DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS TAROGONG (DTP)

Jln. Suherman No.3 Tlp (0262)231511Kecamatan Tarogong Kaler Kabupaten Garut 44151

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN B.204.043

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Dokter Pemeriksa : dr. H. Winardi Kahdar
Hari/ Tanggal Pemeriksaan : Rabu, 03 Februari 2016

A RIWAYAT KESEHATAN HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Keadaan kesehatan normal, tidak terdapat
keluhan, tidak dalam keadaan sakit.

1 RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Tidak pernah menderita penyakit berat, atau Normal
memerlukan penanganan penyakit khusus
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Tidak terdapat riwayat penyakit yang berat
pada anggota keluarga.
B PEMERIKSAAN FISIK HASIL PEMERIKSAAN KETERANGAN
TANDA VITAL
· Tensi 120/90 MmHg
2 · Nadi 86 X/menit Normal
· Respirasi 18 X/menit
· Suhu 37°C
FISIK
· Tinggi Badan 158 cm
3 · Berat Badan 70 Kg Overweight *
· Body Mass Index 28,04 Kg/m2
· Kulit Tidak Terdapat kelainan
MATA
4 · Visus VOD 6/12 VOS 6/7,5 Myopia *
· Buta Warna Tidak Buta Wartna
TELINGA
5 · Kiri Tidak Terdapat kelainan Normal
· Kanan Tidak Terdapat kelainan
6 HIDUNG Tidak Terdapat kelainan Normal
7 LIDAH Tidak Terdapat kelainan Normal
8 PHARYNK Tidak Terdapat kelainan Normal
9 TONSIL Tidak Terdapat kelainan Normal
10 THYROID Tidak Terdapat kelainan Normal
11 JANTUNG Tidak Terdapat kelainan Normal
GIGI Tidak Terdapat kelainan Pro Scalling, dan Pro
12 Filling dan Pro
Extraksi *
13 PARU-PARU Tidak Terdapat kelainan Normal
14 ABDOMEN Tidak Terdapat kelainan Normal
REFLEK
· Pupil (+) Positif
15 Normal
· Patela (+) Positif
· Achiles (+) Positif
C PEMERIKSAAN PENUNJANG
16 THORAX FOTO
17 EKG 0522 (V$)
POSSIBLE MYOCARDIAL INJURY ?
T --1,3mm
C PEMERIKSAAN PENUNJANG
18 LABORATORIUM
HEMATOLOGI
· Hb 18 gr %
· Leukosit 10,000 /mm3
· Eritrosit 6 juta/mm3
· Trombosit 250.000 /mm3
Diff Count
· Segmen 66%
· Limfosit 25%
· Monosit 9%
· Haematokrit 38%
HBsAg Negatif (–)
Test Narkoba
HIV

Kesimpulan Hasil Pemeriksaan (beri tanda √)

√ SEHAT
SEHAT DENGAN ADVICE
TIDAK SEHAT

Saran Dokter untuk kesehatan :

Garut, 15 Januari 2016

Tim MCU UPTD Puskesmas Tarogong (DTP)
Dokter Pemeriksa

dr. H. Winardi Kahdar

NIP. 19630216 199003 1 007
TB 158
BB 70
IMT 28.04