PRAKTIK DOKTER UMUM

Dr. MERIYAM BELINA

Jln Durian KM.08 Simpang Dusun Mangun Jayo Kec. Muko-Muko Bathin IIV Kab.Bungo

SURAT KETERANGAN KERJASAMA

APOTEK BUNGO KERINCI DAN Dr. MERIYAM BELINA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. MERIYAM BELINA

Tempat/ Tanggal Lahir : Muara Bungo, 18 Januari 1988
Alamat : Jl. H. Ibrahim Syamsir No.04 RT.003 RW.001
Kel. Sungai Pinang Kec.Bungo Dani
Selanjutnya disebut pihak PERTAMA

Nama : SALAHUDDIN
Tempat/ Tanggal Lahir : Batu Sangkar, 01 April 1970
Alamat : Jl. M. Yamin No.20 Bungo
Selanjutnya disebut pihak KEDUA

Menyatakan bahwa telah ada kerja sama antara pihak pertama ( dr. Meriyam Belina ) dengan pihak
kedua ( Apotek Bungo Kerinci ).

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muara Bungo, Mei 2018

Pihak KEDUA Pihak PERTAMA

SALAHUDDIN Dr. MERIYAM BELINA

 PRAKTIK DOKTER UMUM
Dr. MERIYAM BELINA
Jln Durian KM.08 Simpang Dusun Mangun Jayo Kec. Muko-Muko Bathin IIV Kab.Bungo

Dr. MERIYAM BELINA

SURAT KETERANGAN KERJASAMA

BIDAN LOLA SUSANTI AM.Keb DAN Dr. MERIYAM BELINA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. MERIYAM BELINA

Tempat/ Tanggal Lahir : Muara Bungo, 18 Januari 1988
Alamat : Jl. H. Ibrahim Syamsir No.04 RT.003 RW.001
Kel. Sungai Pinang Kec.Bungo Dani
Selanjutnya disebut pihak PERTAMA

Nama : LOLA SUSANTI AM.Keb

Tempat/ Tanggal Lahir : Muara Bungo, 17 Maret 1984
Alamat : Jl. Durian RT.02 Sungai Arang Kec. Bungo Dani Kab.Bungo
Selanjutnya disebut pihak KEDUA

Menyatakan bahwa telah ada kerja sama antara pihak pertama ( dr. Meriyam Belina ) dengan pihak
kedua ( Bidan Lola Susanti AM.Keb ).

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muara Bungo, Mei 2018

Pihak PERTAMA
Pihak KEDUA
 PRAKTIK DOKTER UMUM
Dr. MERIYAM BELINA
Jln Durian KM.08 Simpang Dusun Mangun Jayo Kec. Muko-Muko Bathin IIV Kab.Bungo

LOLA SUSANTI AM.Keb Dr.MERIYAM BELINA

Muara Bungo, Mei 2018

Pihak KEDUA Pihak PERTAMA

LOLA SUSANTI AM.Keb Dr.MERIYAM BELINA

 PRAKTIK DOKTER UMUM
Dr. MERIYAM BELINA
Jln Durian KM.08 Simpang Dusun Mangun Jayo Kec. Muko-Muko Bathin IIV Kab.Bungo

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth,
TS
Di Tempat

Dengan Hormat,

Mohon Pengobatan dan Tindakan selanjutnya Pasien

Nama :

Umur :

Keluhan :

Diagnosa :

Therapi yang telah diberikan :

Demikianlah atas kerjasamanya saya ucapkan banyak Terima Kasih.

Suka Jaya, 20
 PRAKTIK DOKTER UMUM
Dr. MERIYAM BELINA
Jln Durian KM.08 Simpang Dusun Mangun Jayo Kec. Muko-Muko Bathin IIV Kab.Bungo

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / / / 20

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Perkerjaan :
Alamat :

Menurut Pemeriksaan saya hari ini nama tersebut diatas berada dalam keadaan :
SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat Keterangan ini diberikan untuk :

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tek.Darah : mmHg
Gol. Darah : Suka Jaya, ……………20
Dokter yang Memeriksa
 PRAKTIK DOKTER UMUM
Dr. MERIYAM BELINA
Jln Durian KM.08 Simpang Dusun Mangun Jayo Kec. Muko-Muko Bathin IIV Kab.Bungo

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : / / /20

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Menerangkan Bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Perkerjaan :
Alamat :

Menurut Pemeriksaan saya hari ini nama tersebut diatas berada dalam keadaan SAKIT dan
memerlukan ISTIRAHAT selama …….. (……..) hari. Terhitung tanggal ………………s/d ……….....

Demikian Surat Keterangan ini diberikan dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Suka Jaya, ……………20

Dokter yang Memeriksa
 PRAKTIK DOKTER UMUM
Dr. MERIYAM BELINA
Jln Durian KM.08 Simpang Dusun Mangun Jayo Kec. Muko-Muko Bathin IIV Kab.Bungo

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

( Informed Consent )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………………....

Umur/Tgl lahir :…………………………………………………………………………................

Alamat :…………………………………………………………………………………....

No.HP/Telp :……………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguh diri Saya Sendiri/*sebagai orang tua/*Suami/*Istri/*Anak/*Wali dari:

Nama :

Umur/Tgl Lahir :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa :

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang
dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Suka Jaya, 20
Dokter/Pelaksana Yang membuat peryataan

(…………………) (……………………)
*Coret yang tidak perlu
 PRAKTIK DOKTER UMUM
Dr. MERIYAM BELINA
Jln Durian KM.08 Simpang Dusun Mangun Jayo Kec. Muko-Muko Bathin IIV Kab.Bungo