TANDA TERIMA

Sudah diterima dari : Eliminating TB In Indonesia

Uang Sebesar : Rp - ( Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )
Untuk Pembayaran : Rekapitulasi Kegiatan Program TB Tribulan I 2021 ( Januari - Maret 2021 )
di Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
Beban anggaran : GF ATM Komponen TB Jawa Timur
Triwulan : Bulan Januari sd Maret 2021
Dengan Rincian
NO JENIS TAGIHAN JUMLAH ACC GF
1 TCM Rp. Rp.
2 Biaya Pengiriman Rp. Rp.
3 Biaya Packing Rp. Rp.
4 ATK Rp. Rp.

JUMLAH Rp. Rp.

Gresik, 31 Maret 2021

Mengetahui,
Kabid P2P Pengelola Program TB Distric Assistant to Finance Administration GF-TB
Dinas Kesehatan Kab. Gresik Dinas Kesehatan Kab.Gresik Dinas Kesehatan Kab. Gresik

dr.Ummi Khoiroh Mkes Ririn Rekno Utami ...............................................

NIP. 19740825 200604 2 016 NIP. 19720514 199303 2 008
 TANDA TERIMA
Sudah diterima dari : Eliminating TB In Indonesia
Uang Sebesar : Rp - ( Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )
Untuk Pembayaran : Pemeriksaan TCM ( Januari - Maret 2021 )
di Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
Beban anggaran : GF ATM Komponen TB Jawa Timur
Triwulan : Bulan Januari sd Maret 2021
Dengan Rincian
NO NAMA FASKES TCM JUMLAH PEMERIKSAAN JUMLAH UANG
1 Rp. 25.000 x 158 Pemeriksaan Rp. 3.950.000
2 Rp. Rp.
3 Rp. Rp.
4 Rp. Rp.

JUMLAH Rp. Rp.

Gresik, 31 Maret 2021

Mengetahui,
Kabid P2P Pengelola Program TB Distric Assistant to Finance Administration GF-TB
Dinas Kesehatan Kab. Gresik Dinas Kesehatan Kab.Gresik Dinas Kesehatan Kab. Gresik

dr.Ummi Khoiroh Mkes Ririn Rekno Utami ...............................................

NIP. 19740825 200604 2 016 NIP. 19720514 199303 2 008
 TANDA TERIMA
Sudah diterima dari : Eliminating TB In Indonesia
Uang Sebesar : Rp 525,000.00
( Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )
Untuk Pembayaran : Biaya packing sputum TB Tribulan I 2021 ( Januari - Maret 2021 ) di. Pusk ......................
Beban anggaran : GF ATM Komponen TB Jawa Timur 2021
dengan rincian sebagai berikut :
Dengan Rincian : Bulan Januari sd Maret : Rp 525,000.00

TOTAL Rp 525,000.00

Gresik, 31 Maret 2021

Mengetahui, Penerima,
Kepala UPT Puskesmas .........................

…………………… .........................

Gresik, 31 Maret 2021

Mengetahui,
Kabid P2P Pengelola Program TB Distric Assistant to Finance Administration GF-TB
Dinas Kesehatan Kab. Gresik Dinas Kesehatan Kab.Gresik Dinas Kesehatan Kab. Gresik

dr.Ummi Khoiroh Mkes Ririn Rekno Utami ...............................................

NIP. 19740825 200604 2 016 NIP. 19720514 199303 2 008
 TANDA TERIMA PENGIRIMAN SAMPEL SPUTUM

Tanggal pengiriman :..............................

Dari Fasyankes :..............................
Ke laboratorium TCM :..............................
Jumlah sampel sputum :..............................
Data Terduga sebagai berikut :
No sampel ID Nama Terduga Umur Alamat

Yang Menerima Yang Mengirim

Fasyankes TCM Fasyankes.........................

(nama, td tgn, stempel) (nama td tgn, stempel)