Nama : L/P

No.RM :
LEMBAR CATATAN EDUKASI
Tgl.Lahir :
TERINTEGRASI PASIEN Ruang :
DPJP :
RAWAT INAP
PUSKESMAS
TULANGAN

Persiapan Edukasi:

Bahasa : □ Indonesia □ Inggris □ Daerah ……. □Lainnya ….

Pendidikan Pasien : □ SD □ SLTP □SLTA □ S-1 □Lainnya ….
Hambatan Edukasi : □ Tak ada □ Gangguan penglihatan □ Bahasa □ Emosional
□ Fisik lemah □ Gangguan pendengaran □ Gangguan bicara

No Materi Edukasi TGL Metode Respon Evaluasi Paraf/ Nama Paraf/Nama

Edukasi Edukator pasien/ kel

1 Perawat/ Bidan □ Individu □ Tidak respon

 Tata terib rawat inap □Kelompok □Tidak paham
 Hak & kewajiban pasien □Ceramah □Paham hal yg
 Pemakaian gelang identitas □Demonstrasi diajarkan tapi tidak
 Cuci tangan, resiko jatuh, bisa menjelaskan
orientasi pasien baru dan sendiri
administrasi □Dapat menjelaskan
 Perawatan luka kembali tanpa
 Pencegahan & Pengendalian dibantu
infeksi □Mampu
 Penanganan & perawatan di mendemontrasikan
puskesmas

2 Dokter □ Individu □Tidak respon

 Penjelasan penyakit, □Kelompok □Tidak paham
penyebab, tanda dan gejala, □Ceramah □Paham hal yg
□Demonstrasi diajarkan tapi tidak
prognosa
bisa menjelaskan
 Hasil pemeriksaan sendiri
 Tindakan medis □Dapat menjelaskan
 Komplikasi yg mungkin kembali tanpa
terjadi dibantu
□Mampu
 …………………………
mendemontrasikan

3 Farmasi □ Individu □Tidak respon

 Nama obat & kegunaan □Kelompok □Tidak paham
 Aturan pemakaian & dosis □Ceramah □Paham hal yg
□Demonstrasi diajarkan tapi tidak
 Jumlah obat yg diberikan
bisa menjelaskan
 Cara penyimpanan obat sendiri
 Efek samping obat □Dapat menjelaskan
 ……… kembali tanpa
dibantu
□Mampu
mendemontrasikan

4 Nutrisi □ Individu □Tidak respon

 Diet selama perawatan □Kelompok □Tidak paham
 Status gizi □Ceramah □Paham hal yg
 Pelayanan makanan □Demonstrasi diajarkan tapi tidak
 …………………….. bisa menjelaskan
sendiri
□Dapat menjelaskan
kembali tanpa
dibantu
□Mampu
mendemontrasikan