DAFTAR FORMULIR REKAM MEDIS

N UNIT TERKAIT
FORMULIR NO FORM
O UGD RJ RI HCU OK VK PICU NICU TPP
IDENTITAS PASIEN √
1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN 001/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
RAWAT JALAN 0
2 PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT 002/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
JALAN 0
3 HEAD CIRCUMFERENCE 003/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
0
4 LENGTH FOR AGE AND WEIGHT FOR AGE 004/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
PERCENTILES 0
5 FORMULIR KONSULTASI GIZI RAWAT JALAN 005/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
0
6 SURAT PENGANTAR RAWAT INAP 006/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
0
7 FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT INAP 007/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
0
8 RINGKASAN KELUAR MASUK 008/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √
0
9 LEMBAR TRIAGE 009/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
0
10 PENGKAJIAN KEPERAWATAN UGD 010/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
0
11 PENGKAJIAN MEDIS UGD 011/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
0
12 PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN 012/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √
RAWAT INAP 0
13 PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT 013/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √
 INAP 0
14 PENGKAJIAN GIZI LANJUT 014/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √
0
15 PENGKAJIAN KEBIDANAN AWAL PASIEN 015/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √
RAWAT INAP 0
16 KARTU OBAT PASIEN / JADWAL PEMBERIAN 016/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √
OBAT PASIEN (r/rev oleh unit farmasi) 0

N UNIT TERKAIT
FORMULIR NO FORM
O UGD RJ RI HCU OK VK PICU NICU TPP
17 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN 017/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √
TERINTEGRASI (CPPT) 0
18 MONITORING CAIRAN 018/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √
0
19 PARTOGRAF 019/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
0
20 GRAFIK KURVA HARIAN 020/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √
0
21 CATATAN EVALUASI KEPERAWATAN 021/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √
0
22 RESUME KEPERAWATAN 022/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √
0
23 RESUME MEDIS 023/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √
0
24 PENGKAJIAN NYERI ULANG 024/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √
0
25 FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN 025/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √
KELUARGA (rev.6/12/18) 0
26 FORMULIR PEMESANAN KAMAR OK 026/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √ √
0
27 FORMULIR AREA PENANDAAN AREA 027/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √ √ √
 OPERASI 0
28 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF 028/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √ √ √
0
29 CEKLIST KESELAMATAN OPERASI/INVASIF 029/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
0
30 LAPORAN ANESTESI 030/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
0
31 LAPORAN OPERASI 031/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
0
32 LAPORAN OPERASI CESAREAN 032/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
0
33 LAPORAN KURETASE 033/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √
0
34 PARTUS 034/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
0
35 PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN 035/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √
RESUSITASI 0
36 PENGKAJIAN PASIEN END OF LIFE 036/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √
0
37 FORMULIR SURVEI INFEKSI / FORMULIR 037/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √
PEMANTAUAN PASIEN TERPASANG 0
KATETER URIN
38 PENGKAJIAN NYERI PADA PASIEN 038/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √
TERSEDASI 0
N UNIT TERKAIT
FORMULIR NO FORM
O UGD RJ RI HCU OK VK PICU NICU TPP
39 LEMBAR HCU 039/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
0
40 OBSERVASI KHUSUS 040/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √
0
41 KONSULTASI/RUJUKAN 041/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √ √
 0
42 GENERAL CONCENT 042/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
0
43 PENBERIAN INFORMASI TINDAKAN 043/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √ √ √
0
44 SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS 044/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √
PERMINTAAN SENDIRI 0
45 FORM PENOLAKAN RUJUKAN 045/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √ √ √
0
46 SIDIK TELAPAK KAKI BAYI 046/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √
0
47 SURAT KETERANGAN LAHIR 047/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √
0
48 SURAT KETERANGAN MENINGGAL 048/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √ √
0
49 BUKTI PELAYANAN AMBULANCE 049/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √ √ √
0
50 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS 050/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
0
51 SURAT PERNYATAAN PEMBIAYAAN 051/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
0
52 REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI 052/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
0
53 FORMULIR PERINTAH LISAN 053/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √
0
54 FORMULIR KOMPLAIN 054/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √ √ √
0
55 055/F/URM/RSUM/I/2018/Rev.
0
56 056/F/URM/RSUM/I/2018/Rev.
0
57 057/F/URM/RSUM/I/2018/Rev.
0
58 PENGHENTIAN PELAYANAN / TINDAKAN 058/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √
MEDIS APS 0
59 FORM TRANSFER PASIEN 059/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √ √
0
60 OBSERVASI EARLY WARNING SCORE (EWS) 060/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √
0
61 OBSERVASI MODIFIED EARLY OBSTETRIC 061/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √
WARNING SCORE (MEOWS) 0
62 OBSERVASI PEDIATRIC EARLY WARNING 062/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √
SCORE (PEWS) 0
N UNIT TERKAIT
FORMULIR NO FORM
O UGD RJ RI HCU OK VK PICU NICU TPP
63 PEMBERIAN INFORMASI SECTIO CAESAREA 063/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √
0
64 PEMBERIAN INFORMASI ANESTESI LOKAL 064/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √
0
65 PEMBERIAN INFORMASI ANESTESI SPINAL / 065/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √
REGIONAL 0
66 PEMBERIAN INFORMASI ANESTESI UMUM 066/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √
(GENERAL ANESTESI) 0
67 PEMBERIAN INFORMASI TRANFUSI DARAH 067/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √ √ √
0
68 SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DPJP 068/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √ √ √
0
69 FORMULIR DNR 069/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √ √
0
70 FORMULIR PERMINTAAN BIMBINGAN 070/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √
ROHANI 0
71 FORMULIR PENITIPAN BARANG MILIK 071/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √
 PASIEN 0
72 FORMULIR PERMINTAAN SECOND OPINION 072/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √ √ √
0
73 FORMULIR DPJP 073/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √
0
74 FORMULIR PRIVASI PASIEN 074/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √ √ √
0
75 FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN 075/F/URM/RSUM/I/2018/Rev. √ √ √ √ √ √ √ √
TINDAKAN 0