Ur Rs KC Tulungagung II

EVALUASI DATA UR
RS WILAYAH
TULUNGAGUNG
Jumat, 14 Agustus 2015
AGENDA
PENGANTAR
10 DIAGNOSA TERBANYAK DAN ANALISA
PROSENTASE SEVERITY LEVEL

UNIT COST & REAL COST
INFO TERBARU & TEMUAN AUDIT
PENUTUP
PENGANTAR
1. DASAR KEGIATAN UR
2. UU Nomor 24 Tahun 2011
3. Permenkes Nomor 71 tahun
2013
DASAR KEGIATAN UR
1.
2.
3.
4.
UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang SJSN Ketentuan Umum Prinsip keterbukaan,

kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi dan efektivitas. Prinsip-prinsip manajemen
ini diterapkan dan mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal
dari iuran peserta dan hasil pengembangannya.
UU No.40 Tahun 2004 tentang SJSN pasal 2 Asas kemanusiaan berkaitan dengan
penghargaan terhadap martabat manusia. Asas manfaat merupakan asas yang
bersifat operasional menggambarkan pengelolaan yang efisien dan efektif. Asas
keadilan merupakan asas yang bersifat ideal. Ketiga Asas tersebut dimaksudkan
untuk menjamin kelangsungan program dan hak peserta
UU No.40 Tahun 2004 tentang SJSN pasal 24 Ayat 3 BPJS mengembangkan
sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan,dan sistem
pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas
Permenkes No 28 tahun 2014 pasal 2 point D Penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip SJSN diantaranya adalah
Efisien, Transparan dan Akuntabel
Efektif dan Efisien menjadi penekanan guna

keberlangsungan Program
Tugas BPJS Kesehatan (UU Nomor 24 Tahun 2011)

Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, BPJS
bertugas untuk:
a. melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta;
b. memungut dan mengumpulkan Iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja;
c. menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah;
d. mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta
e. mengumpulkan dan mengelola data Peserta program Jaminan Sosial;
f. membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan program Jaminan Sosial
g. memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program Jaminan
Sosial kepada Peserta dan masyarakat.
KENDALI MUTU DAN BIAYA

Sesuai dengan Permenkes 71 tahun 2013 Pasal 36 tentang
Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya berbunyi Kendali mutu
dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan oleh
Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan dan menurut pasal 37
Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui:
a. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan
praktik profesi sesuai kompetensi
b. utilization review dan audit medis.
c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan;
dan/atau
d. Pemantauan dan evaluasi penggunaan Obat, alat kesehatan dan
bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secara
berkala yang dilaksanakan melalui pemanfaatan sistem
informasi kesehatan
PERMASALAHAN BPJS KESEHATAN

Peserta yang terdaftar sebagai Peserta mandiri
Masih didominasi oleh orang yang sakit atau Ibu
hamil Sehingga langsung memerlukan biaya.
Peserta yang sehat dari kelompok Badan Usaha
dan BUMN belum banyak yang masuk program
JKN
Penyakit kronis dan penyakit degeneratif masih
mendominasi Biaya Pelayanan
=> Kecukupan dana
BPJS Kesehatan
akan semakin rentan
10 DIAGNOSA TERBANYAK DAN

ANALISA
RSUD ISKAK TULUNGAGUNG

RAWAT JALAN
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KODE
Z098
Z501
Z491
Z090
Z712
Z080
H521
Z028
K30
R509
DIAGNOSA
Follow-up exam after other treatment for other conditions
Other physical therapy
Extracorporeal dialysis
Follow-up examination after surgery for other conditions
Person consulting for explanation of investigation findings
Follow-up examination after surgery for malignant neoplasm
Myopia
Other examinations for administrative purposes
Dyspepsia
Fever, unspecified
JUMLAH
32.013
7.573
3.968
1.349
1.251
1.011
874
853
837
813
BIAYA
5.419.340.700
1.230.245.400
3.889.777.500
253.307.200
193.627.000
188.427.400
144.546.200
95.384.200
141.299.500
114.714.300
RAWAT INAP
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KODE
A90
A09
O820
A91
O800
D649
I200
I639
N189
K409
DIAGNOSA
JUMLAH
Dengue fever [classical dengue]
181
Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin
174
Delivery by elective caesarean section
150
Dengue haemorrhagic fever
143
Spontaneous vertex delivery
137
Anaemia, unspecified
101
Unstable angina
83
Cerebral infarction, unspecified
81
Chronic renal failure, unspecified
81
Unilateral or unspecified inguinal hernia, without obstruction or gangrene
65
BIAYA
502.179.100
520.682.200
762.785.700
400.047.000
327.304.200
262.848.300
537.354.400
406.993.300
404.126.300
356.887.900
RSUD SOEDOMO TRENGGALEK

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KODE
Z098
I120
Z090
Z088
H269
H521
J459
I10
H527
H530
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KODE
A91
K30
I10
I500
J029
A09
A010
A90
J459
K291
RAWAT JALAN
DIAGNOSA
Hypertensive renal disease with renal failure
Follow-up exam after other treatment for malignant neoplasm
Cataract, unspecified
Myopia
Asthma, unspecified
Essential (primary) hypertension
Disorder of refraction, unspecified
Amblyopia ex anopsia
RAWAT INAP
DIAGNOSA
Dyspepsia
Congestive heart failure
Acute pharyngitis, unspecified
Typhoid fever
Asthma, unspecified
Other acute gastritis
JUMLAH
10.863
1.119
507
344
237
185
164
149
138
136
BIAYA
1.830.748.100
996.040.100
95.751.200
58.354.200
38.038.500
29.692.500
36.860.300
24.327.100
22.149.000
21.863.700
JUMLAH
200
126
122
91
90
81
79
66
62
54
BIAYA
470.338.700
536.869.800
540.378.400
585.401.900
182.257.100
219.972.200
306.571.700
158.275.400
120.659.000
117.687.700
RS BHAYANGKARA TULUNGAGUNG
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KODE
Z098
E119
J069
K022
H521
J459
I10
J029
H524
K30
RJTL
DIAGNOSA
Non-insulin-depend diabetes mellitus without complication
Acute upper respiratory infection, unspecified
Caries of cementum
Myopia
Asthma, unspecified
Presbyopia
Dyspepsia
JUMLAH
BIAYA
941
151.843.000
160
25.680.000
121
16.613.300
102
17.354.800
98
15.729.000
83
15.037.500
73
11.716.500
68
9.336.400
68
10.914.000
67
10.753.500
KODE
J029
A09
A90
A91
K30
O829
O809
I64
I10
N390
RITL
DIAGNOSA
Dyspepsia
Delivery by caesarean section, unspecified
Single spontaneous delivery, unspecified
Stroke, not specified as haemorrhage or infarction
Urinary tract infection, site not specified
JUMLAH
96
74
63
52
41
37
35
24
21
21
BIAYA
179.475.100
189.223.100
145.104.900
125.354.700
142.262.500
180.470.100
80.439.800
71.100.900
87.632.900
48.069.300
RSI ORPEHA TULUNGAGUNG

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KODE
Z098
Z090
Z392
J459
Z348
Z470
Z080
Z349
R104
Z479
KODE
A91
I509
A09
I639
N40
A010
E109
A90
O48
J069
RJTL
DIAGNOSA
Routine postpartum follow-up
Asthma, unspecified
Supervision of other normal pregnancy
Follow-up care invol remov fract plate oth int fixation dev
Follow-up examination after surgery for malignant neoplasm
Supervision of normal pregnancy, unspecified
Other and unspecified abdominal pain
Orthopaedic follow-up care, unspecified
RITL
DIAGNOSA
Heart failure, unspecified
Hyperplasia of prostate
Typhoid fever
Insulin-dependent diabetes mellitus without complications
Prolonged pregnancy
Acute upper respiratory infection, unspecified
JUMLAH
5.582
301
116
77
77
49
44
39
29
27
BIAYA
901.263.900
48.408.000
19.262.800
18.021.300
20.262.200
7.892.300
7.323.800
10.289.500
3.923.700
4.333.500
JUMLAH
93
70
56
43
41
40
31
29
26
21
BIAYA
222.768.200
425.812.000
142.692.800
146.886.100
304.558.200
130.555.300
99.156.700
70.592.600
81.621.100
36.580.100
RS MADINAH
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KODE
Z098
Z348
J459
D24
D179
M519
K297
M674
E119
M0690
RJTL
DIAGNOSA
Asthma, unspecified
Benign neoplasm of breast
Benign lipomatous neoplasm, unspecified
Intervertebral disc disorder, unspecified
Gastritis, unspecified
Ganglion
Rheumatoid arthritis, unspecified, multiple sites
JUMLAH
237
9
7
5
4
4
4
3
3
3
BIAYA
36.829.800
1.398.600
1.585.800
777.000
621.600
621.600
530.800
492.300
466.200
466.200
RAWAT INAP
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KODE
A010
I639
I10
K291
J459
I509
I519
E119
B349
K297
DIAGNOSA
Typhoid fever
Other acute gastritis
Asthma, unspecified
Heart disease, unspecified
Viral infection, unspecified
Gastritis, unspecified
JUMLAH
50
16
11
8
7
7
6
6
6
5
BIAYA
144.052.500
46.333.300
40.995.900
11.699.200
8.033.700
24.208.200
13.799.500
17.090.500
8.506.800
8.909.300
RS ERA MEDIKA
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KODE
Z098
Z099
Z348
Z038
Z392
Z012
Z011
D367
Z089
N814
KODE
K30
I10
J189
A91
E149
A09
I639
A90
E105
E161
RJTL
DIAGNOSA
Follow-up exam after unspec treatment for other conditions
Observation for other suspected diseases and conditions
Routine postpartum follow-up
Dental examination
Examination of ears and hearing
Benign neoplasm, other specified sites
Follow-up exam after unspec treatment for malignant neoplasm
Uterovaginal prolapse, unspecified
RITL
DIAGNOSA
Dyspepsia
Pneumonia, unspecified
Unspecified diabetes mellitus without complications
Insulin-dependent diabetes mellitus with periph circ comps
Other hypoglycaemia
JUMLAH
919
95
35
31
8
8
6
2
2
1
BIAYA
142.834.000
14.805.800
5.439.000
4.817.400
1.243.200
1.016.800
781.900
410.600
310.800
159.500
JUMLAH
27
23
23
19
19
17
16
11
10
9
BIAYA
81.113.700
82.510.600
110.064.200
30.317.600
67.038.300
38.384.700
53.664.700
16.203.200
35.602.400
32.074.800
RS MUHAMADIYAH BANDUNG
RJTL
No
KODE
1 Z098
2 Z090
3 I10
4 K30
5 G442
6 G409
7 J459
8 E114
9 H813
10 Z089
DIAGNOSA
Dyspepsia
Tension-type headache
Epilepsy, unspecified
Asthma, unspecified
Non-insulin-dependent diabetes mellitus with neuro comps
Other peripheral vertigo
Follow-up exam after unspec treatment for malignant neoplasm
JUMLAH BIAYA
1.643
255.767.000
14
2.346.800
11
1.709.400
10
1.554.000
3
466.200
2
310.800
2
310.800
2
310.800
2
310.800
1
155.400
RITL
No
KODE
1 K30
2 A09
3 A90
4 I10
5 A91
6 I639
7 H813
8 K921
9 A010
10 I509
DIAGNOSA
Dyspepsia
Other peripheral vertigo
Melaena
Typhoid fever
JUMLAH
BIAYA
92
278.464.200
77
165.541.800
67
96.334.300
51
188.357.600
36
51.009.400
27
80.068.900
25
38.670.100
24
95.212.500
20
59.239.300
19
67.983.500
RSUD PACITAN
RJTL
No
KODE
1 Z098
2 Z090
3 K040
4 Z348
5 K041
6 H521
7 M545
8 J459
9 M512
10 K045
DIAGNOSA
Pulpitis
Necrosis of pulp
Myopia
Low back pain
Asthma, unspecified
Other specified intervertebral disc displacement
Chronic apical periodontitis
JUMLAH BIAYA
3.961
643.310.100
354
63.211.300
234
39.224.400
226
72.543.000
206
33.455.300
200
32.100.000
165
27.345.300
164
31.545.400
159
37.358.000
152
19.092.500
RITL
No
KODE
1 A90
2 A09
3 A91
4 I10
5 N390
6 K30
7 D561
8 I500
9 J189
10 O630
DIAGNOSA
Urinary tract infection, site not specified
Dyspepsia
Beta thalassaemia
Congestive heart failure
Pneumonia, unspecified
Prolonged first stage (of labour)
JUMLAH BIAYA
202
507.104.900
141
387.418.600
95
234.924.000
71
299.554.000
66
144.334.100
63
222.666.400
52
239.953.904
50
325.462.800
45
300.135.500
42
93.834.900
Grafik Kasus RJTL

10.000
9.000
8.000
7.000
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
RSUD dr. Iskak
RSI Orpeha
Jan
RS Bhayangkara
Peb
Mar
RS
Muhammadiyah
Apr
Mei
RS Madinah
RS Era Medika
Grafik Biaya RJTL

2.500.000.000
2.000.000.000
1.500.000.000
1.000.000.000
500.000.000
-
Jan
Peb
Mar
Apr
Mei
UC RJTL
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
RSUD dr. Iskak
RSI Orpeha
Jan
RS Bhayangkara
Peb
Mar
RS
RS Madinah
Muhammadiyah
Apr
Mei
RS Era Medika
Grafik Kasus RITL

900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
RSUD dr. Iskak
RSI Orpeha
RS Bhayangkara
Jan
Peb
RS
Muhammadiyah
Mar
Apr
Mei
RS Madinah
RS Era Medika
Grafik Biaya RITL

4.500.000.000
4.000.000.000
3.500.000.000
3.000.000.000
2.500.000.000
2.000.000.000
1.500.000.000
1.000.000.000
500.000.000
-
Jan
Peb
Mar
Apr
Mei
UC RITL
5.000.000
4.500.000
4.000.000
3.500.000
3.000.000
2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
-
Jan
Peb
Mar
Apr
Mei
REAL COST PENGAJUAN DAN VERIF RJTL

PERIODE JANUARI-MEI 2015
No
1
2
3
4
5
6
NAMA RUMAH SAKIT
RSUD ISKAK
RS BHAYANGKARA
RSI MADINAH
RS ERA MEDIKA
RS MUHAMADIYAH
RSI ISLAM ORPEHA
BIAYA_RIIL
6.328.104.409
345.332.500
43.895.850
168.099.986
238.438.601
1.058.789.871
BIAYA_VERIF
7.679.098.400
532.999.900
50.669.100
173.328.200
269.938.600
1.124.716.100
Semua Rumah Sakit untuk pelayanan Rawat Jalan untung
UNTUNG/ RUGI
1.350.993.991
187.667.400
6.773.250
5.228.214
31.499.999
65.926.229
REAL COST PENGAJUAN DAN VERIF RITL

PERIODE JANUARI MEI 2015
No
1
2
3
4
5
6
NAMA RUMAH SAKIT
RSUD ISKAK
RS BHAYANGKARA
RSI MADINAH
RS ERA MEDIKA
RS MUHAMADIYAH
RSI ISLAM ORPEHA
BIAYA_RIIL
16.336.732.329
2.711.356.402
354.196.948
1.148.520.915
1.207.825.609
4.893.223.552
BIAYA_VERIF
17.156.782.800
2.678.283.500
496.026.400
1.073.834.100
1.719.430.200
4.424.285.500
Data diambil dari TXT yang sudah diverif dan Klaim manual Rumah Sakit
UNTUNG/ RUGI
-820.050.471
33.072.902
-141.829.452
74.686.815
-511.604.591
468.938.052
ANALISA PERSALINAN
NO NAMA RUMAH SAKIT
1 RSUD ISKAK
2 RS BHAYANGKARA
3 RSI MADINAH
4 RS ERA MEDIKA
5 RS MUHAMADIYAH
6 RSUD TRENGGALEK
7 RSUD PACITAN
8 RSI ISLAM ORPEHA
PERSALINAN NORMAL
Jan Peb Mar Apr
Mei
43
41
36
47
59
5
4
11
0
17
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
25
29
31
15
42
20
23
27
47
33
2
3
6
14
9
ANALISA PERSALINAN
NO NAMA RUMAH SAKIT
1 RSUD ISKAK
2 RS BHAYANGKARA
3 RSI MADINAH
4 RS ERA MEDIKA
5 RS MUHAMADIYAH
6 RSUD TRENGGALEK
7 RSUD PACITAN
8 RSI ISLAM ORPEHA
Jan
50
7
0
3
0
50
24
14
PERSALINAN SC
Peb Mar Apr
Mei
36
44
40
55
8
12
0
11
0
0
0
0
2
0
2
2
0
0
0
0
41
54
19
56
21
26
19
25
5
11
10
16
KESIMPULAN
1. Terhadap Pasien Fisioterapi Kami mohon agar dilakukan evaluasi /
assesment ulang ke Poli Konsulen (DPJP).
2. Tiap pasien Fisioterapi agar diberikan kartu kendali untuk
memonitor frekuensi dan efektifitas tindakan fisioterapi
3. Bagi pasien Fisioterapi yang sudah dinyatakan selesai serial
fisioterapinya dikembalikan ke DPJP untuk dilakukan evaluasi dan ;
4. Apabila telah diyatakan stabil / sembuh dikembalikan ke FKTP
PROSENTASE SEVERITY LEVEL I

No
1
2
3
4
5
6
7
8
NAMA RS
RSUI ORPEHA
ERA MEDIKA
MUHAMADIYAH BANDUNG (JST)
MADINAH (JST)
RSUD DR SOEDOMO
RSUD DR. ISKAK TULUNGAGUNG
RSUD PACITAN
Jan
Peb
191
164
48
57
175
185
114
91
81
72
481
425
693
610
393
389
Mar
189
53
214
91
0
454
579
365
Apr
Mei
198
180
27
32
166
165
83
97
0
0
427
383
613
630
275
253
PROSENTASE SEVERITY LEVEL II

No
1
2
3
4
5
6
7
8
NAMA RS
RSUI ORPEHA
ERA MEDIKA
MADINAH (JST)
RSUD DR SOEDOMO
RSUD PACITAN
Jan
52
17
20
35
13
132
115
67
Peb
35
25
18
27
18
137
75
90
Mar
Apr
44
16
24
35
0
139
112
76
52
15
31
32
0
177
95
86
Mei
51
14
35
23
0
176
121
77
PROSENTASE SEVERITY LEVEL III

No
1
2
3
4
5
6
7
8
NAMA RS
RSUI ORPEHA
ERA MEDIKA
MADINAH (JST)
RSUD DR SOEDOMO
RSUD PACITAN
Jan
17
9
1
6
3
51
42
34
Peb
10
15
2
9
4
38
33
41
Mar
Apr
13
7
8
9
0
29
21
38
Mei
16
2
4
10
0
31
36
32
11
4
8
14
0
36
34
24
KESIMPULAN
Seharusnya RSUD Iskak sebagai Rumah Sakit rujukan SL I
menurun
Kasus-kasus seperti faringitis dirawat di Rumah Sakit
Kasus-kasus seperti gastritis, typhoid, DHF, diare, Dengue
Fever dan dispepsia seharusnya bisa ditangani di PKM kecuali
ada komplikasi lain
Hampir Semua Rumah sakit terdapat diagnosa Follow-up
exam after other treatment for other conditions, apakah
semua pasien yang pasca rawat inap dengan diagnosa
tersebut harus di tangani di Faskes Lanjutan..? , bila telah
stabil kami mohon untuk dirujuk balik
Ada Banyak diagnosa HT, DM, Stroke yang masuk dalam 10
besar diagnosa, apabila keadaan sudah stabil, agar dapat
dirujuk balik ke PPK tingkat I.
INFO TERBARU
PMK No. 36 Tahun 2015

Pasal 1
Fraud (Kecurangan) adalah tindakan yang
dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas
BPJS Kesehatan, PPK, serta penyedia obat dan alkes
untuk mendapatkan keuntungan finansial dari
program jaminan kesehatan dalam SJSN melalui
perbuatan curang yang tidak sesuai dengan
ketentuan.

Pasal 1
FKRTL adalah Faskes yang melakukan perorangan yang
bersifat spesialistik atau subspesialistik yang meliputi
rjtl, ritl, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.

Bab II Pasal 2
1. Kecurangan oleh peserta :
a. Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas
(memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan
kesehatan ;
b. Memanfaatkan haknya untuk mendapatkan pelayanan yang
tidak perlu ;
c. Memberikan gratifikasi kepada PPK agar bersedia memberikan
pelayanan yang tidak sesuai ;
d. Memanipulasi iuran agar tidak perlu membayar iuran terlalu
besar ;
e. Mengajukan kerjasama dengan PPK untuk mengajukan klaim
palsu ;
f. Memperoleh obat dan atau alkes yang diresepkan untuk dijual
kembali

Bab II Pasal 2
1. Kecurangan oleh peserta :
g. Melakukan tindakan kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai
dengan huruf f ;
2. Kecurangan oleh Petugas BPJS Kesehatan :

a. Melakukan kerjasama dengan peserta dan atau Faskes untuk
mengajukan klaim yang palsu ;
b. Memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar
dapat dijamin ;
c. Menahan pembayaran ke Faskes/rekanan dengan tujuan
memperoleh keuntungan pribadi ;
d. Membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan ;
e. Melakukan tindakan kecurangan JKN lainnya selain huruf a
sampai dengan huruf d

Bab II Pasal 2
3. Kecurangan oleh PPK di FKTP :
a. Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan ;
b. Memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara
nonkapitasi ;
c. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL ;
d. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam
biaya kapitasi dan atau non kapitasi sesuai dengan standar yang
ditetapkan ;
e. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan
untuk memperoleh keuntungan tertentu dan atau ;
f. Tindakan kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan e

Bab II Pasal 2
4. Kecurangan oleh PPK di FKTL :
a.
b.
c.
d.
e.
Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding ;

Penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning ;
Klaim palsu/phantom billing ;
Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills ;
Pemecahan episode pelayanan/service unbundling or
fragmentation ;
f. Rujukan semu/self refferals ;
g. Tagihan berulang/repeat billing ;
h. Memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay ;
i. Memanipulasi kelas perawatan/type of room charge ;
j. Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services ;

Bab II Pasal 2
k. Melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value ;
l. Penyimpangan terhadap standar pelayanan/ standart of care ;
m. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary
treatment ;
n. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator ;
o. Tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit ;
p. Tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures
;
q. Admisi yang berulang/readmisi ;
r. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk
memperoleh keuntungan tertentu ;

Bab II Pasal 2
s. Meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan ;
t. Tindakan kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan s
5. Kecurangan oleh Penyedia obat dan alat kesehatan :

a. Tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat kesehatan sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan ;
b. Melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah obat
dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalogue
dengan harga tidak sesuai dengan e-catalogue ;
c. Melakukan tindakan kecurangan JKN lainnya selain huruf a dan
huruf b
BAB III
PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
Pasal 7
Dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem
Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan
Kabupaten Kabupaten/Kota, dan FKRTL yang bekerjasama dengan
BPJS, harus membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN.
BAB III
Pasal 17
(1) Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKN sebagai
bagian
dari Tata kelola klinik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1)
huruf c dilakukan melalui:
a. ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan;
b. penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan
clinical pathway;
c. audit klinis; dan
d. penetapan prosedur Klaim.
BAB III
Paragraf 3
Kegiatan Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL
Pasal 20
(1) FKRTL harus melakukan upaya pencegahan dan deteksi dini
Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan.
(2) Upaya pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan dengan cara:
a. peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain yang
berkaitan dengan Klaim; dan
b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan
JKN.
(3) Upaya deteksi dini Kecurangan JKN di FKRTL sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilaksanakan melalui kegiatan:
a. analisis data Klaim;
b. investigasi; dan
c. pelaporan hasil analisis data Klaim dan investigasi Kecurangan
JKN.
BAB III
Paragraf 3
Kegiatan Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL
Pasal 20
(1) FKRTL harus melakukan upaya pencegahan dan deteksi dini
Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan.
(2) Upaya pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan dengan cara:
a. peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain yang
berkaitan dengan Klaim; dan
b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan
JKN.
(3) Upaya deteksi dini Kecurangan JKN di FKRTL sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilaksanakan melalui kegiatan:
a. analisis data Klaim;
b. investigasi; dan
c. pelaporan hasil analisis data Klaim dan investigasi Kecurangan
JKN.
BAB III
Pasal 21
(1) Peningkatan kemampuan Koder dalam upaya pecegahan
Kecurangan
JKN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (2) huruf a
paling
sedikit berupa:
a. identifikasi faktor-faktor penting atau meningkatkan akurasi
koding untuk mencegah kesalahan;
b. edukasi tentang pengetahuan Kecurangan JKN;
c. pelatihan dan edukasi koding yang benar;
d. penyesuaian beban kerja Koder dengan jumlah tenaga dan
kompetensinya; dan
e. meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalam rangka
memastikan diagnosa primer dan sekunder.
BAB III
(2) Peningkatan kemampuan dokter serta petugas lain
yang berkaitan dengan Klaim dalam upaya pecegahan
Kecurangan JKN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20
ayat (2) huruf a paling sedikit berupa:
a. pemahaman dan penggunaan sistem koding yang
berlaku;
b. melakukan edukasi dan pemberian pemahaman
tentang langkah-langkah pencegahan dan sanksi
Kecurangan JKN;
c. meningkatkan ketaatan terhadap standar prosedur
operasional; dan
d. menulis dan memberikan resume medis secara jelas,
lengkap dan tepat waktu.
BAB III
(3) Peningkatan manajemen fasilitas kesehatan dalam upaya
pencegahan Kecurangan JKN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20
ayat (2) huruf b paling sedikit berupa :
a. penguatan tugas Koder sebagai pendamping verifikator, investigator,
dan auditor internal pada satuan pemeriksaan internal yang khusus
untuk audit klaim;
b. melakukan surveilans data atau audit data rutin;
c. penggunaan perangkat lunak untuk pencegahan Kecurangan JKN;
d. membuat panduan praktik klinik pada setiap jenis layanan dengan
mengimplementasikan clinical pathway.
e. membentuk tim edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan.
f. membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk
menghalangi, mencegah, mengetahui, melaporkan, dan memperbaiki
potensi Kecurangan JKN.
BAB III
Pasal 28
(1) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan Menteri,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dapat memberikan sanksi
administratif bagi fasilitas kesehatan, tenaga
kesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan.
(2) Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) berupa :
a. teguran lisan;
b. teguran tertulis; dan/atau
c. perintah pengembalian kerugian akibat Kecurangan JKN
kepada pihak yang dirugikan.
TEMUAN AUDITOR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Peserta kll dijamin oleh BPJS Kesehatan, seharusnya sesuai

Perpres Nomor 111 tahun 2013 penjamin pertama adalah Jasa
Raharja.
Masih ada iur biaya bagi peserta yang menempati hak ruang
perawatan
KLB/Wabah masih dijamin oleh BPJS Kesehatan
Pasien dilayani di hari yang berbeda, seharusnya bisa dilayani pada
hari yang sama
Adanya rujukan untuk pelayanan pemeriksaan penunjang yang
seharusnya merupakan rujukan parsial
Pasien diarahkan untuk naik kelas perawatan dengan alasan ruang
perawatan penuh sehingga Faskes mendapatkan keuntungan
Dugaan upcoding : pasien yang bisa dilakukan rawat jalan
dirawatinapkan
Kasus kecelakaan kerja dijamin oleh BPJS Kesehatan
TINDAK LANJUT & KOMITMEN

1. Meningkatkan Kualitas pelayanan sehingga pelayanan yang
diberikan efektif dan efisien
2. Pelayanan RS seyogyanya seorang dokter spesialis
Koordinasi dengan Dinkes
3. Apabila ada iur biaya peserta sesuai hak kelas perawatan :
- Faskes harus mengembalikan kepada peserta
4. Tidak boleh ada pembedaan pelayanan pasien umum dan
BPJS Kesehatan
5. Faskes tidak boleh membatasi pelayanan sehingga pasien
disuruh untuk datang lagi ke Faskes
6. Faskes tidak boleh merujuk dengan alasan tarif INA CBG tidak
mencukupi
7. Faskes tidak boleh mengarahkan peserta naik kelas dengan
alasan tarif INA CBG tidak mencukupi
TINDAK LANJUT & KOMITMEN

8. Peserta kll dijamin oleh Jasa Raharja
9. Peserta KLB/Wabah tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan
10. Permasalahan koding diselesaikan secara bersama-sama
dengan mengikuti ketentuan
11. Rujukan parsial merupakan tanggung jawab faskes perujuk
12. Kasus kecelakaan kerja dijamin oleh BPJS Ketenagakerjaan

Ur Rs KC Tulungagung II

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ur Rs KC Tulungagung II

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

EVALUASI DATA UR

Jumat, 14 Agustus 2015

PROSENTASE SEVERITY LEVEL

UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang SJSN Ketentuan Umum Prinsip keterbukaan,

Efektif dan Efisien menjadi penekanan guna

Tugas BPJS Kesehatan (UU Nomor 24 Tahun 2011)

KENDALI MUTU DAN BIAYA

PERMASALAHAN BPJS KESEHATAN

10 DIAGNOSA TERBANYAK DAN

RSUD ISKAK TULUNGAGUNG

RSUD SOEDOMO TRENGGALEK

RSI ORPEHA TULUNGAGUNG

Grafik Kasus RJTL

Grafik Biaya RJTL

Grafik Kasus RITL

Grafik Biaya RITL

REAL COST PENGAJUAN DAN VERIF RJTL

NAMA RUMAH SAKIT

Semua Rumah Sakit untuk pelayanan Rawat Jalan untung

REAL COST PENGAJUAN DAN VERIF RITL

NAMA RUMAH SAKIT

PROSENTASE SEVERITY LEVEL I

PROSENTASE SEVERITY LEVEL II

PROSENTASE SEVERITY LEVEL III

PMK No. 36 Tahun 2015

PMK No. 36 Tahun 2015

PMK No. 36 Tahun 2015

PMK No. 36 Tahun 2015

2. Kecurangan oleh Petugas BPJS Kesehatan :

PMK No. 36 Tahun 2015

PMK No. 36 Tahun 2015

Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding ;

PMK No. 36 Tahun 2015

PMK No. 36 Tahun 2015

5. Kecurangan oleh Penyedia obat dan alat kesehatan :

Peserta kll dijamin oleh BPJS Kesehatan, seharusnya sesuai

TINDAK LANJUT & KOMITMEN

TINDAK LANJUT & KOMITMEN

Anda mungkin juga menyukai