien melibatkan pasien.

Wawancara:
Dokter
Staf Keperawatan
  3 Ada bukti dilakukan Dokumen: Lengkapi bukti tentang - Implementasi rekam 
evaluasi tentang Bukti tentang evaluasi evaluasi catatan komunikasi medis
catatan komunikasi catatan komunikasi yang terjadi saat overan
yang terjadi waktu yang terjadi saat (hand over) untuk
serah terima pasien operan untuk memperbaiki proses serah
(hand over) untuk memperbaiki proses terima antara PPA
memperbaiki proses.
(D,W) Wawancara:
Dokter
Staf keperawatan
PPA
 LIST KEBUTUHAN SK DAN DOKUMEN SKP
SKP.3 1 Ada regulasi tentang Regulasi: Buat regulasi tentang - Panduan obat dengan
penyediaan, Regulasi tentang obat penyediaan, penyimpanan, high alert
penyimpanan, yang perlu di waspadai penataan,penyiapan, dan - SK high alert
penataan, penyiapan, penggunaan obat yg perlu - SPO pengelolaan obat
dan penggunaan obat diwaspadai. high alert
yang perlu di waspadai
(R)
  2 Rumah sakit Dokumentasi: Lengkapi bukti implementasi - SPO penyimpanan
mengimplementasikan Bukti pelaksanaan regulasi obat-obat yg perlu obat lasa
regulasi yang telah tentang obat yang diwaspadai di seluruh unit - SPO pengelolaan obat
dibuat (D,W) perlu diwaspadai pelayanan RS. Obat-obat high alert
high alert, harus disimpan - SPO pengelolaan
Wawancara: sesuai standar dan tdk elektrolit konsentrat
Apoteker/TTK tergabung dengan obat-obat - SPO pemantauan suhu
Staf klinis lain dalam satu tempat, serta lemari es
simpan dalam restrected
area.
  3 Di rumah sakit tersedia Dokumen: Buat daftar obat yang perlu - Daftar lasa norum 
daftar semua obat yang Bukti tentang daftar diwaspadai sesuai obat yg - Daftar obat high alert 
perlu diwaspadai, yang obat yang perlu tersedia di RS serta - Daftar injeksi lasa 
disusun berdasar data diwaspadai. sosialisasikan ke unit terkait - Daftar tablet lasa 
spesifik sesuai di RS. - Daftar topical lasa 
kebijakan dan prosedur Observasi: - Daftar syirup lasa 
(D,O,W) Lihat pelaksanaan - Bukti penempelan 
daftar obat di unit
high alert
terkait

Wawancara:
PPA
Staf unit
pelayanan( Apoteker/T
TK/Asisten apoteker)
Staf klinis
  4 Tempat penyimpanan, Dokumen: Tingkatkan implementasi - SPO penyimpanan 
pelabelan, dan Bukti tentang daftar regulasi NORUM di obat lasa 
penyimpanan obat obat yang perlu RS.Monitor temperatur - SPO pengelolaan obat 
yang perlu diwaspadai diwaspadai di tempat lemari pendingin, lemari high alert
termasuk obat dalam penyimpanan obat. obat, juga temperatur - SPO pemantauan suhu
kelompok nama obat ruangan Farmasi. lemari es
rupa ucapan mirip Observasi:
(NORUM) diatur di Lihat pelaksanaan
 LIST KEBUTUHAN SK DAN DOKUMEN SKP
tempat aman. (D,O,W) tempat penyimpanan
obat yang perlu
diwaspadai

Wawancara:
PPA
Staf unit
pelayanan( Apoteker/T
TK/Asisten apoteker )
SKP.3.1 1 Rumah sakit Regulasi: Buat regulasi pengelolaan - Panduan pengeolaan 
menetapkan regulasi Regulasi tentang elektrolit concentrat. elektrolit konsentrat
untuk melaksanakan pengelolaan elektrolit
proses mencegah konsentrat
kekurang hati-hatian
dalam mengelola
elektrolit konsentrat.
(R)
  2 Elektrolit konsentrat Dokumen: Lengkapi bukti tentang daftar - Daftar obat elektrolit 
hanya tersedia di unit Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat di semua konsentrat
kerja/ instalasi elektrolit konsentrat di tempat penyimpanan yang
farmasi/depo farmasi. semua tempat diperbolehkan dan
(D,O,W) penyimpanan yang sebaiknya elektrolit
diperbolehkan konsentrat hanya tersedia di
depo farmasi.
Observasi:
Lihat pelkasanaan
tempat penyimpanan

Wawancara:
PPA
Staf unit pelayanan
SKP.4 1 Ada regulasi untuk Regulasi: Buat regulasi tentang - Panduan tepat operasi 
melakukan Regulasi tentang penandaan lokasi operasi, - Panduan kepastian 
melaksanakan pelaksanaan laksanakan penandaan lokasi tepat lokasi, tempat 
penandaan lokasi penandaan lokasi operasi sesuai regulasi. prosedur, tepat pasien 
operasi atau tindakan operasi atau tindakan operasi 
invasive (site - SK tepat operasi 
marking). (R) - SPO penandaan area
operasi
- SPO sign in time out
 LIST KEBUTUHAN SK DAN DOKUMEN SKP
  2 Ada bukti Rumah sakit Dokumen: Lengkapi bukti pelaksanaan - Formulir penandaan 
menggunakan satu Bukti pelkasanaan tentang penandaan (site era operasi 
tanda ditempat sayatan tentang penandaan marking) melibatkan pasien - Bukti pelaksaan sign
operasi pertama atau dalam RM. in time out
tindakan invasif yang Observasi:
segera dapat dikenali Lihat form dan bukti
dengan cepat sesuai penandaan
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan rumah
sakit. (D,O)
  3 Ada bukti bahwa Dokumen: Laksanakan penandaan - Formulir penandaan 
penandaan lokasi Bukti pelaksanaan lokasi operasi dengan daerah operasi
operasi atau tindakan penandaan melibatkan konsisten sesuai SPO dan
invasif (site marking) pasien dokumentasikan dengan
dilakukan oleh staf lengkap dalam RM.
medis yang melakukan Observasi:
operasi atau tindakan Lihat pelaksanaan
invasif dengan penandaan site
melibatkan pasien. marking
(D,O, W)
Wawancara:
DPJP
Pasien/keluarga
SKP.4.1 1 Ada regulasi untuk Regulasi: Lengkapi regulasi tentang - Panduan kepastian 
prosedur bedah aman Regulasi tentang prosedur Time-Out dengan tepat lokasi, tepat 
dengan prosedur Time-Out menggunakan surgical safety proedur, tepat pasien
menggunakan ? check list dari WHO Patient operasi
surgical safety check safety (2009).Bukti - SK tepat operasi
list. ?( surgical safety pelaksanaan tentang form
checklist dari WHO check list atau proses lain
patient safety 2009 (R) untuk mencatat sdh ada,
lengkapi form check list
serah terima pasien dari
ruangan ke OK dan dari OK
ke ruangan.
  2 Sebelum operasi atau Dokumen: Lengkapi checklist untuk - Panduan assement pra 
tindakan invasif Bukti pelaksanaan mencatat apakah informed bedah
dilakukan , rumah sakit tentang form check list consent sudah benar dan
menyediakan ?check atau proses lain untuk lengkap, apakah tepat lokasi,
list ?atau proses lain mencatat tepat prosedur dan tepat
untuk mencatat, pasien sudah teridentifikasi,
 LIST KEBUTUHAN SK DAN DOKUMEN SKP
apakah informed Observasi: apakah semua dokumen dan
consent sudah benar Lihat form check list peralatan yg dibutuhkan
dan lengkap, apakah atau proses lain untuk sudah siap tersedia dengan
tepat lokasi, tepat mencatat lengkap dan berfungsi
prosedur dan tepat dengan baik. Lengkapi bukti
pasien sudah domumen dalam RM.
terindentifikasi, apakah
semua dokumen dan
peralatan yang
dibutuhkan sudah siap
tersedia dengan
lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O)
  3 Rumah sakit Dokumen: Lengkapi bukti tentang hasil - Form penandaan 
menggunakan Bukti tentang hasil pelaksanaanTime-Out dalam lokasi pasien operasi
Komponen Time-Out pelaksanaan Time-Out RM dan laksanakan Time-
terdiri dari identifikasi Out dengan konsisten.
Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Observasi:
Lokasi, persetujuan Lihat pelaksanaan
atas operasi dan Time -Out
konfirmasi bahwa
proses verifikasi sudah Wawancara:
lengkap dilakukan. DPJP
(D,O,W,S) Staf klinis

Simulasi:
Peragaan proses time-
out
  4 Rumah sakit Dokumen: Lengkapi bukti - Form penandaan 
menggunakan Bukti pelaksanaan pelaksanaanTime-Out di lokasi pasien operasi
ketentuan yang sama Time-Out di luar luar kamar operasi termasuk
tentang Tepat-Lokasi, kamar operasi prosedur tindakan medis di
Tepat-Prosedur, Tepat- Poli gigi, IGD dalam RM
Pasien, Jika operasi Observasi:
dilakukan, termasuk Lihat form terkait
prosedur tindakan Tepat-Lokasi, Tepat-
medis dan gigi, diluar Prosedur, Tepat-Pasien
kamar operasi.
(D,O,W) Wawancara:
DPJP
 LIST KEBUTUHAN SK DAN DOKUMEN SKP
SKP.5 1 Ada regulasi tentang Regulasi: Buat regulasi pedoman - Panduan kebersihan 
pedoman kebersihan Regulasi tentang kebersihan tangan yg tangan 
tangan (hand hygiene) kebersihan tangan mengacu pada standar WHO - SPO handhygine 
yang mengacu pada (hand hygiene), sesuai terkini, kerjasama dengan - SPO 5 moment cuci
standar WHO terkini. PPI 9 EP 2 EP 6 Komite/Tim PPI RS tangan
(R)
  2 Rumah sakit Dokumen: Laksanakan implementasi - Bukti pelaksaan hand 
melaksanakan program Bukti pelaksanakan Program kebersihan tangan hygine
kebersihan tangan program kebersihan (hand hygiene) di seluruh
(hand hygiene) di tangan (hand hygiene) rumah sakit dan
seluruh rumah sakit di seluruh rumah sakit, dokumentasikan dengan
sesuai regulasi (D,W) sesuai dengan PPI 9 lengkap.
EP 3

Wawancara:
Staf RS
  3 Staf rumah sakit dapat Observasi: Laksanakan observasi - Bukti/dokumentasi 
melakukan cuci tangan Lihat pelaksanakan terhadap kepatuhan staf untk pelaksaan hand hygine
sesuai dengan program kebersihan melakukan cuci tangan
prosedur. ( lihat juga tangan (hand hygiene) sesuai prosedur dan
PPI 9 EP 6). (O,W,S) di seluruh rumah sakit dokumentasikan bukti audit
sesuai dengan PPI 9 kepatuhan staf dalam
EP 6 melakukan cuci tangan.
(PPI.9.EP.3)
Wawancara:
Staf SDM

Simulasi:
Peragaan cuci tangan
  4 Ada bukti staf Wawancara: Tingkatkan observasi - Bukti/dokumentasi 
melaksanakan lima Staf SDM terhadap kepatuhan staf untk pelaksaan hand hygine 
saat cuci tangan. melakukan lima saat cuci - Leaflet cucitangan
(W,O,S) Observasi: tangan sesuai prosedur dan
Lihat pelaksanaan dokumentasikan bukti audit
fasilitas untuk cuci kepatuhan staf dalam
tangan (1 tempat tidur melakukan lima saat cuci
satu handrub), lihat tangan.
kepatuhan staf pada
lima saat cuci tangan.

Simulasi:
 LIST KEBUTUHAN SK DAN DOKUMEN SKP
Peragaan cuci tangan
  5 Prosedur disinfeksi di Wawancara: Laksanakan Prosedur - SPO APD 
rumah sakit dilakukan Staf SDM disinfeksi sesuai regulasi.. - SPO kebersihan 
sesuai dengan regulasi. tangan 
(lihat juga PPI 9 EP 2, Observasi: - Leaflet cucitangan 
EP 5 dan EP 6 ). Lihat pelaksanaan - Leaflet apd
(W,O,S) fasilitas untuk - Sosialisasi HH dan
disinfeksi dan APD 
pelaksanaan disinfeksi - UAN dan ABSENSI 
rapat PPI
Simulasi:
Peragaan disinfeksi,
sesuai dengan PPI 9
EP 2, EP 5 dan EP 6
  6 Ada bukti rumah sakit Dokumen: Dokumentasikan bukti - Sosialisasi HH dan 
melaksanakan evaluasi Bukti pelaksanaan tentang evaluasi APD 
terhadap upaya pelaksanaantentang upaya menurunkan angka - UAN dan ABSENSI
menurunkan angka evaluasi upaya infeksi terkait pelayanan rapat PPI
infeksi terkait menurunkan infeksi kesehatan.
pelayanan kesehatan. sesuai dengan PPI 9
(Lihat juga PPI 9 EP EP 6
6 ). (D,W)
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PPI
SKP.6 1 Ada regulasi yang Regulasi: Buat regulasi tentang - Panduan pencegahan 
mengatur tentang Regulasi tentang mencegah pasien cedera dan penanganan 
mencegah pasien mencegah pasien karena jatuh untuk rawat pasien jatuh 
cedera karena jatuh (R) cedera karena jatuh Inap dan Rawat Jalan, 
termasuk regulasi untuk - SK penceghan dan 
pasien geriatri dan pasien 
penanganan pasien
rawat jalan (bisa dibuat 
penandaan dengan pita jatuh 
kuning atau stiker kuning 
dengan gambar risiko jatuh - SPO assessment awal
untuk pasien rawat jalan) pasien resiko jatuh
ditempel di baju pasien rawat
jalan. - SPO assessment ulang
pasien resiko jatuh

- SPO manajemen
 LIST KEBUTUHAN SK DAN DOKUMEN SKP
pasien resiko jatuh
rajal

- SPO manajemen
pasien resiko jatuh
ranap

- SPO pemasangan
stiker pasien jatuh

- SPO pencegahan
pasien resiko jatuh

- SPO tindakan
pencegahan reiko
pasien jatuh

  2 Rumah sakit Dokumen: Dokumentasikan dalam - Formulir rekam medis 

melaksanakan suatu Bukti dalam rekam rekam medis bukti assessment awal 
proses asesmen medis tentang pelaksanaan asesmen risiko pasien resiko jatuh
terhadap semua pasien pelaksanaan asesmen jatuh, laksanakan terutama - Formulir rekam medis
rawat inap dan rawat risiko jatuh asesmenawal dan asesmen assessment ulang
jalan dengan kondisi, ulang pada pasien Rawat pasien resiko jatuh
diagnosis, lokasi Observasi: Inap dan dokumentasikan
terindikasi berisiko Lihat pelaksanaan dalam RM. Juga asesmen
tinggi jatuh sesuai hasil asesmen risiko awal pada pasien rawat jalan.
kebijakan dan prosedur jatuh di rawat inap dan
(D,O,W) rawat jalan

Wawancara:
PPJA
Staf klinis
  3 Rumah sakit Dokumentasi: Laksanakan asesmen awal - Formulir rekam medis 
melaksanakan proses Bukti dalam rekam dan asesmen ulang pasien assessment awal 
asesmen awal, medis tentang rawat inap yg teridentifikasi pasien resiko jatuh
asesmen lanjutan, pelaksanaan asesmen risiko jatuh serta - Formulir rekam medis
asesmen ulang dari risiko jatuh dokumentasikan dengan assessment ulang
pasien pasien rawat lengkap dalam RM. pasien resiko jatuh
 LIST KEBUTUHAN SK DAN DOKUMEN SKP
inap yang berdasar Observasi:
catatan teridentifikasi Lihat pelaksanaan
risiko jatuh (D,O,W) asesmen awal dan
ulang/lanjutan dari
pasien rawat inap.

Wawancara:
PPJA
Staf klinis
  4 Langkah-langkah Dokumentasi: Dokumentasikan bukti - Formulir rekam medis 
diadakan untuk Bukti pelaksanaan pelaksanaan tentang langkah- assessment awal 
mengurangi risiko tentang langkah- langkah untuk mengurangi pasien resiko jatuh
jatuh bagi pasien dari langkah untuk risiko jatuh dan laksanakan - Formulir rekam medis
situasi dan lokasi yang mengurangi risiko dengan konsisten sesuai hasil assessment ulang
menyebabkan pasien jatuh pengkajian.Lengkapi semua pasien resiko jatuh
jatuh (D,O,W) tempat tidur dengan palang
Observasi: pengaman dan sediakan bell
Lihat pelaksanaan di setiap ruangan.
langkah-langkah
mengurangi risiko
jatuh

Wawancara:
PPJA
Staf klinis
Pasien/keluarga