RUMAH SAKIT

CAHAYA MEDIKA FORM KONSELING GIZI RAWAT INAP

NAMA : KESEDIAAN MENERIMA EDUKASI : Iya Tidak
NO. RM : BAHASA YANG DIGUNAKAN :
RUANGAN : DIET YANG DIBERIKAN :
DIAGNOSA : TANGGAL MASUK :
NAMA DPJP :

Tanggal & Kebutuhan Edukasi Pengetahuan Pra Penerima Metode Edukasi Evaluasi Pasca TTD Pemberi TTD PENERIMA
Jam Edukasi Edukasi Edukasi Edukasi EDUKASI

 Sangat tahu  Pasien  Membaca  Mampu

 Perlu diulang  Keluarga  Demonstrasi menjelaskan
 Belum Tahu  Pasien &  Ceramah  Mampu
Keluarga  Diskusi mendemostrasikan
 Lain-lain  Audio Visual  Re Edukasi
 Sangat tahu  Pasien  Membaca  Mampu
 Perlu diulang  Keluarga  Demonstrasi menjelaskan
 Belum Tahu  Pasien &  Ceramah  Mampu
Keluarga  Diskusi mendemostrasikan
 Lain-lain  Audio Visual  Re Edukasi
 Sangat tahu  Pasien  Membaca  Mampu
 Perlu diulang  Keluarga  Demonstrasi menjelaskan
 Belum Tahu  Pasien &  Ceramah  Mampu
Keluarga  Diskusi mendemostrasikan
 Lain-lain  Audio Visual  Re Edukasi
 Sangat tahu  Pasien  Membaca  Mampu
 Perlu diulang  Keluarga  Demonstrasi menjelaskan
 Belum Tahu  Pasien &  Ceramah  Mampu
Keluarga  Diskusi mendemostrasikan
 Lain-lain  Audio Visual  Re Edukasi
 Sangat tahu  Pasien  Membaca  Mampu
 Perlu diulang  Keluarga  Demonstrasi menjelaskan
 Belum Tahu  Pasien &  Ceramah  Mampu
Keluarga  Diskusi mendemostrasikan
RUMAH SAKIT
CAHAYA MEDIKA FORM KONSELING GIZI RAWAT INAP
 Lain-lain  Audio Visual  Re Edukasi