ASSESMEN KEMAMPUAN BELAJAR

PASIEN

No. Rekam Medis :

Nama Pasien :
Tgl. Lahir : ASSESMEN KEMAMPUAN BELAJAR PASIEN
Penggolongan Usia Usia Kemungkinan Kemampuan Menerima Edukasi
(sebagai pertimbangan perencanaan edukasi)
 Balita (0-5 tahun) Belum mampu
 Kanak-Kanak (6-11 tahun) Menerima sebagian kecil
 Remaja (12-25 tahun) Menerima sebagian besar
 Dewasa (26-65 tahun) Mampu menerima total
 Lanjut Usia (>65 tahun) Menerima sebagian kecil
(*bukan kesimpulan final, tergantung hasil assesmen lainnya)
Bahasa yang dipergunakan pasien  Bahasa Indonesia  Bahasa Jawa  Tidak dapat dinilai
 Bahasa Daerah :  Bahasa Asing :
Pendidikan Terakhir Pasien  Tidak/belum bersekolah  SMP / MTs  Diploma
 SD / MI  SMA / MA  Sarjana
Kemampuan Baca Tulis (bagi pasien yg  Bisa Baca Tulis  Bisa Baca Tidak Bisa Tulis
tidak/belum bersekolah)  Tidak Dapat Baca Tulis
Hambatan Psikologis Pasien  Tidak Ada  Marah  Cemas
 Sedih  Gangguan Psikotik Akut
Hambatan Komunikasi Lainnya Pada  Tuna Wicara  Tuna Grahita/Retardasi Mental
Pasien  Tuna Rungu  Gangguan Kognitif/Kesadaran
 Tuna Netra  Lainnya:
Kebutuhan Penterjemah untuk Pasien  Butuh, Bahasa:____________________  Tidak Butuh
ASSESMEN KEMAMPUAN BELAJAR KELUARGA PASIEN
Bahasa yg Dipergunakan Keluarga  Bahasa Indonesia  Bahasa Jawa
Pasien/Pendamping Pasien  Bahasa Daerah :  Bahasa Asing :
Pendidikan Terakhir Keluarga  Tidak/belum bersekolah  SMP / MTs  Diploma
Pasien/Pendamping Pasien  SD / MI  SMA / MA  Sarjana
Hambatan Psikologis Keluarga Pasien  Tidak Ada  Cemas
 Sedih  Marah
ASSESMEN KEMAUAN BELAJAR PASIEN
Ketertarikan Belajar  Tertarik  Tidak Tertarik  Tidak Dapat Dinilai
Kesiapan Menerima Informasi  Siap  Tidak Siap  Tidak Dapat Dinilai
Bersedia di Ajari Hal Baru  Bersedia  Tidak Bersedia  Tidak Dapat Dinilai
ASSESMEN KEMAUAN BELAJAR KELUARGA PASIEN
Ketertarikan Belajar  Tertarik  Tidak Tertarik
Kesiapan Menerima Informasi  Siap  Tidak Siap
Bersedia di Ajari Hal Baru  Bersedia  Tidak Bersedia
PERENCANAAN INTERVENSI TERHADAP HAMBATAN
Metode Untuk Mengatasi Hambatan  Tidak ada  Membatasi Materi  Lainnya
 Menggunakan Penterjemah  Mengedukasi Keluarga
PERENCANAAN PENERIMA EDUKASI
Edukasi Diberikan Kepada  Pasien  Keluarga  Pasien dan Keluarga
PERENCANAAN METODE EDUKASI
Bahasa yg Digunakan untuk Edukasi  Indonesia  Jawa  Lainnya
Metode Pelaksanaan Edukasi yg dapat  Kuliah/Ceramah  Diskusi  Tidak dapat diberikan Edukasi
diterima pasien  Demonstrasi  Video (Audiovisual)
 Media Tertulis  Dibimbing Praktik
Metode Pelaksanaan Edukasi Kepada  Kuliah/Ceramah  Diskusi
keluarga pasien/pendamping pasien  Demonstrasi  Video (Audiovisual)
 Media Tertulis  Dibimbing Praktik
Tanggal Assesmen : Catatan/Temuan Lain/Rencana Lain terkait Edukasi:
Jam Assesmen :
Nama Pelaksana Assesmen :
Unit :

(…………………………..)
Tanda Tangan dan Nama Jelas
 PERENCANAAN KEBUTUHAN EDUKASI (diisi oleh PPJA)
Kebutuhan Topik Edukasi Edukator Edukasi Diberikan Kepada
 Pemakaian & Fungsi Gelang Identifikasi Perawat/Bidan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Pemakaian & Fungsi Gelang Alergi Perawat/Bidan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Pemakaian & Fungsi Gelang Risiko Jatuh Perawat/Bidan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Pemakaian & Fungsi Gelang DNR Perawat Bidan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Hasil Assesmen Awal IGD & Rencana Asuhan DPJP IGD  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Hasil Assesmen Awal Ranap & Rencana Asuhan DPJP Ranap  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Hasil Assesmen Awal Ralan & Rencana Asuhan DPJP Ralan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Hasil Assesmen Ulang Ranap & Rencana Asuhan DPJP Ranap  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Hasil Assesmen Awal Ralan & Rencana Asuhan DPJP Ralan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Nama DPJP Perawat/Bidan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Jam Visite DPJP Perawat/Bidan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Pengurangan Risiko Jatuh Rendah Perawat/Bidan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Pengurangan Risiko Jatuh Sedang Perawat/Bidan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Pengurangan Risiko Jatuh Tinggi Perawat/Bidan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
Perawat/Bidan
 Cuci Tangan (Hand Hygiene)  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
Perawat/Bidan
 Etika Batuk  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
Perawat/Bidan
 Alat Pelindung Diri (APD)  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
Perawat/Bidan
 Limbah & Pembuangan Sampah  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
Binroh/PPJA
 Bimbingan Kerohanian  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
Binroh/PPJA
 Tata Cara Ibadah Orang Sakit  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
Perawat/Bidan
 Fasilitas Ruangan Rawat Inap  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
Perawat/Bidan
 Penggunaan Alat Medis di Rawat Inap Perawat/Bidan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Penggunaan Alat Non Medis di Rawat Inap Perawat/Bidan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Jalur Evakuasi & Titik Kumpul Perawat/Bidan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Perlindungan Harta Benda Pasien Perawat/Bidan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Keamanan (Kewaspadaan Orang Jahat) Perawat/Bidan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Bahaya & Larangan Merokok Perawat/Bidan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Manajemen Nyeri PPJA/DPJP  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Cara Penggunaan Obat Efektif & Aman Apoteker  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Monitoring/Potensi Efek Samping Obat Apoteker  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Interaksi Obat dgn makanan dll Apoteker  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Perkiraan Biaya Kamar Rawat Inap Administrasi  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Perkiraan Biaya Tindakan Operasi Administrasi  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Perencanaan Diet & Nutrisi Dietisien  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Teknik Rehabilitasi Fisioterapis  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga

Perencanaan kebutuhan Edukasi Tambahan

Kebutuhan Topik Edukasi Edukator Edukasi Diberikan Kepada
 Tata Cara Perawatan Luka PPJA/DPJP  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Pencegahan Infeksi Pada Luka PPJA/DPJP  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Olahraga yang Aman Pada Pasien PPJA/DPJP  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Tindakan Pembedahan DPJP  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Tindakan Pembiusan DPJP  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Prosedur Pemeriksaan Laboratorium DPJP/Analis  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium DPJP  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Prosedur Pemeriksaan Radiologi Sp.Rad/Radiografer  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Hasil Pemeriksaan Radiologi DPJP/Sp. Rad  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Restrain Non Fisik Perawat/Bidan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Restrain Fisik Perawat/Bidan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Transfusi PPJA/DPJP  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Pelayanan ICU PPJA & DPJP  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
 Pelayanan Persalinan DPJP & Bidan  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
DPJP/Bidan
 Inisiasi Menyusui Dini  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
DPJP/Bidan
 Teknik Menyusui  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
Bidan
 Pelayanan Rawat Gabung  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
Perawat
 Hasil Assesmen Pasien Terminal  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
DPJP
 Kondisi Pasien Terminal & Manfaat Resusitasi  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
PPJA & DPJP
 Asuhan pada Pasien Kondisi Terminal  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
DPJP
 Hasil Asuhan (Sebelum Pasien Pulang)  Pasien  Keluarga  Pasien & Keluarga
Lainnya (Sebutkan):