Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA BUNGO II
Jln Durian Km 7 Arah Rantau Pandan Kec. Bungo Dani PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DOKTER UPTD PUSKESMAS MUARA BUNGO II
No: 445/ / /201 Jln Durian Km 7 Arah Rantau Pandan Kec. Bungo Dani

Yang bertanda tangan ini, Dokter Puskesmas Muara Bungo II ( Sungai Arang )
Menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………
Umur : ………….Tahun
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Menurut Pemeriksaan kami nama tersebut berada dalam keadaan :

SEHAT / TIDAK SEHAT


Suara Keterangan ini di berikan untuk :

1 ……………………………………………………………….

2 ……………………………………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini diberikan dengan mengingat sumpah untuk dapat
Dipergunakan seperlunya.

Berat Badan : Kg Muara Bungo………… ……….201


Tinggi Badan : Cm Dokter Puskesmas
Tek.Darah : mm/hg
Gol. Darah :

dr. Meriyam Belina


Nip: 198801182014122001

Anda mungkin juga menyukai