CHECKLIST KELENGKAPAN INFORMED CONSENT

Unit yang diaudit : Rekam Medis

Kegiatan yang diaudit : Kelengkapan isi informed consent
Tanggal audit :
Nama auditor :
Nama auditee :

REKAM MEDIS: I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS:
DIAGNOSA:
KRITERIA Dokumen yang diminta Total
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
AUDIT Y/T
SOP Nama lengkap pasien
Evaluasi Tempat tanggal lahir
Informed pasien
Consent Umur pasien
Alamat lengkap pasien
Nomor telepon/HP
pasien
Nama lengkap
keluarga/wali pasien
Tempat tanggal lahir
keluarga/wali pasien
Umur keluarga/wali
pasien
Alamat lengkap
keluarga/wali pasien
Nomor telepon/HP
keluarga/wali pasien
Tindakan yang akan
dilakukan
Tanggal bulan tahun
pembuatan surat
pernyataan
Tanda tangan dan
nama petugas
kesehatan
Tanda tangan dan
nama
pasien/keluarga/wali
yang memberikan
persetujuan
Tanda tangan dan
nama saksi

Keterangan:
Y : Ya
T : Tidak
TDD : Tidak dapat diterapkan