DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA BUNGO II
Jln Durian Km 7 Arah Rantau Pandan Kec. Bungo Dani PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DOKTER UPTD PUSKESMAS MUARA BUNGO II
No: 445/ / /201 Jln Durian Km 7 Arah Rantau Pandan Kec. Bungo Dani
Yang bertanda tangan ini, Dokter Puskesmas Muara Bungo II ( Sungai Arang )
Menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………
Umur : ………….Tahun
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Menurut Pemeriksaan kami nama tersebut berada dalam keadaan :
1 ……………………………………………………………….
2 ……………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini diberikan dengan mengingat sumpah untuk dapat
Dipergunakan seperlunya.