Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Merdeka No. 72 Palembang 30131 Sumatera Selatan
Telp/Fax. (0711) 350651, 350523
E-mail:dinkes_palembang@yahoo.co.id, website:www.dinkes.palembang.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


NOMOR : 800/ /YANKES / KES/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesuangguhnya bahwa :


1. Perhitungan yang terdapat pada daftar Nominatif Rp...........................(Terbilang:.....................)
pada Dinas Kesehatan Kota Palembang dihitung dengan benar.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atas Daftar Nominatif tersebut kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihannya ke kas daerah.
3. Kepala Puskesmas bertanggung Jawab penuh dengan nama petugas Tim Vaksinasi COVID-19
yang tidak terdapat di SK Tim Vaksinasi Puskesmas, jika dikemudian hari terdapat masalah
yang berkaitan dengan hal tersebut.

Palembang, 2021
Kepala Puskesmas

Nama
NIP

Anda mungkin juga menyukai