FORMULIR REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM PELAYANAN KB

KRIYANDAS MEDIKA UTAMA

BULAN MARET 2021

No Nama Pasien No. Identitas Alamat Umur Jenis KB Tanggal Pelayanan Biaya Jumlah Seluruh Tagihan
1 Ririn P 0001162336858 Seduri 40 tahun kb suntik 3 bulan 04/03/21 Rp 15,000
2 Suhartini 0001884492729 wringinpitu 49 tahun kb suntik 3 bulan 06/03/21 Rp 15,000
3 Purmani 0001127152506 balong gabus 44 tahun kb suntik 3 bulan 07/03/21 Rp 15,000
4 Lilis Y 0001161977106 seketi 39 tahun kb suntik 3 bulan 08/03/21 Rp 15,000
5 Yuni Ningtya 0001200345366 penambangan 36 tahun kb suntik 3 bulan 09/03/21 Rp 15,000
6 Eni Widiana 0001537763488 gagang 38 tahun kb suntik 3 bulan 10/03/21 Rp 15,000
7 Hariati 0001043561665 wonokupang 49 tahun kb suntik 3 bulan 13/03/21 Rp 15,000
8 Sumini 00013111938201 magersari 42 tahun kb suntik 3 bulan 13/03/21 Rp 15,000
9 Sri murti 0001192419955 segodo bancang 30 tahun kb suntik 3 bulan 14/03/21 Rp 15,000
10 Kurnia L 0001143829809 girang 27 tahun kb suntik 3 bulan 15/03/21 Rp 15,000
11 Indrianti K 0001194891524 ciro kulon 30 tahun kb suntik 3 bulan 17/03/21 Rp 15,000
12 Lailya Filanti 0001317393393 penambangan 38 tahun kb suntik 3 bulan 22/03/21 Rp 15,000
13 Dewi P 0001184970879 penambangan 35 tahun kb suntik 3 bulan 24/03/21 Rp 15,000
14 Riya Setyo 0001184238516 gebang malang 25 tahun kb suntik 3 bulan 25/03/21 Rp 15,000
15 suginem 0000723460048 jagalan 34 tahun Implant 27/03/21 Rp 100,000
16 Ike ratna 0001812573742 cangkring gatak 29 tahun kb suntik 3 bulan 27/03/21 Rp 15,000
17 Mulyati 00007200912946 segodo bancang 40 tahun kb suntik 3 bulan 27/03/21 Rp 15,000
18 Cahya Frastilita 0002198083623 cangkring gatak 27 tahun kb suntik 3 bulan 30/03/21 Rp 15,000
19 Indah Maryati 0002236543569 kemambang 34 tahun kb suntik 3 bulan 30/03/21 Rp 15,000
20 sri whayuni 0001204248789 balongbendo 32 tahun kb suntik 3 bulan 31/03/21 Rp 15,000

Rp 385,000

Sidoarjo, 31 Maret 2021

Bidan/RB

(Ana Susanti, S. Psi, M. Kes)