Nama :
Tanggal Lahir :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Umur Kehamilan :
BBI :
Status Gizi (IMT) :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pola Makan :
Makanan Pantangan :
Apakah Menggunakan Garam Beryodium :
Apakah Mengkonsumsi Teh/Kopi :
Tabel Anjuran Jumlah Porsi Pada Ibu Hamil dalam Sehari :