BAB 19
kehamilan atau penatalaksanaannya, tetapi
KEMATIAN TERKAIT
DENGAN KEHAMILAN
Kematian Ibu
Meskipun biasanya bukan masalah
forensik, kematian yang berhubungan
dengan kehamilan (selain aborsi kriminal)
merupakan masalah kesehatan utama di
seluruh dunia; namun, angka ini menurun
dari sekitar 536.000 kematian pada tahun
2005 menjadi 289.000 pada tahun 2013.
Identifikasi jumlah sebenarnya dari
kematian ibu sulit karena perbedaan dalam
sertifikasi medis tentang penyebab
kematian. Bahkan di negara maju, laporan
tersebut sering kali tidak dilaporkan dan
penyelidikan khusus mungkin diperlukan
untuk mendapatkan angka sebenernya
(WHO, 2005; 2014)
Di Inggris, keprihatinan tentang
tingkat kematian ibu yang terus-menerus
tinggi mengarah pada penyelidikan lokal
utama tentang kematian ibu di Skotlandia,
Inggris dan Wales pada tahun 1920-an dan
1930-an; dari tahun 1952 dan seterusnya,
Departemen Kesehatan secara nasional
telah melakukan 'Penyelidikan Rahasia
tentang Kematian Ibu (CEMD)', yang
sekarang dilakukan oleh Pusat Pertanyaan
Ibu dan Anak (CMACE), menerbitkan
laporan berharga dalam interval 3 tahunan
yang telah membantu menjelaskan aspek
klinis dan patologis dari masalah tersebut.
Investigasi baru-baru ini di Inggris
mengidentifikasi 261 kematian ibu
dibandingkan dengan 155 kematian.
Kematian dilaporkan dalam sistem
pencatatan sipil rutin (Cantweel, et al.,
2011).
Dalam Klasifikasi Statistik
Internasional Penyakit dan Masalah
Kesehatan Terkait, Revisi Kesepuluh,
1992 (ICD-10), Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO) mendefinisikan kematian
ibu sebagai: kematian seorang wanita saat
hamil atau dalam 42 hari setelah
penghentian kehamilan, terlepas dari
durasi dan tempat kehamilan, dari sebab
apa pun yang terkait atau diperburuk oleh
bukan karena penyebab yang tidak
disengaja atau insidental. Kematian terkait
kehamilan adalah definisi alternatif yang
termasuk dalam ICD-10 yang
menggabungkan kematian ibu selama
kehamilan, persalinan atau masa nifas
karena apa pun, bahkan karena penyebab
yang tidak disengaja atau insidental.
Definisi kematian ibu ditunjukkan pada
Tabel 19.1.
Kepentingan patologis forensik
dalam kehamilan berkisar di satu sisi pada
kematian mendadak yang tidak terduga
karena penyebab alami langsung atau tidak
langsung seperti tromboemboli,
perdarahan subarachnoid, epilepsi atau
asma, dan komplikasi prosedur investigasi
atau terapeutik, atau di sisi lain kekerasan
yang kebetulan, serta kematian yang
terkait dengan aborsi, baik secara kriminal
atau yang disebabkan oleh hukum.
Ukuran statistik kematian ibu
adalah: rasio kematian ibu (AKI) = jumlah
kematian ibu selama periode waktu
tertentu per 100.000 kelahiran hidup
selama periode waktu yang sama dan
angka kematian ibu = jumlah kematian ibu
selama periode waktu tertentu per 100.000
wanita usia reproduksi selama periode
waktu yang sama.
Ahli patologi memiliki peran
penting dalam memajukan pemahaman
tentang penyebab kematian pada
kehamilan dan setelah melahirkan. Otopsi
yang baik sangat penting, dengan
pemeriksaan histologis lengkap dan
pemeriksaan penunjang lainnya jika
diperlukan. Hanya dengan cara ini
penyebab lengkap kematian dapat dikenali,
terutama emboli cairan ketuban, yang
merupakan diagnosis histologis.
Untuk memberikan contoh kisaran
kondisi fatal yang terjadi sehubungan
dengan kehamilan, penyebab berikut
diambil dari CMACE, 3 angka yang
mengacu pada kematian selama kehamilan
dan dalam 6 minggu setelah melahirkan
pada tahun 2006-2008. Secara keseluruhan,
261 kematian dilaporkan atau
diidentifikasi oleh penyelidikan di Inggris
selama periode itu. Dari 261, ada 107 (41 Tabel 19.2 Jumlah kematian ibu langsung
persen) kematian langsung dan 154 (59 menurut penyebabnya, Inggris 2006-2008
persen) kematian tidak langsung. Jumlah Rating per
Penyebab
penyebab utama kematian ibu langsung Jumlah 100.000
Kematian
ditunjukkan pada Tabel 19.2. Kelahiran
Istilah 'aborsi terapeutik' digunakan Sepsis* 26 1.13
di banyak negara, termasuk Inggris, di Pre-eklamsia dan
19 0.83
mana tidak ada aborsi berdasarkan Eklamsia
permintaan, seperti yang terdapat di Trombosis dan
18 0.79
sebagian besar negara maju (Tabel 19.3) Tromboembolis
(United Nations, 2013). Deskripsi Cairan ketuban
13 0.57
“penghentian kehamilan yang sah” adalah emboli
definisi yang lebih luas untuk semua Meninggal di
kecuali aborsi ilegal (yaitu, kriminal). awal 11 0.48
Investigasi otopsi kematian akibat aborsi kehamilan**
legal memiliki banyak kesamaan dengan Pendarahan 9 0.39
kematian yang terkait dengan prosedur Anastesi 7 0.31
pembedahan dan anestesi. Penyakit lemak
3 0.13
hati
Total 107 4.67
Keterangan:
*Termasuk kematian kehamilan dini akibat
sepsis.
**Kehamilan ektopik, keguguran spontan
atau legal penghentian kehamilan.
(Sumber: Catwell et al.,)

Tabel 19.3 Dasar-dasar aborsi

Gambar 19.1 Ruptur tuba pada kehamilan
(ektopik). Kematian akibat perdarahan
diperbolehkan (persentase negara)
intraperitoneal masif. (Gambar direproduksi Negara Negara
atas izin Profesor E. Lignitz.) Maju Berkembang
Untuk
menyelamatkan 96 97
nyawa pasien
Untuk menjaga
88 61
kesehatan fisik
Untuk menjaga
86 58
kesehatan mental
Pemerkosaan
86 39
atau inses
Gangguan janin 86 38
Gambar 19.2 Janin dan plasenta di rongga Alasan ekonomi
82 20
perut setelah ruptur kehamilan tuba (ektopik) dan sosial
Permintaan
71 16
pasien
(Sumber: United Nations)
Tabel 19.1 Definisi kematian ibu
Kematian Ibu Kematian wanita saat hamil atau dalam 42 hari setelah akhir kehamilan
† karena sebab apa pun yang terkait atau diperburuk oleh kehamilan
atau penanganannya, tetapi bukan karena sebab yang tidak disengaja
atau incidental
Langsung Kematian akibat komplikasi kebidanan pada keadaan hamil (kehamilan,
persalinan dan nifas), dari intervensi, kelalaian, pengobatan yang salah
atau dari rangkaian kejadian yang diakibatkan oleh hal-hal di atas
Tidak Langsung Kematian akibat penyakit yang sudah ada sebelumnya, atau penyakit
yang berkembang selama kehamilan dan bukan karena penyebab
langsung kebidanan, tetapi diperburuk oleh efek fisiologis kehamilan
Terlambat Kematian yang terjadi antara 42 hari dan 1 tahun setelah aborsi,
keguguran atau persalinan yang disebabkan oleh penyebab ibu
Langsung atau Kematian yang tidak disengaja (kebetulan) karena penyebab yang tidak
Tidak Langsung terkait, yang terjadi pada kehamilan atau masa nifas
Kematian terkait Kematian yang terjadi pada wanita saat hamil atau dalam 42 hari
Kehamilan setelah penghentian kehamilan, terlepas dari penyebab kematiannya

Kematian yang berkaitan dengan dengan membatasi tindakan terminasi

aborsi
Data menunjukkan angka kejadian
aborsi pada tahun 2003 sebanyak 42 juta
dan diantara jumlah tersebut, sebanyak 20
juta melakukan aborsi secara illegal;
sekitar 70 ribu wanita diperkirakan
meninggal karena tindakan aborsi yang
illegal pada tahun 2005. WHO
mendefinisikan bahwa tindakan aborsi
yang illegal adalah tindakan terminasi
kehamilan yang tidak diinginkan yang
dilakukan oleh orang yang tidak memiliki
kemampuan/keahlian atau lingkungan
yang tidak sesuai standar operasional
dalam tindakan aborsi yang ditetapkan
atau keduanya.6
Gambaran umum mengenai angka
kejadian dari tindakan aborsi terdapat pada
table 19.3. Sebagian besar negara-negara
mengizinkan tindakan aborsi untuk
kehamilan yang mengancam nyawa ibu
atau tindakan yang dibawah naungan
hukum pidana. Berbeda dengan
negara-negara seperti Chili, Elsavador,
Vatikan, Malta dan Nikaragua dimana
negara-negara sangat membatasi tindakan
aborsi bahkan beberapa negara ada yang
melarang tindakan aborsi namun masih
tetap terjadi walaupun dengan persentase
kejadian yang kecil. Berbagai alasan demi
kelangsungan hidup dilakukan baik
secara hukum atau masyarakat yang tidak
mau menggunakan ketentuan hukum untuk
melegalkan indakan aborsi. Apapun
alasannya, tindakan aborsi secara kriminal
sangat berbahaya karena risiko terhadap
terjaidnya morbiditas dan mortalitas
khususnya pada negara-negara dengan
pelayanan dan perawatan fasilitas
kesehatan yang rendah.
Terminasi kehamilan yang sah
Ketika tenaga kesehatan melakukan
tindakan aborsi pada fasilitas yang baik,
tindakan ini memberikan hasil mortalitas
yang sangat rendah sesuai dengan
penelitian yang dilakukan di Amerika
Serikat menunjukkan tingkat mortalitas
aborsi yang sah sebanyak 0,6 per 100.000
pada tahun 1997.,7 lebih sedikit
dibandingkan dengan kejadian kematian
yang disebabkan karena kehamilan.
Metode induksi aborsi dilakukan
berdasarkan usia kehamilan sesuai dengan
risiko aborsi meningkat sesuai dengan
lama waktu kehamilan; oleh karena itu,
metode tindakan aborsi berbeda di
berbagai belahan dunia.
Metode kedokteran
Metode induksi dini pada aborsi
terdiri dari cairan salin hipertonik, urea
dan prostaglandin alami (PF2α and PGE2)
atau prostaglandin analog seperti
Carboprost (15-methyl PGF2α) yang
diinjeksikan ke kantong amnion atau
melalui kateter ke ruangan ekstra amnion
untuk stimulasi kontraksi uterus sehingga
menyebabkan ekspulsi pada fetus dan
plasenta. Komplikasi yang ditimbulkan
setelah dilakukan injeksi salin hipertonik
intramnion adalah:8
■ hipernatraemi;
■ Gangguan koagulasi darah
■ Perdarahan
■ Infeksi
■ Kerusakan serviks
Rute administrasi seperti ini karena
sifatnya infasif sehingga secara bertahap
mulai ditinggalkan karena metode terbaru
dengan prostaglandin analog yang dapat
diberikan secara pervagina. Saat ini, WHO
memberikan rekomendasi mengenai
metode tindakan aborsi dengan
menggunakan mifepristone (also known as
RU 486), sebuah antiprogestin yang
melunakkan serviks dan meningkatkan
sensitifitas uterus terhadap prostaglandin,
lalu dilanjutkan pemberian ulangan dari
prostaglandin analog baik gemeprost (16,
16-dimethyltrans-Δ2-PGE1 methyl ester)
atau misoprostol (synthetic PGE1
analogue). Terdapat tiga komplikasi fatal
yang berkaitan dengan mifepristone
sebagai induksi aborsi di Amerika Serikat
dan satu di Kanada pada tahun 2004, 4
tahun setelah obat ini disetujui untuk
digunakan karena kehamilan ektopik yang
rupture termasuk di Kanada dan tiga
karena syok septik. Sejak bulan Juli 2005
Food and Drug Administration (FDA)
Amerika Serikat mengetahui bahwa empat
kematian dikarekan sepsis.9
Karakteristik kematian pada empat wanita
ini dikarekanan endometritis dan sindrom
syok toksik/toxic shock syndrome (TSS)
yang disebabkan oleh Clostridium sordellii
dalam satu minggu setelah dilakukan
induksi aborsi. Gambaran klinis yang
ditemukan adalah takikardi, hipotensi,
edema, hemokonsentrasi, leukositosis
paling berart dan tidak ditemukan
demam.10 Sejauh ini TSS dari C. sordellii
belum dilakukan obersavasi di benua
Eropa terlepas dari peningkatan rasio
kejadian aborsi di beberapa negara seperti
di Swedia dan Finlandia pada trimester
kedua.11,12
Metode Operasi
Prosedur yang paling sering
digunakan pada trimester pertama di
Amerika Serikat adalah aspirasi vakum
atau kuretase hisap Metode bedah yang
paling trimester kedua adalah dilatasi
dan evakuasi (D&E) melibatkan dilatasi
saluran serviks, evakuasi cairan ketuban
dengan aspirasi vakum dan ekstraksi janin
dan plasenta menggunakan forsep.
Komplikasi dengan risiko terjadinya
kematian seperti perdarahan, infeksi,
koagulasi intravaskular diseminata
koagulasi (DIC), emboli dan perforasi
uterus serta insiden kecelakaan yang
terkait dengan anestesi atau lainnya
penyebab iatrogenik.
Metode bedah histerotomi /
histerektomi memiliki memiliki angka
kematian tertinggi dan metode ini jarang
digunakan sebagai metode pertama pada
prosedur aborsi dan bahkan sudah tidak
digunakan lagi 13,14
Mati karena aborsi yang illegal
Aborsi yang illegal memiliki
penyebab yang jauh lebih luas. Risiko
yang ditimbulkan sangat beragam sesuai
dengan kemampuan, pengalaman dan
fasilitas dari tenaga kesehatan yang
memimpin proses aborsi. Apabila
dilakukan oleh dokter dengan menerapkan
metode aseptik dengan antiseptik serta
antibiotik spektrum luas jika diperlukan,
memberikan risiko kematian yang lebih
kecil dibandingkan dengan metode yang
dilakukan oleh orang yang tidak ahli
dengan instrumen yang tidak sesuai
standar. Metode paling umum yang
digunakan sangat berbahaya bagi
kesehatan dan kehidupan pasien adalah
sebagai berikut (Gbr. 19.3).

Gambar 19.3 Bahaya dari tindakan aborsi
kriminal
Gangguan instrumen
Tujuan dengan merusak kantong
kehamilan sehingga sekali rusak akan
dikeluarkan oleh kontraksi uterus. Kondisi
ini biasanya ditandai dengan dilatasi kanal
serviks yang mana menyebabkan
keguguran pada kehamilan. Semua
alat-alat yang digunakan mulai dari dilator
bedah hingga jari-jari sepeda. Alat yang
menjadi favorit oleh paramedis yang
melakukan tindakan aborsi adalah bougie
atau kateter kaku. Ketika dokter atau
perawat menggunakan pengetahuan
anatomi dan instrumen yang steril, risiko
kematian menjadi kecil namun orang yang
tidak ahli tidak akan menemukan
hubungan antara uterus dan vagina.
Instrumen yang sering dimasukan dengan
arah yang salah, yaitu kedalam hingga ke
forniks posterior yang mana diyakini
posisi dari serviks terletak secara aksial
dengan posisi vagina sehingga karena
penggunaan instrumen yang salah ini
menyebabkan bagian kubah vagina
mengalami perforasi dan instrumen dapat
menetrasi hingga lipatan dari saluran
pencernaan bahkan sampai ke liver.
Penetrasi dari bagian rendah atau tengah
dari vagina dapat terjadi jika bagian
serviks dimasuki lalu bagian kanal
tertusuk dan bagian instrumen muncul
pada sisi tersebut serta apabila kondisi ini
terjadi berulang dapat melukai os eksternal
karena percobaan yang salah dalam
mengidentifikasi ketebalan objek melalui
kanal yang belum mengalami dilatasi. Jika
penetrasi hingga ke uterus akan diteruskan
ke fundus dan dapat merusak rongga
peritoneum.
Bahaya dari penggunaan instrumen
yang tidak tepat adalah risiko terjadinya
perdarahan dan infeksi. Perforasi dari
dinding vagina atau uterus menyebabkan
perdarahan hebat baik internal maupun
eksternal. Sepsis dapat menyebar di
rongga peritoneum atau pelvis baik secara
langsung dari instrumen yang tidak aseptik
atau dari penjalarahan organisme dari
vagina, kulit atau usus.
Bahaya lain yang jarang terjadi dari
penggunaan instrument yang tidak tepat
(termasuk jarum suntik) adalah syok
serviks. Misalnya, tindakan melebarkan
serviks dengan instrumen pada pasien
yang tidak dibius dapat menimbulkan
refleks vagal melalui jalur eferen dari
sistem saraf parasimpatis menyebabkan
serangan jantung. Hal ini disebut sebagai
mekanisme yang ditimbulkan karena
kondisi ketakutan dan gugup yang akan
sering dialami oleh para calon pelaku
aborsi kriminal.
Insuflasi udara
Insuflasi udara menjadi sejarah yang
cukup menarik di benua Eropa namun
kasus-kasus seperti ini masih terjadi.
Pompa karet yang biasanya digunakan
adalah sebuah jarum suntik enema
Higginson adalah untuk memasukkan
cairan di bawah tekanan ke dalam kavum
uterus. Bagian strip dari kantung korionik
dari dinding Rahim terpapar oleh tempat
plasenta. Jika stimulus yang diberikan
cukup menyebabkan terjadinya aborsi.
Metode ini cukup sering digunakan
sebelumnya baik oleh tenaga kesehatan
maupun pelaku aborsi. Bahaya utama
dari metode ini adalah terlepas dari
terjadinya risiko pendarahan dan infeksi
akibat dari kerusakan jaringan karena
penggunaan nosel kaku - adalah terjadinya
emboli udara dan hamper setengah abad
menjadi penyebab utama kematian akibat
aborsi. Tujuannya adalah untuk
memasukkan cairan seperti larutan air
sabun atau sebagai desinfektan melalui
serviks melalui jarum suntik nozzle
sedangkan ujung lainnya dicelupkan ke
dalam wadah cairan.
Saat ketinggian di wadah turun,
saluran tabung naik di atas permukaan dan
jarum suntik mulai menyuntikkan udara
bukan cairan, sering kali berupa busa
sabun. Sebagai tambahan dari bahaya ini,
kecuali bohlam pompa dalam keadaan
terisi degan cairan sebelum digunakan.
Karena injeksi pertama adalah volume
udara yang cukup pada ruang kosong di
jarum suntik sehingga hal itu dapat
menyebabkan emboli yang cukup fatal
dengan sendirinya. Di bawah tekanan yang
cukup besar dari instrumen yaitu dibawah
28 cm air raksa15 udara akan masuk ke
saluran vascular plasenta dan akan
diteruska ke sinus vena dan vena pelvis
sehingga menyebabkan emboli jantung.
Meskipun kondisi ini hampir sering
terjadi dalam banyak kasus, beberapa
kasus lainnya mungkin dapat ditundai –
hal ini dikarenakan mungkin karena
pengaruh udara yang diikuti oleh kontraksi
uterus. Beberapa korban dapat bertahan
hingga dua jam atau sebelum terjadi
emboli (Gbr. 19.6) .16 Penambahan
berbagai zat, seperti fenol, formalin,
alkohol dan terpentin, ke dalam cairan
membentuk unsur toksik dan dalam
beberapa kasus cairan ini dialirkan ke
dalam rongga peritoneum melalui uterus
yang menyebabkan peritonitis karena zat
kimiawi.
Gambar 19.6 Luka bakar akibat botol air
panas pada bagian dalam paha atas sebagai
upaya untuk membangunkan korban aborsi
kriminal yang meninggal karena emboli udara.
Dilatasi serviks
Metode yang tidak tepat lainnya
adalah dengan memasukkan 'tenda/strip' ke
dalam saluran serviks. Strip ini dapat
menyerap air dan dapat membesar, seperti
Laminaria digitale atau slippery elm
(Ulmus fulva Michx). Bahan-bahan alami
seperti tumbuhan yang keras dan padat
saat kondisi kering sehingga strip dengan
ukuran 3–8 cm dapat masuk ke dalam
leher rahim. Ketika air diserap dari
jaringan sekitarnya, menyebabkan serviks
menjadi melebar dan berrisiko terjadinya
aborsi. Risiko yang ditimbulkan adalah
perforasi serviks serta infeksi, terutama
jika strip merobek jaringan. Seringkali zat
yang digunakan adalah bahan alami yang
tidak sesuai standard dan tidak steril
sehingga dapat menjadi sumber infeksi
mikroorganisme termasuk anaerob.
Kekerasan fisik
Wanita sangat ingin menggugurkan
kandungannya terpaksa melakukan
aktifitas fisik yang sangat ekstrim bahkan
sampai membutuhkan kekerasan untuk
mengeluarkan janin. Olahraga yang berat
seperti berkuda dan menggunakan obat
pencahar yang biasanya tidak efektif dan
beberapa pasien yang malang mencari cara
dengan kekerasan dari suami atau selir.
Dilaporkan bahwa pukulan dan tendangan
ke perut adalah yang paling banyak
dilakukan serta menimbulkan ruptur organ
viseral seperti hati, limpa atau usus yang
menimbulkan kematian, namun dibalik
tindakan tersebut, kondisi uterus tidak
terganggu.
Aspirasi jarum suntik
Metode hisap paling sering
digunakan dalam terapi aborsi serta
digunakan untuk tindakan operasi illegal
khususnya oleh tenaga medis atau perawat.
Jarum suntik besar akan dihubungkan
dengan kateter atau tabung plastic yang
panjang dapat menghisap uterus sehingga
berrisiko untuk ruptur kantong korionik
dan memicu terjadinya aborsi. Metode
yang aman adalah selama metode
menggunakan prinsip aseptik, jika
evakuasi tidak lengkap, beberapa hasil
konsepsi mungkin tertinggal yang dapat
membentuk nidus sumber infeksi.
Penggunaan obat-obatan dan bahan
kimia
Berbagai macam zat yang
diaplikasikan baik secara parenteral
maupun oral telah digunakan sejak jaman
dahulu untuk menginduksi keguguran.
Beberapa diantaranya memiliki dasar
farmakologi yang baik namun, yang
lainnya berrisiko berbahaya dan bahkan
pada obat tradisionalpun juga lebih
berbahaya. Zat yang digunakan secara
parenteral seperti fenol dan Lisol, merkuri
klorida, kalium permanganat, arsenik,
formaldehida dan asam oksalat.
Masing-masing mempunyai efek samping
yang berbahaya, baik efek korosi yang
lokal maupun efek sistemik jika
terabsorbsi. Pseudomembran nekrotik
dapat terbentuk di vagina dan pada serviks
juga bisa terjadi kerusakan yang berat.
Kalium permanganat adalah zat yang
digunakan selama Perang Dunia Kedua
untuk tindakan aborsi yang berlangsung
selama beberapa tahun, 650 kasus
dilaporkan hingga tahun 1959, meskipun
hanya beberapa yang berakibat fatal. Hal
ini dapat menyebabkan nekrosis lokal di
vagina dan jika terabsorbsi dapat
menyebabkan efek sistemik yang
berbahaya seperti gagal ginjal.
Permanganat dapat menyebabkan
perdarahan vagina yang berat akibat
nekrosis yang memberikan gambaran
terjadinya aborsi dan dibawa ke dokter
sehingga dicurigai karena paska kuretase.
'Utus paste' adalah campuran sabun,
myrrh-resinoid dan kalium iodida, dan
sebelumnya digunakan sebagai zat untuk
tindakan aborsi yang sah, namun menjadi
zat yang umum digunakan pada tindakan
aborsi yang illegal. Zat lainnya yang
menyerupai zat-zat di atas yang
mengandung unsur yodium, adalah
'Interruptin'; Zat ini digunakan pada
kasus-kasus tindakan aborsi yang
terlambat dan induksi persalinan saat janin
sudah mati. Pasta-pasta ini dimasukkan
melalui serviks menggunakan aplikator
dan unsur-unsur halogen berperan sebagai
zat iritan yang menyebabkan ruptur
kantong korionik. Secara medis,
penggunaan zat-zat ini relatif aman, 17,18
tapi dapat berbahaya apabila terjadi emboli
udara atau lemak atau dari efek toksik
yang ditimbulkan karena telah diabsorbsi.
Zat-zat yang diminum atau
diinjeksikan disebut sebagai pasukan.
Klasifikasi lama terbagi menjadi 'ecbolics'
dan 'Emmenagog' yang sekarang cukup
berlebihan dan sebagian besar daftar
zat-zat tersebut hanya memiliki
kepentingan sejarah yang effikasi dari obat
adalah tidak ada atau dosis yang
dibutuhkan untuk mengaborsi hampir fatal
seperti pennyroyal, tansy, rue, savin,
laburnum, colocynth, gaharu, minyak jarak,
pala, sejenis tumbuhan, cantharides, kapas
akar, wintergreen dan terpentin. Zat-zat
tersebut menyebabkan pembersihan, iritasi
gastrointestinal dan sakit jika dikonsumsi
dalam jumlah banyak, tetapi tidak
memiliki efek samping terhadap uterus.
Ada zat lain yang lebih berpotensi untuk
menyebabkan kontraksi uterus, walaupun
hanya efektif pada akhir-akhir masa
kehamilan, bukan pada trimester satu yang
sering dilakukan aborsi.
Kina dapat berbahaya, karena
dosisnya memberikan efek pada uterus
yang menyebabkan cinchonism.
Ergometrine telah dikenal dari zaman
dahulu dan dapat menyebabkan aborsi,
meskipun seperti kebanyakan obat lainnya,
efektivitasnya lebih besar pada akhir
kehamilan. Dosis yang berlebihan dapat
menyebabkan spasme vaskular perifer dan
gangren. Dokter dan bidan sering
menggunakannya karena memberikan efek
yang mirip dengan ekstrak hipofisis,
estrogen, dan - baru-baru ini - PG. Logam
berat terutama timbal, digunakan untuk
tindakan aborsi di masa lalu. Plester
dilapisi dengan senyawa timbal 'diachylon'
bertujuan untuk untuk membersihkan zat
logam yang tersisa dan tertelan. Walaupun
aborsi menjadi penyebab kematian, namun
keracunan akibat timbal baik akut maupun
subakut lebih sering menyebabkan
kesakitan bahkan kematian; namun metode
ini hanya menjadi catatan sejarah. Telah
disebutkan bahwa sebagian besar zat yang
membunuh janin akan membunuh ibunya
juga.
Berbagai macam bahan medis telah
digunakan untuk tindakan aborsi, seperti
aminopterin, kortikosteroid, obat
antimitotik seperti vincristine dan
ergokomin dan obat sitotoksik lainnya
yang digunakan untuk penyakit keganasan.
Bahkan inhibitor monoamin oksidase telah
dilaporkan sebagai abortifasien. Dalam hal
ini, semua hasil temuan pada otopsi
memberikan hasil yang tidak spesifik atau
negative dan riwayat serta hasil
toksikologi menyediakan hampir semua
bukti yang tersedia.
Infeksi intrauterin
Metode apapun yang digunakan
untuk mengevakuasi uterus, meningkatkan
risiko perdarahan atau sepsis. Apapun
instrumen, tenda atau alat suntik yang
digunakan, menyebabkan fragmen
plasenta atau produk konsepsi lainnya
tersisa yang mana membentuk substrat
untuk infeksi. Organisme yang terlibat
dalam sepsis terdiri dari beranekaragam
organisme dan yang paling berbahaya
menjadi streptokokus non-hemolitik dan
Clostridium perfringens, meskipun
mungkin koliform dan stafilokokus juga
bertanggung jawab (Gambar 19.4, 19.5).
Gambar 19.4 Penampakan hasil otopsi dari
uterus yang sepsis karena percobaan tindakan
aborsi menggunakan alat
Uterus menjadi bengkak, kenyal dan
mengalami perubahan warna. Permukaan
yang serous akan nampak pada otopsi
kecoklatan terutama pada infeksi bakteri
clostridial dan endometrium tampak kasar
tidak rata, berbau dan terdapat pus.
Tanda-tanda septikemia dapat timbul
dengan limpa yang menjadi lunak dan
membesar, kelenjar getah bening menonjol
dan gagal pada liver dan renal. Nekrosis
dapat terjadi pada ginjal secara bilateral
pada kasus-kasus yang ekstrim. Dalam
infeksi karena clostridial kondisi
septikemia ditandai dengan warnaan kulit
seperti perunggu dan berbintik-bintik
kadang ditemukan gambaran seperti
'tetesan hujan'.
Gambar 19.5 Sepsis, uterus yang nekrosis
dikarenakan tindakan aborsi criminal karena
alat. Endometrium terdapat perlekatan dari
sisa-sisa hasil konsepsi yang berwarna
kecoklatan dan berbau busuk. Penyebab utama
adalah bakteri Clostridium perfringens.
Otopsi pada kematian akibat aborsi
Jika terjadi kematian dalam kehamilan
atau masa nifas, segala upaya harus
dilakukan untuk mendapatkan otopsi,
bahkan jika kematian tersebut tidak
termasuk dalam kategori kematian yang
biasa dilaporkan untuk penyelidikan
medico-legal. Pedoman nasional mungkin
berlaku; misalnya, Royal College of
Pathologists di Inggris, telah menerbitkan
Pedoman Praktik Otopsi dan serangkaian
skenario praktik terbaik standar untuk
mencakup situasi otopsi tertentu termasuk
kematian ibu. Ketika dugaan aborsi
kriminal, maka hampir setiap yurisdiksi
akan membutuhkan nekropsi.
Otopsi lengkap biasanya dilakukan,
tetapi sejumlah tindakan tambahan
diperlukan, bervariasi untuk disesuaikan
dengan keadaan tertentu. Diperlukan
riwayat yang selengkap mungkin dan, jika
kematian terjadi di bawah perawatan
medis, diskusi sebelumnya dengan dokter
sangat penting. Pemeriksaan luar yang
hati-hati harus dilakukan, terutama dengan
memperhatikan:
■ Warna kulit yang tidak normal, seperti
bronzing septikemia klostridial dan ikterus
akibat kerusakan hati.
■ Tanda dan durasi kehamilan, seperti
pembengkakan perut dan perubahan
payudara.
■ Tanda-tanda cedera, termasuk memar
atau abrasi pada vulva akibat instrumentasi,
dan perdarahan vagina.
■ Vagina harus diperiksa untuk
mengetahui tanda-tanda kehamilan baru
atau saat ini, dan upaya atau keberhasilan
aborsi baru-baru ini. Cairan apa pun harus
dikeluarkan dengan pipet dan dikirim
untuk toksikologi. Usap harus diambil
untuk kultur mikrobiologi.
■ Jika ada kemungkinan emboli udara
yang dipertimbangkan, radiologi
pra-otopsi pada dada dan perut harus
dilakukan. Beberapa ahli patologi akan
menganggap ini wajib dalam setiap
kematian yang terkait dengan kehamilan,
karena ini adalah metode terbaik untuk
mendeteksi emboli udara dengan
memvisualisasikan gelembung udara di
jantung, vena besar di dada, vena kava
inferior, rongga peritoneum dan - mungkin
- vena panggul. Di beberapa pusat di mana
magnetic resonance imaging (MRI) atau
computed tomography (CT) tersedia untuk
bahan otopsi, hal ini dapat sangat
meningkatkan kemungkinan mendeteksi
udara di pembuluh darah.
Jika radiologi tidak memungkinkan,
udara harus dicari dengan metode diseksi,
yang tidak dapat diandalkan. Dada dibuka
dengan hati-hati, memastikan bahwa
pengangkatan kartilago kosta dan tulang
dada tidak merusak mediastinum yang
mendasari atau membuka salah satu vena
di saluran masuk toraks. Sistem
kardiovaskular pertama kali diperiksa
untuk mengetahui keberadaan udara.
Metode klasik, yang dibahas di bagian lain
dalam buku ini adalah membuka ruang
jantung in situ di bawah air yang
dituangkan ke dalam kantung perikardial.
Gelembung yang keluar kemudian
dikatakan sebagai indikasi emboli udara,
meskipun teknik ini sama sekali tidak
dapat diandalkan seperti yang diklaim oleh
penulis sebelumnya. Faktanya, jika
interval post-mortem pendek, dalam
beberapa jam, emboli udara yang fatal
hampir selalu terlihat dari isi berbusa di
ventrikel kanan ketika dibuka dengan cara
biasa. Penundaan yang cukup berarti
memungkinkan penyerapan udara, seperti
yang dapat dibuktikan dengan kegagalan
untuk menemukan udara di jantung pada
saat diseksi, bahkan setelah radiologi
secara jelas menunjukkan keberadaannya.
Tentu saja, di mana tingkat pembusukan
telah terjadi, yang mungkin terjadi pada
hari pertama setelah kematian di
negara-negara panas, gas pembusukan
benar-benar meniadakan peluang untuk
membuktikan emboli udara.
Sebelum organ terganggu, vena besar
di perut harus diperiksa apakah ada
gelembung, kemudian vena panggul.
Rahim itu sendiri mungkin menjadi
krepitan dan gelembung dapat terlihat di
bawah permukaan serosal atau bahkan di
bawah peritoneum parietal panggul. Saat
membuka rahim, gelembung gas mungkin
terlihat di dinding atau tempat tidur
plasenta, tapi ini nanti dalam pemeriksaan.
Instruksi biasa di sebagian besar buku teks
forensik untuk membuka kepala terlebih
dahulu, dengan hati-hati melepaskan
calvarium dan memeriksa vena serebral
dengan cermat untuk gelembung udara,
dapat sepenuhnya diabaikan, karena ini
adalah contoh lain dari mitologi forensik
yang diulang dari satu buku ke buku
berikutnya, tanpa evaluasi kritis.
Sebagaimana dibahas di Bab 13, emboli
udara tidak dapat terjadi di vena serebral
dan telah dibuktikan bertahun-tahun yang
lalu bahwa gelembung udara di vena
tersebut adalah artefak yang disebabkan
oleh pengangkatan calvarium.
Dada dan perut bagian atas harus
diperiksa seperti biasa, dengan perhatian
khusus pada tanda-tanda infeksi. Kultur
darah dan peritoneal serta usapan lainnya
harus diambil sesuai indikasi keadaan.
Organ panggul harus dikeluarkan
secara bersamaan, seperti dalam
pemeriksaan korban perkosaan yang fatal.
Sayatan ujung bawah perut dilakukan di
setiap sisi di sekitar labia dan masuk ke
celah bokong untuk bertemu di luar anus.
Diseksi diambil di sepanjang rami pubis
superior, yang kemudian digergaji dengan
hati-hati beberapa sentimeter ke lateral ke
simfisis di setiap sisi, pemotongan
dilanjutkan ke bawah melalui rami inferior.
Blok sentral tulang diangkat dan insisi
perineum dibedah dalam, sehingga vagina,
rektum dan anus, uterus, tuba dan ovarium
dapat diangkat keluar secara terus menerus,
dan diangkat untuk diseksi rinci. Vagina
dibuka dengan hati-hati di satu sisi untuk
menghindari cedera garis tengah yang
berlebihan. Abrasi, memar, laserasi, dan
benda asing lainnya dicatat di dalam
vagina, dan semua sampel disimpan untuk
pengujian kimia atau mikrobiologis. Setiap
kelainan serviks dicatat, terutama tanda
instrumen, seperti gigi forsep atau
volsellum. Keadaan dilatasi saluran
serviks dicatat dan uterus dibuka, sekali
lagi menjauhi garis tengah jika
memungkinkan. Warna, ukuran dan
tekstur rahim diperhatikan, dan keadaan
interior secara alami sangat penting. Jika
kantung korionik masih ada, integritasnya
dan keterikatannya pada desiduae dicatat.
Jika ada janin, ini diperiksa secara terpisah
untuk kematangan dan kerusakannya.
Jika tidak ada janin, hasil konsepsi dicari
dan keadaan tempat tidur plasenta dicatat.
Infeksi, perdarahan, dan krepitasi udara
semuanya dicari, dan pemeriksaan
penunjang yang sesuai dilakukan. Tabung
kemudian dibuka dan cairan asing
dikumpulkan. Ovarium diperiksa dan
keadaan korpus luteum dicatat. Akhirnya,
spesimen histologis yang luas diambil dari
semua organ dan noda khusus digunakan
jika diperlukan, seperti untuk mencari
skuam ketuban di paru-paru dan organ lain.
Isi darah, urin, hati dan lambung disimpan
untuk analisis, jika hal ini diindikasikan.
Emboli cairan ketuban
Beberapa kematian yang
berhubungan dengan persalinan atau
kehamilan disebabkan oleh masuknya
cairan ketuban ke dalam sirkulasi ibu.
Cairan tersebut mengandung squames
janin, lanugo, lipoid dari verniks,
mekonium, sel dari korion dan amnion dan
detritus seluler lainnya. Unsur padat
biasanya berdampak pada kapiler paru,
tetapi jarang ditemukan dalam sirkulasi
sistemik, termasuk embolisasi ke ginjal,
hati dan otak. Selain padatan, cairan
sebenarnya itu sendiri (yang secara
histologis tidak dapat dideteksi secara
alami) disalahkan atas respons 'alergi' yang
dapat menyebabkan kolaps yang parah,
yang menyebabkan kematian. Emboli
cairan ketuban juga merupakan salah satu
penyebab paling kuat dari Disseminated
intravascular coagulation (DIC),
disebutkan juga di Bab 13.
Berbagai penyebab ada selain
trauma pelvis saat proses melahirkan,
termasuk ruptur uterus, tetapi gangguan
instrumental di akhir kehamilan juga
memungkinkan terbukanya sinus di alas
plasenta dengan akibat keluarnya cairan
ketuban. Rincian lebih lanjut tentang
penyebab dan mekanisme harus dicari
dalam pekerjaan kebidanan, tetapi dari
sudut pandang otopsi, penting untuk
mengingat kemungkinan dan memiliki
teknik yang akan mengungkap emboli
setelah otopsi. Diagnosisnya histologis dan
tergantung pada identifikasi squam yang
terlepas dari epidermis janin, yang keluar
dengan bebas dalam cairan ketuban. Hal
ini dapat dilihat pada bagian paru-paru
yang diwarnai dengan hematoksilin dan
eosin, tetapi visualisasi yang jauh lebih
baik dan hasil yang lebih besar diperoleh
jika metode pewarnaan khusus digunakan
(Gbr. 19.7).
Gambar 19.7 Sel skuamosa di arteri
pulmonalis pada emboli cairan ketuban.
Phloxin-tartrazine (A) versus cytokeratin-stain
(B). (Sampel paru-paru milik Profesor A.
Sajantila, Institut Hjelt, Departemen
Kedokteran Forensik, Universitas Helsinki.)
Penumpukan fibrin di banyak
organ dapat terjadi sebagai akibat dari DIC
dan pencarian yang cermat untuk hal ini
harus dilakukan, menggunakan noda fbrin.
Teknik imunohistokimia juga telah
digunakan di bagian paru-paru untuk
menunjukkan musin yang berasal dari
keratin, mekonium, dan amnion manusia
serta sel trofoblas terisolasi pada kematian
akibat sindrom emboli cairan amnion.
REFERENSI
1 World Health Organization. Maternal Mortality in
2005: Estimates Developed by WHO, UNICEF, UNFPA,
and the World Bank: WHO, UNICEF, UNFPA, and the
World Bank. Geneva: World Health Organization, 2007.
2 World Health Organization. World Health Statistics
2014. Geneva: World Health Organization, 2014, p. 177.
3 Cantwell R, et al. Saving Mothers’ Lives: Reviewing
maternal deaths to make motherhood safer: 2006–2008.
The Eighth Report of the Confdential Enquiries into
Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG
2011;118 Suppl 1:1–203.
4 United Nations. World Abortion Policies 2011.
Department of Economic and Social Afairs, Population
Division. United Nations publication, Sales No.
E.13.XIII.2). Data available online at
www.unpopulation.org.
5 Åhman E, Shah I. Unsafe Abortion: Global and
Regional Estimates of the Incidence of Unsafe Abortion
and Associated Mortality in 2003. P. Butler (ed). Geneva,
2007.
6 World Health Organization (WHO). The Prevention
and Management of Unsafe Abortion: Report of a
Technical Working Group. Geneva: WHO, 1992.
7 Bartlett LA, et al. Risk factors for legal induced
abortionrelated mortality in the United States. Obstet
Gynecol 2004;103(4):729–37.
8 Bygdeman M, Gemzell-Danielsson K. An historical
overview of second trimester abortion methods. Reprod
Health Matters 2008; 16(31 Suppl):196–204.
9 Greene MF. Fatal infections associated with
mifepristoneinduced abortion. N Engl J Med
2005;353(22):2317–8.
10 Fischer M, et al. Fatal toxic shock syndrome
associated with Clostridium sordellii after medical
abortion. N Engl J Med 2005; 353(22):2352–60.
11 Lohr PA, Hayes JL, Gemzell-Danielsson K. Surgical
versus medical methods for second trimester induced
abortion. Cochrane Database Syst Rev
2008(1):CD006714.
12 STAKES. Induced abortions and sterilisations 2007.
Helsinki: Ofcial Statistics of Finland, 2008.
13 Binkin NJ. Trends in induced legal abortion morbidity
and mortality. Clin Obstet Gynaecol 1986;13(1):83–93.
14 Stubblefeld PG, Carr-Ellis S, Borgatta L. Methods for
induced abortion. Obstet Gynecol 2004;104(1):174–85.
15 Teare D. Death in criminal abortion. Med Legal J
1958;26:132–4.
16 Simpson K. Air embolism. Med Legal J
1951;19:81–5.
17 Barns H. Therapeutic abortion by means of soft soap
pastes. Lancet 1967;ii:825.
18 Berthelsen H, Ostervaard E. Techniques and
complications in therapeutic abortion. Dan Med Bull
1959;6:105–10.
19 Fineschi V, et al. The diagnosis of amniotic fuid
embolism: an immunohistochemical study for the
quantifcation of pulmonary mast cell tryptase. Int J Legal
Med 1998;111(5):238–43.
20 Fineschi V, et al. Complement C3a expression and
tryptase degranulation as promising histopathological
tests for diagnosing fatal amniotic fuid embolism.
Virchows Arch 2009;454(3):283–90.
21 Lunetta P, Penttila A. Immunohistochemical
identifcation of syncytiotrophoblastic cells and
megakaryocytes in pulmonary vessels in a fatal case of
amniotic fuid embolism. Int J Legal Med
1996;108(4):210–4.
22 Sinicina I, et al. Forensic aspects of post-mortem
histological detection of amniotic fuid embolism. Int J
Legal Med 2010; 124(1):55–62.
23 Wang J, et al. Evaluation of specifc marker CK13 and
CK10/13 combined with APM staining for the diagnosis
of amniotic fuid embolism and aspiration. Forensic Sci
Int 2014;238:108–12.