PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASIKOLAGA
Jln. Poros Tampunabale, Lrg. Kecamatan, Kode Pos 93674
E-mail: puskesmas.pasikolaga@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : / / /202

Yang bertanggung jawab di bawah ini :

NAMA : HASIM MBONAHALI, S.Kep

NIP. : 19681231 199002 1 024
JABATAN : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut :

1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim

pelayanan kesehatan peserta JKN ( Klaim pelayanan INC Bulan DESEMBER )
dengan lengkap dan benar, dan serta siap di audit sewaktu-waktu.
2. Telah melaksanakan self audit terhadap tagihan yang diajukan dalam rangka
upaya pencegahan kecurangan pelayanan fasilitas Kesehatan
3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tampunabale, 202
Kepala Puskesmas Pasikolaga

HASIM MBONAHALI, S.Kep

NIP : 19681231 199002 1 024