PEMERINTAH KOTA CIREBON

RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI

INSTALAS I LABO RATORI UM KLINIK DAN PA
JI. Kesambi Nomor 56, Cirebon 451 34 Tel~pon . (0231) 206330 Faks. (0231) 03335
Kata C1rebon 2
•
HASIL PEMERIKSAAN
TES RT-PCR DIAGNOSIS COVID-19
NO :06951/LK-PA/ I /2020

Asal Sampel : LABORATORIUM RSD GUNUNG JATI KOTA CIREBON

Rua ngan : Sakura
Tanggal terima sampel : 16 Januari 2021
Jenis spesimen : Swab Nasofaring & Orofaring
Metode pemeriksaan : RT-PCR SARS COV-2

TANGGAL SWAB
NO KODESAMPEL NAMA JK ALAMAT HASIL
LAHIR KE
Blok kitana Lor RURw
1 Negatif
Mohammad Syafaat 12-05-1997 032/007 Kel.Jayalaksana
1. C.177 .24880/20 Kec.Kedokanbunder Kab
indramavu

Diperiksa oleh : Anin Chairunnisa,Amd.AK i .1

Diverifikasi oleh
Oisetujui oleh
: Siti Choridah , S.ST r7
: dr. M. Erwin lndrakusuma, Sp. MK t

Cirebon
asi Laboratorium Klinik dan PA
unung ati Cir bon

01