Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
JL. JEND. SUDIRMAN NO. 62 TELP/FAX.(0511) 4799052
MARABAHAN 70511

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas …..

Dengan ini menyatakan keterlambatan Klem Dokumen Surat Pertanggungjawaban (SPJ)


Triwulan 1 Bulan Januari-Maret Tahun 2021 sebesar Rp………., dengan rincian sebagai bertiku:

No KODE
BELANJA JUMLAH (Rp) KETERANGAN
. REKENING
1 Honorarium PPTK bln
Januari-Maret
2 Belanja Transport
3
4
JUMLAH

Dokumen Pertanggungjawaban tersebut akan dikirim ke Bendahara Pengeluaran


Pembantu Bidang ….. Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Kuala pada tanggal…Tahun 2021.

Demikian Surat Pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Marabahan, 1 November 2021


Kepala Puskesmas ………………

-----------------------
NIP.

Anda mungkin juga menyukai