PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBER MAKMUR
Jl. Jembat Kuning Desa Sumber Makmur Kecamatan Mesuji Kabupaten Mesuji
Email : pkmsumbermakmur@gmail.com No. HP/WA 085273450626 Kode Pos 34697

Sumber Makmur, 26 Maret 2021

No : KS.21.01/ /PKM-SM/MSJ/2021 Kepada Yth
Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mesuji
Perihal : Permintaan Vaksin HBIg Di -
Wiralaga Mulya

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan terdapatnya pasien positif HBsAg di wilayah kerja
Puskesmas Sumber Makmur dan untuk meningkatkan pelayanan Puskesmas Sumber
Makmur, maka kami mengajukan permohonan Vaksin HbIg. Adapun permohonan kami
yaitu :

No. Nama Vaksin Jumlah Permohonan Dosis

1. Hepatitis B Immuno 2 Pcs Single Dosis 0.5 mL
Glubolin (HBIg) 220 IU/mL

Demikian surat permintaan ini dibuat, atas kerjasamanya ini, kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sumber Makmur

Ns. Kusno Sujarwo, S.Kep

NIP. 19781114 199803 1 002

Tembusan :
1. Kepala bidang P2
2. Arsip