JADWAL TUGAS JURU MASAK

UPTD PUSKESMAS BONE-BONE KAB LUWU UTARA

BULAN OKTOBER TAHUN 2018

TANGGAL
NO NAMA JURU MASAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 TENRI WELLA

2 RUKIYATI

Ket :

: Masuk Pagi (Pukul. 05.00 s/d 11.00 )

: Masuk Siang (Pukul 11.00 s/d 18.00)

Mengetahui Bone-Bone, Oktober 20

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone Penanggung Jawab Gizi UKP

ASRIANI IDRUS, SKM RISKA KURNIATI

Nip.19790917 198903 2 001 Nip. 19800420 200502 2 007
 30 31

Oktober 2016
b Gizi UKP

502 2 007
 JADWAL TUGAS JURU MASAK
UPT PUSKESMAS BONE-BONE KAB LUWU UTARA
JANUARI S/D DESEMBER TAHUN 2019

TANGGAL
NO NAMA JURU MASAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 RUKIYATI

2 TENRI WELLA

Ket :

: Masuk Pagi (Pukul. 04.30 s/d 11.00 )

: Masuk Siang (Pukul 11.00 s/d 18.00)

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bone-Bone Penanggung Jawab Gizi UKP

dr. SARAH RISKA KURNIATI

Nip.19771119 200604 2 006 Nip. 19800420 200502 2 007
 DAFTAR HADIR JURU MASAK
UPT PUSKESMAS BONE-BONE KAB LUWU UTARA
TAHUN 2019
BULAN : APRIL
TANGGAL
NO NAMA JURU MASAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 TENRI WELLA

2 RUKIYATI

BULAN : MEI
TANGGAL
NO NAMA JURU MASAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 TENRI WELLA

2 RUKIYATI

BULAN : JUNI
TANGGAL
NO NAMA JURU MASAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 TENRI WELLA
2 RUKIYATI

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bone-Bone Penanggung Jawab Gizi UKP

dr. SARAH RISKA KURNIATI

Nip.19771119 200604 2 006 Nip. 19800420 200502 2 007
29 30
29 30

29 30

29 30
UKP

007
 JADWAL TUGAS JURU MASAK
UPTD PUSKESMAS BONE-BONE KAB LUWU UTARA
BULAN AGUSTUS TAHUN 2016

TANGGAL
NO NAMA JURU MASAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 TENRI WELLA

2 RUKIYATI

Ket :

: Masuk Pagi (Pukul. 04.30 s/d 11.00 )

: Masuk Siang (Pukul 11.00 s/d 18.00)

Mengetahui Bone-Bone, Agustus 20

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone Penanggung Jawab Gizi U

ASRIANI IDRUS, SKM RISKA KURNIATI

Nip.19790917 198903 2 001 Nip. 19800420 200502 2 0
 29 30 31

Agustus 2016
Jawab Gizi UKP

NIATI
0 200502 2 007
 JADWAL TUGAS JURU MASAK
UPTD PUSKESMAS SUKAMAJU KAB LUW
BULAN JULI TAHUN 2016

TANG
NO NAMA JURU MASAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 ANNI KUSUMA

2 ANITA

Ket :

: Masuk Pagi (Pukul. 04.30 s/d 11.00 )

: Masuk Siang (Pukul 11.00 s/d 18.00)

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sukamaju

ROHADI FATWA,SKM.S.Kep
Nip.19741230 199603 1 003
MASAK
KAB LUWU UTARA
2016

TANGGAL

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sukamaju, Juli 2016

Penanggung Jawab Gizi UKP

SHINTA AYU ASHARI AMG

Nip. 19870101 200901 2 001
 JADWAL TUGAS JURU MASAK
UPTD PUSKESMAS BONE-BONE KAB LUWU UTARA
BULAN JULI TAHUN 2016

TANGGAL
NO NAMA JURU MASAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 TENRI WELLA

2 RUKIYATI

Ket :

: Masuk Pagi (Pukul. 04.30 s/d 11.00 )

: Masuk Siang (Pukul 11.00 s/d 18.00)

Mengetahui Bone-Bone, Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone Penanggung Jawab Gizi U

ASRIANI IDRUS, SKM RISKA KURNIATI

Nip.19790917 198903 2 001 Nip. 19800420 200502 2 0
 29 30 31

Juli 2016
Jawab Gizi UKP

NIATI
0 200502 2 007
 JADWAL TUGAS JURU MASAK
UPTD PUSKESMAS BONE-BONE KAB LUWU UTARA
BULAN JUNI TAHUN 2016

TANGGAL
NO NAMA JURU MASAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 TENRI WELLA

2 RUKIYATI

Ket :

: Masuk Pagi (Pukul. 05.00 s/d 11.00 )

: Masuk Siang (Pukul 11.00 s/d 18.00)

Mengetahui Bone-Bone, Juni 2016

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone Penanggung Jawab Gizi U

ASRIANI IDRUS, SKM RISKA KURNIATI

Nip.19790917 198903 2 001 Nip. 19800420 200502 2 0
 29 30

Juni 2016
Jawab Gizi UKP

NIATI
0 200502 2 007
 JADWAL TUGAS JURU MASAK
UPTD PUSKESMAS BONE-BONE KAB LUWU UTARA
BULAN MEI TAHUN 2016

TANGGAL
NO NAMA JURU MASAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 TENRI WELLA

2 RUKIYATI

Ket :

: Masuk Pagi (Pukul. 05.00 s/d 11.00 )

: Masuk Siang (Pukul 11.00 s/d 18.00)

Mengetahui Bone-Bone, Mei 2016

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone Penanggung Jawab Gizi U

ASRIANI IDRUS, SKM RISKA KURNIATI

Nip.19790917 198903 2 001 Nip. 19800420 200502 2 0
 29 30 31

Mei 2016
Jawab Gizi UKP

NIATI
0 200502 2 007
 JADWAL TUGAS JURU MASAK
UPTD PUSKESMAS BONE-BONE KAB LUWU UTARA
BULAN APRIL TAHUN 2016

TANGGAL
NO NAMA JURU MASAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 TENRI WELLA

2 RUKIYATI

Ket :

: Masuk Pagi (Pukul. 05.00 s/d 11.00 )

: Masuk Siang (Pukul 11.00 s/d 18.00)

Mengetahui Bone-Bone, April 2016

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone Penanggung Jawab Gizi U

ASRIANI IDRUS, SKM RISKA KURNIATI

Nip.19790917 198903 2 001 Nip. 19800420 200502 2 0
 29 30

April 2016
Jawab Gizi UKP

NIATI
0 200502 2 007
 JADWAL TUGAS JURU MASAK
UPTD PUSKESMAS BONE-BONE KAB LUWU UTARA
BULAN MARET TAHUN 2016

TANGGAL
NO NAMA JURU MASAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 TENRI WELLA

2 RUKIYATI

Ket :

: Masuk Pagi (Pukul. 05.00 s/d 11.00 )

: Masuk Siang (Pukul 11.00 s/d 18.00)

Mengetahui Bone-Bone, Maret 2016

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone Penanggung Jawab Gizi U

ASRIANI IDRUS, SKM RISKA KURNIATI

Nip.19790917 198903 2 001 Nip. 19800420 200502 2 0
 29 30 31

Maret 2016
Jawab Gizi UKP

NIATI
0 200502 2 007
 JADWAL TUGAS JURU MASAK
UPTD PUSKESMAS BONE-BONE KAB LUWU UTARA
BULAN FEBRUARI TAHUN 2016

TANGGAL
NO NAMA JURU MASAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 TENRI WELLA

2 RUKIYATI

Ket :

: Masuk Pagi (Pukul. 05.00 s/d 11.00 )

: Masuk Siang (Pukul 11.00 s/d 18.00)

Mengetahui Bone-Bone, Februari 20

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone Penanggung Jawab Gizi U

ASRIANI IDRUS, SKM RISKA KURNIATI

Nip.19790917 198903 2 001 Nip. 19800420 200502 2 0
 29

Februari 2016
Jawab Gizi UKP

NIATI
20 200502 2 007
 JADWAL TUGAS JURU MASAK
UPTD PUSKESMAS BONE-BONE KAB LUWU UTARA
BULAN JANUARI TAHUN 2016

TANGGAL
NO NAMA JURU MASAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 TENRI WELLA

2 RUKIYATI

Ket :

: Masuk Pagi (Pukul. 05.00 s/d 11.00 )

: Masuk Siang (Pukul 11.00 s/d 18.00)

Mengetahui Bone-Bone, Januari 201

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone Penanggung Jawab Gizi U

ASRIANI IDRUS, SKM RISKA KURNIATI

Nip.19790917 198903 2 001 Nip. 19800420 200502 2 0
 29 30 31

Januari 2016
Jawab Gizi UKP

NIATI
0 200502 2 007
 JADWAL TUGAS JURU MAS
UPTD PUSKESMAS SUKAMAJU KAB L
BULAN JANUARI TAHUN 20

TA
NO NAMA JURU MASAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 ANNI KUSUMA

2 ANITA

Ket :

: Masuk Pagi (Pukul. 04.30 s/d 11.00 )

: Masuk Siang Pukul (11.00 s/d 18.00)

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sukamaju

ROHADI FATWA,SKM.S.Kep
Nip.19741230 199603 1 003
UGAS JURU MASAK
UKAMAJU KAB LUWU UTARA
NUARI TAHUN 2016

TANGGAL

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Sukamaju, Januari 2016

Penanggung Jawab Gizi UKP

SHINTA AYU ASHARI AMG

Nip. 19870101 200901 2 001
 JADWAL TUGAS JURU MASAK
UPTD PUSKESMAS BONE-BONE KAB LUWU UTARA
BULAN NOVEMBER TAHUN 2016

TANGGAL
NO NAMA JURU MASAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 TENRI WELLA

2 RUKIYATI

Ket :

: Masuk Pagi (Pukul. 05.00 s/d 11.00 )

: Masuk Siang (Pukul 11.00 s/d 18.00)

Mengetahui Bone-Bone, Novem

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone Penanggung Jawab G

ASRIANI IDRUS, SKM RISKA KURNIATI

Nip.19790917 198903 2 001 Nip. 19800420 200502
 26 27 28 29 30

Bone-Bone, November 2016

Penanggung Jawab Gizi UKP

RISKA KURNIATI
Nip. 19800420 200502 2 007
 JADWAL TUGAS JURU MASAK
UPTD PUSKESMAS BONE-BONE KAB LUWU UTARA
BULAN DESEMBER TAHUN 2016

TANGGAL
NO NAMA JURU MASAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 TENRI WELLA

2 RUKIYATI

Ket :

: Masuk Pagi (Pukul. 05.00 s/d 11.00 )

: Masuk Siang (Pukul 11.00 s/d 18.00)

Mengetahui Bone-Bone, Dese

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone Penanggung Jawab

ASRIANI IDRUS, SKM RISKA KURNIATI

Nip.19790917 198903 2 001 Nip. 19800420 2005
 27 28 29 30 31

Bone-Bone, Desember 2016

Penanggung Jawab Gizi UKP

RISKA KURNIATI
Nip. 19800420 200502 2 007
 JADWAL TUGAS JURU MASAK
UPTD PUSKESMAS BONE-BONE KAB LUWU UTARA
BULAN JANUARI TAHUN 2017

TANGGAL
NO NAMA JURU MASAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 TENRI WELLA

2 RUKIYATI

Ket :

: Masuk Pagi (Pukul. 05.00 s/d 11.00 )

: Masuk Siang (Pukul 11.00 s/d 18.00)

Mengetahui Bone-Bone, Janua

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone Penanggung Jawab G

MUJIANINGSIH RISKA KURNIATI

Nip.19640321 198903 2 006 Nip. 19800420 20050
 27 28 29 30 31

Bone-Bone, Januari 2017

Penanggung Jawab Gizi UKP

RISKA KURNIATI
Nip. 19800420 200502 2 007
 JADWAL TUGAS JURU MASAK
UPTD PUSKESMAS BONE-BONE KAB LUWU UTARA
BULAN FEBRUARI TAHUN 2017

TANGGAL
NO NAMA JURU MASAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 TENRI WELLA

2 RUKIYATI

Ket :

: Masuk Pagi (Pukul. 05.00 s/d 11.00 )

: Masuk Siang (Pukul 11.00 s/d 18.00)

Mengetahui Bone-Bone, Februari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Bone-Bone Penanggung Jawab Gizi UK

MUJIANINGSIH RISKA KURNIATI

Nip.19640321 198903 2 006 Nip. 19800420 200502 2 007
 26 27 28

Bone-Bone, Februari 2017

Penanggung Jawab Gizi UKP

RISKA KURNIATI
Nip. 19800420 200502 2 007
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientas
Puskesmas Bone-Bone
Kab./Kota Luwu Utara
Tanggal 26-28 Oktober 2017
Surveior dr.Christoffel Relmasira, MPH

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas
terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.

Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di
tempat pendaftaran

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan

oleh petugas selama proses pendaftaran

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas

memahami hak dan kewajiban masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih

dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga
pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang
pendaftaran

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang

pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi
dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan
klinis

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas

berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar

profesi dan standar asuhan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan
proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti

pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan
Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat
pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

menjamin keamanan pasien dan petugas

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara
tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga

pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi
kesehatan

Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber
daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan

dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan
tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan

pelayanan lebih lanjut

Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai

dengan kondisi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman

dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga
pasien memperoleh informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang
lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat
24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan
dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan
klinis

EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang

dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu.

Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

oleh tenaga kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
EP 5 pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan
persetujuan dari pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur

yang ditetapkan

EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam

medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup

informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan
PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca)

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi layanan
yang diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis

Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses
pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi
pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien

EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP

rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia , SPO Pendaftaran No. 02/SOP/2017/C/III/2017
Tersedia Bagan alur Pendaftaran
Petugas mengetahui Prosedur dan melaksanakan pendaftaran
sesuai prosedur
Tidak semua pelanggang mengetahui & memahamii alur
pendaftaran terutama bagi pasien yg baru

Ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan. Cara mengetahui

kepuasan pelanggan melalui pelaksanakan survey pelanggan:
yaitu melaui kuesioner tentang pelayanan PKM Bone-Bone

Dilakukan tindak lanjut terhadap terhadap ketidak puasan

pelannggan dan saran pelanggan SEPERTI Antrian lambat di
Loket, Petugas kurang ramah
Ada SOP identifikasi pasien No.04/SOP/C/II/2017. Ada upaya
yg menjamin keselamatan dengan cara melaksanakan proses
identifikasi dengan benar yaitu Identifikasi : Nama, tanggal
lahir dan nomor RM namun petugas belum pahami dan
lakukan SOP identifikasi

Ada ada media informasi ttg pendaftaran di tempat

pendaftaran> BERUPA : Syarat pendaftaran , jam Pelaayanan,
Jenis 2 Pelayanan, Tarif Payanan. Dst
Ada proses pemebrian informasi kepada pihak pasien/keluarga
berupa pemberian informasi lisan dan pemberian brosur
namun tidak semua pasien meperoleh informasi sesuai yang
dibutuhkan

Ada SOP No.05/SOP/C/III/2017. Tentang penyampaian

informasi. Ada brosur, leaflet, poster dan penyampaian lisan di
loket
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yg dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada petugas

Tersedianya informasi ttg kerjasama dgn fasilitas rujukan lain

dalam bentuk : brosur, leaflet ttg RS Rujukan yg
bekerjasama dgn puskesmas dan ada MOU
Ada informasi ttg kerjasama dgn fasilitas rujukan . Ada MOU
dengan tempat rujukan. RSU A. Djemma dan RSU Hikmah.
Nomor PKS 957/PKM-BN/IV//2017

Informasi hak dan kewajiban pasien selalu diupayakan untuk

dipahami. Apabila dijumpai pasien tidak memahami bahasa yg
digunakan petugas , maka dicari petugas puskesmas yg
memahami bahasa pasien utk mnyampaikan informasi
tersebut

Hak dan Kewajiban pasien belum maksimal diperhatikan oleh

petugas selama pedaftran, karena tidak selamanya
disampaikan saat pendaftaran. Pasien disarankan utk membaca
brosur, yang tersedia ditempat pendaftaran
Ada ada bukti penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban
pasien/keluarga kepada paien berupa pemberian brosur
tentang hak dan kewajiban pasien . Ada SOP
No.247/SOP/C/III/2017.

Petugas di tempat pendaftaran memiliki Kompetensi D3 RM .

Belum ikuti pelatihan

Ada kriteria yg ditetapkan untuk petugas yg betugas ditempat

pendaftaran, ada kriteria yg ditetapkan yaitu memiliki
kompetensi D3 RM dan sudah mengikuti pelatihan, mampu
mengopersikan komputer Namun petugas belum mengikuti
pelatihan sesuai kriteria
Ada SOP pendaftaran. Petugas yang ada bekerja efisien
mengikuti langkan SOP dan resposif terhadap kebutuhan
pasien
Terdapat mekanisme kordinasi antara petugas pendaftran dgn
unit pelayanan lain, terkaid transfer pasien berupa SOP
No07/SOP/C/III/ 2017 Tentang kordinasi & komonikasi
antara unit pelayanan dan penunjang terkait.
Ada upaya puskesmas memenuhi hak dan kewajiban pasien
maupun karyawan melalui sosialisasi kepada petugas saat
pertemuan, pengarahan saat apel dll). Penyediaan brosur,
leaflet dan poster. ADA bukti kegiatan soialisasi HKP

Ada tersedia SOP No 08/SOP/C/III/ 2017.Tentang alur

pelayana pasien di Puskesmas
Terdapat alur Pelayanan pasien di papan informasi, di
sampaiakn seperlunya kepada pasien, pasien disarankan untuk
melihat bagan alur yang tersedia Namun pasien kadang tidak
membaca dan memahami tahapan dan prosedur pelayanan
klinis

Tersedia daftar jenis pelayanan dan jadwal pelayanan

Ada tersedia bukti perjanjian kerjasama dgn sarana kesehatan

lain utk rujukan klinis, rujukan diagnosti , rujukan konsultatif.
Ada bukti pelaksanaan rujukan pasien krisis hipertensi

Ada proses identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan

pada pasien yang dilayani di puskesmas pada unit
pendaftaran: BERUPA Pasien tuna rungu didampingi petugas
sampai selesai pelayanan , namun belum ada prosedur
identifiksi penghalang/hambatan yg terjadi pad masyarakat
yang dilayani

upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan pada waktu

pasien membutuhkan pelayanan di puskesmas dilaksanakan.
Hambatan bahasa, Disabilitas, tuna rungu. Semuanya
ditangani sesuai keterbatasannya
Tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi
hambatan bahasa dan budaya yang ditemukan dalam
pelayanan
Ada SOP Pengkajian awal klinis No.14/SOP/C/III/2017.
Tentang penkajian awal klinis

Kajian awal dilakukan oleh petugas yang kompeten (Dokter,

bidan, perawat), dibuktikan dgn SIP oleh masing masing
petugas yang melakukan pengkajian

Ada SOP No. 15/SOP/C/III/ Tentang Pelayanan Medis. Ada

SOP No. 16/SOP/C/III/ Tentang Pelayanan keperawatan.
Buku Panduan praktik klinis agai dokter di FKTP. Buku
Stndar praktik keperawatan Indonesia Tahun 2015

Ada SOP No. 66/SOP/2017 Tentang pelayanan medis berupa.

Obat, pemeriksaan atau tindakan atau rujukan internal
semuanya ditulis di RM

Ada SOP No. 68/SOP/2017. Tentang kajian awal yg memuat

informasi yg harus diperoleh selama prosespengkajian .
Berupa riwayat aamanesis/aloanamnesis: Keluhan. Riwayat
sakit sakarang /sebelumnya, riwayat alergis. Semua hasl
kajian dicatat dalam rekam medis
Ada SOP dan fomolir kajian awal yg memuat hal harus
diperolah selama proses pengkajian dan terekam di rekam
medik .
Ada Kordinasi komonikasi tentang informasi kajian kepada
petugas/unit terkaid, pelaksanaannya berupa kordinasi lewat
aiphone dan rujukan internal yg terulis di RM

Ada SOP No.18/SOP/C/III/ 2017. Tentang Triase . Petugas di

UGD belum mengikuti pelatihan triase

Petugas di UGD belum mengikuti pelatihan triase sehingga

belum sepenuhnya memahami kriteria triase
Ya pasien diprioritaskan sesuai kriteria triase yaitu yang gawat
dan beresiko diutamakan untuk dilayani dari pasien yng tidak
memiliki kondisi kegawatan
Ada SOP rujukan pasien emergency. No.19/SOP/C/III/2017.
Tentang rujukan pasien Emergensi

Proses pengkajian dilakukan oleh tenaga profesional yang

kompeten yaitu dokter dan perawat terlatih
Ada SK Tim antar profesi No. 127.C. Tahun 2017. Tentang
Tim Interprofesi utk melakukan pengkajian bila diperlukan
yaitu doketr/drg, perawat/bidan/analis/farmasi/nutrisionis
Ada SOP No. 71/SOP/2017.Tentang pendelegasian
tugas/wewenang dari doketer ke perawat dan bidan yg
bertugas pkm dan desa namun belum ditetapkan kriteria bagi
petugas (Bidn/perawat) yg diberi kewenangan khusus

Petugas yang diberi kewenangan belum mengikuti pelatihan

Tersedia tersedia peralatan dan tempat yang memadai untuk

melakukan pengkajian. Ada daftar infentaris peralatan klinis
di Puskesmas
Ada SOP No.262/SOP/C/IV/ 2017. Tentang pemeliharaan
peralatan dan sterilisasi alat. Alat-alat dibersihkan sebelum
disterilkan pada unit kegiatan masing-masing tidak ada bukti
pengawasan terhadap proses sterilisasi alat
Peralatan dan sarana layanan yang digunakan belum
menjamin kemanan pasien dan petugas karena tidak semua
peralatan dilakukan pengontrolan dan kalibrasi dan sarana
fisik masih dalam proses optimalisasi

Ada SK No. 005.C tahun 2017 .Tentang penyususnanrencana

layanan medis terpadu. SOP No.001/SOP/C/III/ 2017. Tenang
penyususnan rencana layanan medis.
Petugas yang terkaid dlm layanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan medis
dan layanan terpadu melalui sosialisasi tetapi tdk desertai
bukti kegiatan sosialisasi
Dilakukan evaluasi kesesuaian rencana layanan dgn kebijakan
dan prosedur. Ada Evaluasi kesesuaian rencana layanan klinis
.TETAPI tidak ada bukti kegiatan

Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

kesesuaian antara rencana layanan klinis dgn SOP

Tidak ada evaluasi hasil pelaksanaan tindak lanjut

Pasien dilibatkan dalam penyususnan rencana layanan dalam

bentuk persetujuan atau penolakan rencana layanan dilembar
Inormed concent yg ditandatangani pasien/keluarga

Ada bukti penyususnan rencana layanan di rekam medis

Rencana layanan yang dibuat sdh mempertimbangkan

kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya melalaui Pengkajian sosial budaya dan spiritual di
RM

Ada SK No.440/023/143/2017. ttg hak & kewajiban pasien

utk membuat pilihan tenaga kesehatan(Informed choice),tetapi
tidak dapat dilakukn karena hanya 1 tenaga dokter yg tersedia

Pelayanan klinis dilakukan paripurna oleh nakes melibatkan

pasien dan keluarga. Ada SOP Layanan terpadu
No.78/SOP/2017. Tentang layanan terpadu. Ada bukti
penulsan SOAP tapi masih terpisah
Ada bukti pengkajian (SOAP) sesuai tahapan waktu yg
direncanakan dan didokumentasikan di RM
Pelaksanaan rencana layanan mempertimbangkan SDM yg
tersedia . Bukti pengkajian (SOAP) dilaksanakan oleh masing-
masing profesi terkait dan tertulis di RM
Ada bukti dalam SOAP asesmen resiko klinis yg mungkin
terjadi. Berupa rencana layanan yg dibuat mempertimbangkan
kondisi pasien saat dilakukan pelayanan
Efek samping dan resiko pengobatan disampaikan kepada
pasien oleh dr dan petugas apotek. Ada bukti penyampaian
informasi ttg efek samping dan resiko pengobatan (PIO)
Ada bukti renana layanan yang terdokumentasi dalam rekam
medis
Ada SK No.044.C tahun /2017. Wajib berikan pendidikan dan
penyuluhan pasien nmun pelaksanaan penyuluhan tidak selalu
ditulis di rekam medis

Pasien dan keluarga memperoleh informasi ttg mengobatan &

tindakan medis beresiko yang dilakukan oleh tenaga klinis
DIBUKTIKAN dengan lembar informed concent yang
ditandatangani pasien
Tersedia form informed concent terhadap tindakan/pengobatan
yg beresiko

Ada SOP informed concent

Ada bukti dokumentasi informed concent di rekam medis

Ada SOP No.553/SOP/2017 Tentang evaluasi informed

concent.Tetapi belum dilakukan evluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan informed concent

Ada SOP rujukan No.81/SOP/2017 . Ada jejaring fasiltas

rujukan
Bukti pelaksaan rujukan sdh sesuai kebutuhan pasien yaitu
untuk kepentingan pelayanan lanjutan karena puskesmas
tidak dapat menangani
Ada SOP No.26/SOP/C/III/2017 . Tentang persiapan pasien
rujukan

Ada bukti komunikasi dgn fasilitas kesehatan yg menjadi

tujuan rujukan. Dilakukan malaui telepon

Informasi ttg rencana rujukan kepada pasien/keluarga

diberikan oleh petugas berupa persetujuan rujukan yang
ditandaangani pasien/keluarga
Ada informasi ttg rencana , tujuan dan kapan dilakukan
rujukan yang tercantum dalam rekam medis

Ada MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan yaitu RSUD A

Djemmah dan RS Hikmah

Tidak ada bukti Resume Kliins pasien yang dirujuk pada RM

Reseme klinis pasien yg dirujuk memuat infermasi ttg kondisi

pasien
Resume klinis belum tersdia, yg ada hanya surat pengantar
rujukan , hanya memuat riwayat sakit, diagnosa, tindakan dan
terapi yg diterima

Resume klinis pasien dirujuk memuat kebutuhan belum

memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

Proses rujukan didampingi staff yg kompeten tetapi tdk bukti

monitor kondisi pasien dalam perjalanan menuju fasiltas
kesehatan rujukan
Proses rujukan didampingi staff yg kompeten yaitu Sr Erni
Idayanti yg telah ikuti pelatihan BTCLS thn 2016

Ada buku pedoman pelayanan klinis Puskesmas Bone-Bone

2017. SOP No. 28/SOP/C/III/2017. Tentang pelayanan klinis

Proses penyusunan dan penerapan layanan klinis mengacu

pada pedoman dan prosedur yng berlaku

Pelayanan klinis sesuai dengan pedoman dan prosedur yang

berlaku

Pelayanan yang diberikan sesuai dengan rencana

Layanan yg diberikan didokumentasi di rekam medis

Perubahanrencana layanan berdasarkan kondisi pasien
Perubahan rencana layanan dicatat di rekam medis

Pasien dan keluarga diberikan informasi sebelum memberikan

persetujuan untuk tindakan medik yang akan dilakukan

Ada proses identifikasi kasus 2 gawat darurat yang beresiko

tinggi yg biasa terjadi . Ada daftar kasu sgawat darurat
beresiko tinggi di UGD: 1. Perdarahan Pos partum. 2. Kejang
deman. 3. Multiple fraktur . 4. CKB. 5. Krisis Hipertensi .6.
NHS. 7. Koma hipoglicemik

Ada SK No.18.c tahun 2017 dan SOP No.

29/SOP/C/III/2017. Tentang penanganan pasien gawat darurat

Ada SK No.033.c Tahun 2017 dan SOP No.31/SOP/C/III/

2017 Tentang penanganan pasien beresiko tinggi

Ada MOU kerjasama dgn faskes lain bila tdk ada layanan
gawat darurat 24 jam

Ada panduan dan SOP No32/sop/c/III//SOP/2017 Tentang

kewaspadaan universal: Cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan /pemeriksaan . Pakai APD. Kelola alkes bekas pakai

Ada SK No.020.C Thun 2017. SOP No.33/SOP/C/III/ 2017.

Tentang penggunaan dan pemberian obat atau cairan intra
vena

Obat dan cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan SOP

Ada daftar indikator layanan klinis tapi belum mencakaup

input-proses dan out put
Pemantauan dan penilaian layanan klinis , baru dilakukan
kuantitatif, belum kualitatif
Tersedia data yg dibutuhkan utk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis. Berupa buku
monitoring mutu dan keselamatan pasien disetiap ruangan,
dikumpulkan tiap bulan, dianalisa tim mutu...hasilnya dibahas
di brifing dan lokmin
Sudah dilkukan analisa terhadap indikator-indikator klinis
yang dikumpulkan tapi perlu penyempurnaan
Belum dilkukan tindak lanjut terhadap terhadap hasil analisa
pencapaian indikator klinis

Ada SK dan SOP No.88/SOP/2017. Tentang dan identifikasi

penanganan keluhan pelanggan

Ada SOP tindak lanjut penanganan keluhan

Ada upaya identifikasi, analisis dan tindak lanjut keluhan

pasien/keluarga, SEPERTI keluhan lambatnya pelayanan di
poli umum. Pasien mengeluh lama menunggu rujukan BPJS.
Tindak lanjut kordinasi dgn poli untuk
Ada bukti dokumentasi hasil identifikasi, analisisi dan tindak
lanjut keluhan pasien

Ada SK No.017 .C thn 2017 dan SOP No.34/SOP/C/III/2017

tentang kewajiban penulisan lengkap dalam reka medis dan
pencegahan pengulangan yg tdk perlu

Ada SK No 179 thn 2017 dan SPONo.90/SOP/2017. tentang

Layanan klinis yg menjamin kesinambungan pelayanan

Ada upaya memadukan layanan klinis dan pemeriksaan

penunjang untuk menghidari pengulangan yg tidak perlu dgn
dibuatnya SK Layanan klinis yg menjamin kesinambungan
layanan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg hak dan kewajiban pasien
termasuk hak untuk menolak pengobatan. Ada SK No.175 thn
2017. Tentang hak penolakan pengobatan atau tdk
melanjutkan pengobatan

Pasien/keluarga disampaikan tentang konsekensi keputusan

mereka untuk tdk melanjutkan pengobatan

Ada upaya penyampaian kepada pasien ttg tanggung jawab

mereka berkaitan dgn penolakan pengobatan

Pasien/keluarga diberitahukan ttg ketersediaan alternatif

pelayanan dan pengobatan berupa kontrol ulang ke Spesialis
atau kontrol ulang ke poliklinik

Ada SK No. 058.C tahun 207 tentang jenis jenis

Sedasi/anastesi lokal yang dapat dilakukan di Puskesmas
Yaitu. Lidocain. Pehavcain diasepan, stesilid
Ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan anastesi loka di Puskesmas
Pelaksanaan anastesi lokal di puskesmas dilakukan berdasrkan
SK dan SOPNo.38/SOP/C/III/2017 Tentang pemberian
sedasi/anastesi lokal di Puskesmas
Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis
pasien selama pemberian anastesi lokal /sedasi di Puskesmas
Ada catatan pemberian anastesi lokal/sedasi di rekam medis
tetapi tidak detail, termasuk dokumentasi teknis pemeberian
anastesi /sedasi

ada catatan pengkajian sebelum dilakukan pembedahan

(assesmen pra bedah) namun kurang lengkap dalam
penulisannya di rekam medis
Ada rencana pembedahan minor dan rencana asuhan
pembedahan dicatatan medis, Namun bukti pengkajian tidak
lengkap

Tidak ada bukti/catatn penyampaian informasi/edukasi pada

pasien/keluarga sebelum dilakukan pembedahan yang tertulis
di RM. Yang ada hanya surat persetujuan pasien/keluarga
Ada SOP informed concent

Ada SOP No. 39/SOP/C/III/2017. Tentang tindakan

pembedahan . Tidak ada catatan proses pembedahan di rekam
medis

Tidak ada bukti pencatatan laporan operasi di rekam medis

Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis

pasien selama dan setelah melakukan pembedahan yang
tercatat di rekam medis

Ada SOP No.476/SOP/B/IV/2017. Tentang pendidikan dan

penyuluhan pasien . Bukti pelaksanaan edukasi/penyuluhan
kesehatan terhadap pasien/keluarga, tetapi tidak selalu ditulis
diRM

Belum disusun panduan penyuluhan kesehatan kepada pasien

di pusekesmas yang mencakup informasi penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika dan PHBS

Ada tersedia media dan metode penyuluhan berupa peralatan

audio visual Namun belum dimanfaatkan untuk penyuluhan
kesehatan di Puskesmas

Balum dilakukan penilaian terhadap efektifitas penyampaian

informasi /edukasi kepada pasien/keluarga

Ada SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian

makanan pada pasien rawat inap
Makanan yang diberikan kepada pasien sebelumnya telah
dipesan Namun tidak ada bukti pemesanan yang tercatat di
RM
Pemesanan makanan dilaksanakan berdasarkan status gizi
dan kebutuhan pasien
Tidak ada variasi pilihan makanan di puskesmas

Ada bukti pemeberian edukasi tentang pembatasan diet pasien

bagi pasien yg membutuhkan pembatasan diet yg terekam di
RM

Ada SOP penyiapan dan distribusi makanan yang sudah

mempertimbangkan aspek keamanan dan resiko kontaminasi
dan pembusukan
SOP No 207/SOP/2017. Tentang Penyimpanan makanan .
Makanan disimpan sesuai SOP untuk hindari resiko
kontaminasi dan pembusukan, melalui pemisahan makana yg
basa dan kering dan disimpan di lemari pendingin
Adajadwal pelaksanaan distribusi makanan dan ada catatan
pelaksanaan distribusi makanan

Ada SOP No.208/SOP/2017. Tentang asuhan gizi dan terpi

gizi

Ada catatan dalam rekam medis bukti kerjasama antar profesi

dalam perencanaan pemeberian gizi dan monitor pemeberian
asuhan gizi, tetapi belum dilaksankan dengan baik

Ada bukti monitor pelaksanaan asuhan gizi pada pasien yang

tercatat di rekam medis
Ada pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis tapi ditulis terpisah, belum menyatu dalam
bentuk SOAP dalam catatan terintegrasi

Ada SOP No. 09/SOP/C/III/2017. Tentang pemulangan dan

tindak lanjut pasien
Ada SK No.060.C Tahun 2017 Tentang penetapan
penanggung jawab pemulangan pasien. Kriteria pemulangan
pasien ada

Belum dibuat kriteria pemulangan pasien

Dilakukan tindak lanjut terhadap setiap umpan balik pasien
yang dirujuk namun tidak ada SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana kesehatan rujukan untuk pasien yang
dirujuk

Ada SOP No. 11/SOP/C/III/2017 Tentang alternatif

penanganan pasien yg tdk memungkinkan untuk dirujuk

Ada bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut saat

pemulangan pasien atau dirujuk kesarana kesehatan yang lain,
tetapi tidak lengkap ditulis di RM

Tidak ada bukti yg tertulis di rekam medis tentang

pemahaman pasien/keluarga terhadap edukasi yg diberikan,
dan ditandatangani oleh pasien di RM

Belum dilakukan evaluasi prosedur pelaksanaan pemeberian

informasi

Ada SOP transportasi No. 12/SOP/C/III/2017. Tentang

transportasi rujukan. Tidak bukti identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien selama proses rujukan

Ada bukti penyampaian informasi tentang pilihan tempat

rujukan (informed choice)

Ada SOP No.26/SOP/C/III/2017. Tentang rujukan yang sdh

memuat kriteria pasien yang perlu/harus dirujuk
Ada bukti pelaksanaan informed concent terhadap pasien yang
dirujuk
(LKPP).

REKOMENDASI

Beriakan informasi dan jelaskan alur pendaftaran kepada pasien agar

memahami dan mengikuti alur pendaftaran tersebut

Laksanakan upaya keselamatan pasien di tempat pendaftaran dengan

melaksanakan identifikasi pasien sesuai SOP identifikasi

Lakukan survey pelanggan untuk mengetahui apakah informasi

pendaftaran yg diperoleh sesuai yg dibutuhkan atau tidak
Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada petugas agar
selalu sampaikan kepada pasien saat melakukan pendaftaran

Lakukan pelatihan untuk petugas informasi agar paham tentang hak

dan kewajiban pasien

Lakukan pelatihan bagi petugas pendaftaran sesuai kriteria yg

ditetapkan
Informasikan alur pelyanan yg jelas kepada pasien agar paham
terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis

Lakukan pertemuan bersama pimpinan puskesmas dan staf untuk

mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya dan kebiasaan atau
hambatan yg sering dijumpai dalam pelayanan

Lakukan identifikasi hambatan budaya dan bahasa yg ditemukan saat

pelayanan dan tindak lanjuti hasil identifikasi hambatan tersebut

Laksanakan tindak lanjut untuk mengatasi hambatan bahasa dan

budaya yg ditemukan dalam pelayanan di puskesmas
Lakukan proses triase bila ditemukan kejadian di ruang tindakan
/UGD yg memerlukan triase
Laksanakan kegiatan pelatihan Triase bagi petugas UGD agar rampil
melakukan triase di pusksmas
Buat kriteria bagi bidan/perawat yang akan diberi kewenangan
khusus di PKM Bone-Bone

Lakukan pelatihan bagi petugas yg diberikan kewenangnan khusus

Lakukan kegiatan pemeliharan alat sesuai SOP , lakukan pemantauan

, dokumentasikan hasil pemantauan pelaksanaan pemeliharaan
peralatan

Lakukan kegiatan pemeliharan sarana dan peralatan yang menjamin

keamanan pasien dan petugas
Buat kebijakan dan prosedur untuk penyusunan rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu saat diperlukan layanan tim,
sosialisasikan kepada petugas terkait
Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan rencana
asuhan dengan SOP. Dokumentasikan pelaksanaan evaluasi dan bukti
evaluasi

Lakukan tindak lanjut bila ditemukan ketidak sesuaian rencana

layanan dengan kebikakan dan prosedur
Lakukan evalusi pelaksanaan hasil tindak lanjut ketidak sesuaian
rencana layanan dengan kebikakan dan prosedur

Bila tersedia tenaga klinis yg memadai, maka perbolehkan

pasien/keluarga untuk memilih tenaga/profesi kesehatan yg
diinginkan
Buat rencana layanan yg juga memuat pendidikan dan penyuluhan
pasien, laksanakan dan dokumentasikan di RM

Buat evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed

concent
Buat form resume klinis pasien dan sertakan saat merujuk pasien ke
fasilitas rujukan
Buar resume klinis pasien yg menjelaskan kondisi pasien saat
dlakukan rujukan

Buat form resume klinis pasien yg menjelaskan ttg prosedur dan

tindakan-tindakan yg telah dilakukan di PKM Jelakombe
Buat resume klinis pasien yg mmuat konsisi pasien, pemeriksaan,
terapi dan tindakan yg sudah dilakukan dan kebutuhn akan pelayanan
lebih lanjut

lakukan monitoring kondisi pasien selama proses rujukan

Bila ditemukan kasus emergency sehingga perlu dirujuk, maka perlu
didampingi oleh staf yg kompeten utk monitor kondisi pasien
Buat indikator layanan klinis mencakup indikator input, proses dan
output dan tetapkan dengan SK
Lakukan pemantuan dan penilaian layanan klinis baik secara
kuantitatif maupun secara kualitatif
lakukan analisa terhadap indikator klinis yang dikumpulkan
Lakukan tindak lanjut trhadap hassil analisa pencapaian indikator
klinis
Sampaikan kepada pasien dan keluarga tentang resiko dan tanggung
jawab mereka berkaitan dengan keputusan yang diambilnya

Lakukan monitoring status fisiologis pasien selama pemebrian

lanastesi lokan dan sedasi

Catat pemeberian anstesi yg lengkap d RM, termasuk teknis

pemberian anastesi/sedasi tersebut

Buat catatan pengkajian prabedah yg detail/lengkap dan tulis di RM

Buat rencana pembedahan yg lengkap berdasarkan hasil kajian

prabedah dan tulis di RM

Tulis di RM pemberian edukasi tentang resiko, manfaat dan

komplikasi potensial dan alternatif kepada pasien /keluarga
Lakukan pembedahan sesuai proses pembedahana dan tulis catatan
proses pembedahan di RM
Buat form laporan operasi dan sampaikan kepada dokter/drg utk buat
laporan operasi utk setiap tindakan bedah dan pencabutan gigi

Lakukan monitoring status fisiologis pasien yg ketat segera setelah

pembedahan dan tulis di RM

Susun layanan kesehatan yg mencakup aspek penyuluhan kesehatan

bgi pasien/keluarga . Laksanakan penyuluhan dan selalu
dokumentasikan di RM

Buat /susun buku panduan penyuluhan kesehatan di Puskesmas yg

mencakup informasi penyakit, penggunaan obat, peralatan medik,
aspek etika dan PHBS

Sediakan mendia yg tepat ( Audiovisual) untuk penyuluhan kesehatan

bagi pasien yg mempunyai kendala baca tulis

Buat penilaian terhadap efektifitas penyampaian informasi kepada

pasien dan keluarga untuk berperan aktif dalam proses layanan dan
paham terhadap konsekuensi layanan yang diberikan

Catat di RM makanan yang dipesan sebelum diberikan kepada semua

pasien rawat inap
Berikan makanan yang konsisten dengan kondisi dan kebutuhan
pasien bila ada variasi pilihan makanan di puskesmas

Lakukan kolaborasi yang baik untuk merencanakan , memonotor

pemberian asuhan gizi bagi pasien di puskesmas

Tulis respons pasien terhadap asuhan gizi berbentuk SOAP dalam

catatan terintegrasi di RM

Tetapkan dalam SK kepala puskesmas siapa yang bertanggung jawab

terhadap pemulangan pasien

Buat kriteria pemulangan pasien, tetapkan dengan SK kepala

puskesmas
Susun SOP tindak lanjut umpan balik terhadap semua pasien yg
dirujuk , lakukan tindak lanjut terhadap umpan balik sesuai SOP
Buat prosedur dan alternatif penanganan yang jelas mencantum
alternatif apa saja yang digunakan untuk penanganan pasien yg tidak
mungkin dirujuk

Buat resume perawatan yg mencakup informasi untuk tindak lanjut

paska pemulangan atau saat di Rujuk ke sarana kesehatan yang lain
Dokumentasikan pemberian informasi tindak lanjut paskah
pemulangan atau rujukan dan buat catatan yg ditandatangani
pasien/keluarga untuk memastikan bahwa informasi tersebut
dipahami pasien dan keluarga
Lakukan evaluasi pelaksanaan pemberian informasi tentang tindak
lanjut paskah pemulangan atau rujukan pasien

Lakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien selama proses

rujukan, dokumentasikan