PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS JATIBANTENG
Jl. Raya Jatibanteng Kecamatan Jatibanteng Telp (0338) 892 981

No. Rekam Medis

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
SURAT KONTROL FORMAT DISCHARGE PLANNING

No Reg
Nama
Jenis Kelamin
Untuk pasien bayi :
No. Peneng
BB Lahir
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :
Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari Puskesmas dengan keadaan :
□ Sembuh □ Pulang Paksa
□ Meneruskan dengan obat jalan □ Lari
□ Pindah ke RS lain □ Meninggal
A. Diagnosa Medis :

B. Kontrol
Waktu :
Tempat :
C. Lanjutan Perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gips, pengobatan dll)

D. Perawatan Lanjutan di rumah untuk Bayi

Perawatan Luka :
Perawatan dalam Boks Penghangat : Lampu @watt
Pengobatan :
Imunisasi :
E. Aturan Diet/ Nutrisi :

F. Obat-obat yang diminumkan dan jumlahnya :

G. Aktivitas dan Istirahat :

Yang dibawa pulang (hasil lab, Foto ECG, Obat, Kartu imunisasi, dll)

Jatibanteng,

Pasien/ Keluarga Dokter Penanggung Jawab Perawat

(....................................) (.........................................) (....................................)