Insiden keselamatan pasien

Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian, dll) yang
dapat dicegah pada pasien, terdiri dari kejadian potensial cedera(KPC) Kejadian
nyaris Cedera (KNC) Kejadian tidak Cidera (KTC) dan Kejadian Tidak
diharapkan (KTD)
a. Kondisi Potensial Cedera (KPC) :
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tapi belum terjadi
insiden.
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) :
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC):
Terjadinya insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera.
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD):
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak
(“omission”), bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien. Ketika
puskesmas mendeteksi atau mencurigai perubahan yang tidak diinginkan atau
tidak sesuai dengan harapan maka puskesmas memulai analisis mendalam
untuk menentukan perbaikan paling baik difokuskan di area mana. Secara
khusus, analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau tren yang tidak
diinginkan bervariasi secara signifikan dari
 apa yang diharapkan;
 apa yang ada di puskesmas; dan
 standar-standar yang diakui.
Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a. semua kejadian serius akibat efek samping obat jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh puskesmas;
b. semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh puskesmas;
 c. kejadian-kejadian lain; misalnya infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan atau wabah penyakit menular;
e. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel”
terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki
yang salah, dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur
yang berlaku. Kejadian Sentinel meliputi :
a. Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya
- kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pascaoperasi atau
emboli paru-paru);
- kematian bayi aterm;
- bunuh diri.
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien
atau kondisi pasien;
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien;
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau
produk darah atau transplantasi organ atau jaringan;
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah
bukan rumah orangtuanya;
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan
(yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung atau vendor / pihak ketiga
ketika berada dalam lingkungan puskesmas.
Semua kejadian yang sesuai dengan definisi harus dilakukan analisis akar
masalah (RCA=root cause analysis). Analisis dan rencana tindakan
selesai dalam waktu 45 hari setelah kejadian.
I. ALUR PELAPORAN
A. Alur Pelaporan Insiden Kepada Tim Keselamatan Pasien di Puskesmas
(Internal)
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC / KTD / KTC / KPC) di puskesmas, wajib
segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat
yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung.
(Paling lambat 2 x 24 jam ); diharapkan jangan menunda laporan.
3. Yang dimaksud dengan Atasan Langsung adalah kepala unit/ kepala bagian/
kepala ruangan.
4. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen :
Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi / Departemen / Unit).
5. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
6. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim
Keselamatan Pasien (KP) di puskesmas, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim
KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
7. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di Puskesmas.
8. Tim KP di Puskesmas akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
dengan melakukan Regrading.
 9. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di Puskesmas akan melakukan Analisis
akar masalah / Root Cause Analysis (RCA)
10. Setelah melakukan RCA, Tim KP di Puskesmas akan membuat laporan dan
Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety
alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
11. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.
12. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Puskesmas.
13. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing - masing
14. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di Puskesmas.

B. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KNKP - KOMITE NASIONAL KESELAMATAN

PASIEN (Eksternal)
Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada
pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KP di Puskesmas
(internal) / Pimpinan Puskesmas dikirimkan ke KNKP dengan melakukan entry data
(e-reporting) melalui website resmi mutufasyankes.kemkes.go.id
Tahapan Laporan Insiden Eksternal
Akses Website KNKP yaitu : http://mutufasyankes.kemkes.go.id/
Masukkan username password dan kode captcha yang tersedia pada aplikasi
Setelah masuk aplikasi pilih menu IKP
Masukkan password IKP sesuai kode puskes masing-masing
Setelah masuk aplikasi IKP jika ada insiden, klik pilihan form laporan IKP dan isi
kolom data pasien dan rincian kejadian, lalu klik simpan.
Jika tidak terjadi insiden, klik pilihan IKP Nihil, dan isi form IKP Nihil lalu klik simpan
setiap akhir bulan berjalan.
ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (INTERNAL) KEPANITIA
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

INSIDEN
(KTD/KNC/KTC/KPC/Kejadian
Sentinel)

Buat laporan insiden (isi

Tindak lanjut formulir pada akhir kerja
(dicegah/ditangani) dan diserahkan ke Ka
ruangan)

Kepala Ruangan / Kepala Instalasi memeriksa

laporan (melakukan grading risiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke Panitia

Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas
Panggung Jaya

Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas

Panggung Jaya menganalisis lagi hasil investigasi
dan laporan insiden

Untuk grade kuning/merah, Panitia Mutu dan Keselamatan

Pasien Puskesmas melakukan RootCause Analysis (RCA)

Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesms akan

membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
“pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan

rencana kerja dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
DOKUMENTASI
petunjuk/safety alert

Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran”

diberikan umpan balik kepada unit
petunjuk/safety alert

Ka Instalasi akan membuat analisis dan tren kejadian di

satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas Panggung
Jaya
petunjuk/safety alert