Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR PERTANYAAN GIZI IBU HAMIL

Nama :
Tanggal Lahir :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Umur Kehamilan :
BBI :
Status Gizi (IMT) :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pola Makan :
Makanan Pantangan :
Apakah Menggunakan Garam Beryodium :
Apakah Mengkonsumsi Teh/Kopi :
Tabel Anjuran Jumlah Porsi Pada Ibu Hamil dalam Sehari :

No Bahan Makanan Jumlah Porsi Ya Tidak

1 Nasi 3 1/2 Piring


2 Sayuran 4 mangkok
3 Buah 4 Porsi
4 Tempe/Tahu 5 Potong
5 Ikan 5 Potong
6 Minyak 2 sdm
7 Susu 2 1/2 sdm
8 Kacang Hijau 2 1/2 sdm
9 Gula 2 sdm