PERNYATAAN PERMINTAAN PEMAKAIAN AMBULANCE

Nama Pasien : No. Register :

Tanggal Lahir : No. RM :
Pekerjaan :
Alamat yang dituju :
( Jarak dalam Km )

Tanggal Permintaan : Jam : WIB

Ruangan :
Kami telah mendapatkan informasi dengan jelas tentang ketentuan
penggunaan ambulance di RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang. dan kami
bersedia segala kebutuhan dan resiko yang terjadi selama perjalanan
ditanggung oleh pihak keluarga. Demikian pernyataan ini kami buat, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singkawang 20
Mengetahui Yang meminta
Petugas Ambulance Keluarga Pasien

……………………. ……………………….

Mengetahui
Petugas Ruangan

…………………………….