LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY NY. S DENGAN DIAGNOSA SGNN

DIRUANGAN KH.WAHID HASYIM

Disusun oleh :
Andy Prayitno
30902000030

PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2022
I. IDENTITAS
A. KLIEN
• Nama : Bayi Ny. S
• Tempat tanggal lahir : DEMAK, 17-06-2022
• Alamat : ds.Getas, Dempet
• Golongan darah : Tidak tau
• Diagnosis medis : SGNN
• Nomor CM : MR. MR312138
• Ruangan : KH.WAHID HASYIM (perinatal)
• Tanggal masuk : 17 juni, jam 08.10
• Tanggal pengkajian : 20 juni, jam 07.00
B. ORANG TUA
• Nama : Ny. S
• Umur : 28 Tahun
• Alamat : ds.Getas, Dempet
• Golongan darah : Tidak tau
• Pekerjaan : IRT

II. ALASAN DIRAWAT

• Bayi lahir premature
• Kulit bayi tampak pucat
• Terdapat cekungan/retraksi pada dada
• Berat badan 1400 gram
• Bayi mengalami gangguan pernafasan
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
• Kondisi pernafasan bayi sudah membaik
IV. RIWAYAT PRENATAL
• G2P1A0 klien mengatakan rutin memeriksakan kehamilan setiap 1 bulan sekali, sc atas
indikasi KPD, usia kehamilan 32 minggu
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
• - Tidak diketahui
VI. PENGKAJIAN STATUS KESEHATAN
A. PRESEPSI KESEHATAN/PENANGANAN KESEHATAN
• Orang tua dan keluarga pasien percaya sepenuhnya pelayanan yang terbaik
di rs
B. NUTRISI/METABOLIK
• Pasien diet dengan air susu ibu, pemberian susu formula melalui OGT setiap
3 jam sekali
C. ELIMINASI
• Pasien sudah mengeluarkan meconium dan urine, BAB dan BAK 4-6 kali
per hari
D. AKTIVITAS/LATIHAN
• Pasien di dalam incubator dan terpasang selang pada ogt dan lambung, serta
terpasang infus pada tali pusat
E. TIDUR/ISTIRAHAT
• Segarian penuh tertidur hanya sesekali bnagun menangis reflek haus dan
lapar
F. KOGNITIF/PERSEPTUAL
• Tidak mengalami gangguan penglihatan, mampu merasakan sentuhan
G. PERAN/HUBUNGAN
• Pasien sebagai anak kandung, pastinya sangat saling menyayangi, orang tua
pasien sering menjenguk untuk melihat kondisi terbarunya
H. KOPING/TOLERANSI STRES
• Orang tua pasien pasrah kepada allah, dan berharap semoga lekas sembuh
I. NILAI/KEPERCAYAAN
• Orang tua dan keluaarga pasien percaya kepada allah swt, bahwasanya
semua penyakit dating atas kehendaknya bahkan sebaliknya, dengan izin dan
kehendah allah segala sesuatu penyakit akan bisa terobati
VII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : bayi aktif dan menangis
b. Kesadaran : apatis
c. Apgar score :6
d. Gestasional age : 32 minggu
e. Tanda vital : S:36,7, N:171/m, Spo2:96, RR:64/m
f. Antopometri : BB:1400 gr, PB:25, LP: (tidak tau) , LD: (tidak tau)
, LK:(tidak tau)
g. Kepala : simetris, tidak didapati benjolan
h. Mata : kedua mata simetris, sclera putih, konjuntiva merah muda,
reflek cahaya spontan, tidak ada tanda-tana inveksi
i. Hidung : simetris, terpasang alat bantu pernafasan
j. Mulut : mukosa bibir lembab, terpasang OGT
k. Telinga : simetris kanan kiri, daun telinga elastis
l. Leher : tidak didapati pemebesaran kelenjar tyroid
m. Dada :
- Inspeksi: dada pasien cekung saat bernafas, terdapat retraksi, tampak pernafasan cepat
- Palpasi: dada tidak terdapat lesi,hanya saja, pada saat tariknafas terdapat retraksi
- Perkusi: terdengar suara timpani, batas paru hepar ics 4 dekstra
- Auskultasi: terdengar suara ronkhi
n. Jantung : batas jantung jelas tidak ada tanda kardiomegali,
irama jantung teratur
o. Paru-paru : dada tampak retraksi terutama pada saat Tarik
nafas
p. Abdomen :
-inspeksi : abdomen tampak simetris, terpasang infus,
-auskultasi :terdengar gerakan periltastik
-palpasi :
1. tanda nyeri : tidak terdapat nyeri tekan
2. hepar : tidak terdapat pembengkakan hepar
3. limfe : tidak terdapat pembesaran
4. ginjal : tidak terdapat pembesaran ginjal
5. massa : tidak terdapat massa
-perkusi : timpani

q. Punggung : punggung tampak simetris, tidak terdapat lesi, tidak

terdapat benjolan
r. Genital : anus ada labia mayora terlihat, jenis kelamin perempuan

s. Eksremitas : jumlah jari dan kaki lengkap, pergerakan aktif,

t. Kulit : kulit pucat, teraba hangat dan tidak terdapat tanda lahir
u. Reflex : menggenggam dan menghisap
VIII. INFORMASI LAIN
Periksa tangga 20 juni 2022. Jam : 12.00
Hasil Nilai normal
Pemeriksaan Nilai Satuan Min Mak
Laboratorium
lainya:
Darah rutin
bayi
Hemoglobin 19,3 g/dl 15.0 24.6
bayi
Hematocrit 55,5 % 44 72
Lekosit 15.800 Mm3 5700 18000
Trombosit 99.000 Mm3 229.000 553.000
Hitung jenis -
sel (diff)
Eosinophil - % 1 3
Basophil - % 0 1
n-batang - % 0 8
Limfosit 56 % 20 70
Monosit 5 % 2 8
n.segmen 39 % 17 60
Gula darah 40 Mg/dl 40 80
bayi

IX. ANALISA DATA

Tanggal/jam Data focus Nursing problem
20-06-2022/ DS: - Pola nafas tidak efektif
07.00 DO: berhubungan dengan
- bayi BBL sc kelemahan otot pernafasan
- Apgar : 4-5-6, G2P1A0
- Hamil 32 minggu
- Bayi menangis
- S : 36,6 c
- N : 150 x/m
- SPO : 99%
- RR : 70 x/m
- Ada retraksi dada
- Terpasang CPAP

X. PRIORITAS MASALAH
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan

XI. INTERVENSI
Tangg Diagnose kep Tujuan dan kriteria Rencana Rasional Ttd
 al dan hasil tindakan
jam.
20 Pola nafas Setesetelah dilakukan - monitor - untuk Andy
juni/07 tidak efektif tindakan frekuensi, mengetahui
.00- berhubungan keperawatan selama irama, frekuensi,
14.00 dengan 1x8 jam, diharapkan kedalaman, irama,
kelemahan otot tidak terjadi dan upaya kedalaman
pernafasan gangguan pola nafas nafas dan upaya
(nafas efektif) - monitor pola napas
kriteria hasil: nafas seperti - untuk
1) RR kurang lebih bradipnea, mengetahui
25-60 x/menit, irama takipnea, adanya
teratur hiperventilasi, produksi
2) denyut nadi 100- kusmaul, sputum
170 x/menit cheyne- -untuk
3) retraksi dinding stokes, biot, mengetahui
dada (-) ataksik pola nafas
- monitor seperti
adanya bradipnea,
sumbatan takipnea,
jalan nafas hiperventila
- auskultasi si,
bunyi napas kussmaul,
- monitor chyne
saturation stokes, biot
oksigen ataksik
- menjaga
kehangatan

XII. IMPLEMENTASI
Tgl/jam Implementasi Catatan perkembangan Ttd
20 juni a. Operan jaga malam 1. Jam 22.00
2022/22.00 b. Observasi keadaan umum DS : -
c. Mengukur ttv/2jam
DO :
d. Membantu ADL S: 36,9c
e. Beri diit sesuai advice SPO2: 99%
f. Jaga kehangatan RR: 69 x/m
N: 82 x/m
 2. Jam 24.00
DS : -
DO :
S: 36,6c
SPO2: 99%
RR: 40 x/m
N: 158 x/m
3. Jam 02.00
DS : -
DO :
S: 36,5c
SPO2: 99%
RR: 41 x/m
N: 140 x/m
4. Jam 04.00
DS : -
DO :
S: 36,6c
SPO2: 98%
RR: 39 x/m
N: 140 x/m
5. Jam 06.00
DS : -
DO :
S: 36,5c
SPO2: 99%
RR: 38 x/m
N: 140 x/m
21 juni a. Operan jaga pagi 1. jam 14.00 Andy
2022/14.00 b. Memonitor KU dan DS : -
TTV/2jam
DO :
c. membantu ADL
d. Memberi sibin pagi S: 36,5c
e. Menjaga kehangatan SPO2: 99%
RR: 31 x/m
N: 130 x/m
2. jam 16.00
DS : -
DO :
S: 36,6c
SPO2: 98%
 RR: 34 x/m
N: 135 x/m
3. jam 18.00
DS : -
DO :
S: 36,6c
SPO2: 99%
RR: 34 x/m
N: 140 x/m
4. jam 20.00
DS : -
DO :
S: 36,5c
SPO2: 99%
RR: 38 x/m
N: 140 x/m

XIII. EVALUASI
Tgl/jam Evalusi Ttd
20 juni S:- Andy
2022/ O:
07.00- - pasien menangis dan aktif
13.00 - terdapat retraksi dinding dada
- pasien terpasang CPAP
- pasien dalam incubator
- pasien terpasang infus
- TTV :
S: 36,9c
SPO2: 99%
RR: 69 x/m
N: 82 x/m
A : pola nafas tidak efektif
P : lanjutkan intervensi
- Memeberikan oksigen
S:- Andy
14.00- O:
21.00 - Pasien menangis dan aktif
- Terdapat retraksi dinding dada
 - Pasien terpasang CPAP
- Pasien dalam incubator
- Pasien terpasang infus
- TTV :
S: 36,5c
SPO2: 99%
RR: 52 x/m
N: 159 x/m
A : pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : lanjut intervensi
- Monitor KU
- Monitor TTV
21 juni S:- Andy
2022/ O:
22.00- - Pasien menangis dan aktif
07.00 - Terdapat retraksi dinding dada
- Pasien terpasang CPAP
- Pasien dalam incubator
- Pasien terpasang infus
S: 36,c
SPO2: 99%
RR: 41 x/m
N: 159 x/m
A : pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : lanjut intervensi
Monitor TTV dan KU
S:- Andy
13.00- O:
21.00 - Pasien menangis dan aktif
- Terdapat retraksi dinding dada
- Pasien terpasang CPAP
- Pasien dalam incubator
- Pasien terpasang infus
- Rr cenderung cepat
S: 36,5c
SPO2: 99%
RR: 93 x/m
N: 159 x/m
A : pola nafas tidak efektif
P : advice Dr. saipul : peep naik 90%