SURAT PENGATANTAR RAWAT INAP

Interna pediatri obstetri/ ginekologi

Bedah khusus/ isoler/ IMC/ICU lainya;………
Bertanda tangan di bawah ini ;
Nama Dokter :………………………………………………………………………………………………..
Menerangkan dengan benar bahwa,
Nama dokter :…………………………………………………………………………………………………
No.peserta JKN:………………………………………………………………………………………………..
Jenis kelamin ;…………………………………………………………………………………………………
Umur ;………………………………………………………………………………………………..
Ddiagnosa ;………………………………………………………………………………………………..
Tomohon,
Mengetahui ,
Perawat penanggung jawab pasien Dokter

……………………………………………………… ………………………………

SURAT PENGATANTAR RAWAT INAP

Interna pediatri obstetri/ ginekologi
Bedah khusus/ isoler/ IMC/ICU lainya;………

Bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Dokter :………………………………………………………………………………………………..
Menerangkan dengan benar bahwa,
Nama dokter :…………………………………………………………………………………………………
No.peserta JKN:………………………………………………………………………………………………..
Jenis kelamin ;…………………………………………………………………………………………………
Umur ;………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa ;………………………………………………………………………………………………..
Tomohon,
Mengetahui ,
Perawat penanggung jawab pasien Dokter

……………………………………………………… ………………………………