Temporary problem list Permanent problem Initial Planning diagnostic Planning therapy Planning Education

list Assesment monitoring

SUBJEKTIF - Nyeri abdomen Suspek - Kimia klinik: - Diet TKTP 2100 - Vital sign Menjelaskan
- Nyeri perut kanan atas regio hipogastrik Abses Hepar SGOT, SGPT kkal/hari - Keluhan tentang
13 hari SMRS kanan DD Hepatitis - USG Abdomen - Inj. penyakit,
- Demam sejak 3 minggu - Diare persisten - Serologi virus: Metronidazole perjalanan
SMRS, tidak membaik - Cephalgia HbsAg, IgM anti- 3x750 mg IV penyakit, faktor
dengan obat penurun
panas
- Malaise Hbc, anti-HCV - Inj. Ceftriaxone resiko, rencana
- BAB cair beserta sedikit - Nyeri periorbital - Seramoeba test 2x1g IV diagnosa,
ampas >3x sehari - Myalgia - Proof pungsi cairan - Paracetamol rencana
sebanyak gelas aqua, - Nausea abses 3x500 mg tab PO pengobatan dan
tidak didapatkan lendir - Febris - Analisa cairan abses prn komplikasi yang
maupun darah, selama 3
- Palpasi hepar: - Kultur cairan abses mungkin terjadi.
minggu, membaik saat
Hepatomegali 4
MRS.
cm dari bawah Cuci tangan
- Nyeri kepala
arcus costae, tepi sebelum makan
- Nyeri sekitar mata
tajam, permukaan
- Nyeri otot dengan 6
rata, tidak
- Mual langkah
berdungkul-
- Perut terasa penuh
dungkul. Nyeri
- Badan lemah, letih, lesu Pengubahan
tekan di regio
dan memberat saat
hipogastrik dan pola hidup
aktivitas berat
lumbalis kanan terutama tidak
- Mata kuning
- BAK seperti teh - Perkusi hepar: makan di
-Nenek pasien pernah nyeri ketok di sembarang
menderita tumor liver regio hipogastrik
tempat
- Nafsu makan menurun, dan lumbalis
namun selalu merasa haus kanan
- Leukositosis
OBJEKTIF - Febris Sepsis - Kultur darah - Inj. Ceftriaxone - Vital Sign
- KU lemah - Takipneu - Kultur urin 2x1 g iv - Keluhan
- Tensi:100/70 mmHg - Takikardia - DL
- Nadi: 110 x/menit - Leukositosis
- Sumber infeksi,
- RR: 26x/menit s. abses hepar
- Suhu: 38.4oC
- Skala nyeri:
mengganggu aktivitas
- Diare 3 minggu Diare - Feses Lengkap - Rehidrasi - Vital Sign
- Konjungtiva anemis
- Serig merasa Persisten - Kultur feses menggukan infus - Keluhan
- Sklera ikterik
dengan Asering 800
haus - BJ plasma
- Mata cowong
- Mata cowong Dehidrasi ml/jam +
- Serum Elektrolit
- Bibir kering
- Bibir kering Sedang maintanence 800
- Inspeksi abdomen kesan ml/3 jam +
- Turgor abdomen rumatan 2500
membesar
menurun ml/24 jam
- Turgor abdomen
menurun
- Palpasi hepar: Hepar - Mual ISK - Kultur urin - Inj. Ceftriaxone - Vital Sign
teraba 4 cm dari bawah - Febris 2x1 g iv - Keluhan
arcus costae, tepi tajam, - UL: - UL
permukaan rata, tidak - Bakteri: Positif
berdungkul-dungkul, - Leukosit:
konsistensi lunak. Nyeri Trace
tekan di regiohipogastrik
- Sklera ikterik Ikterus - Kimia Klinik: - - Keluhan
dan lumbalis kanan
- Perkusi hepar: nyeri
- BAK berwarna - Bilirubin direk - Px fisik sklera
seperti teh dan total bilirubin
ketok di region
hipogastrik dan lumbalis - Bilirubinuria
kanan
- Darah Lengkap:
- WBC : 22.77 ()
- HGB : 10.6 ()
- MCH : 35.9 ()
- MPV : 6.1()
- Neut% : 76.9()
- Lymph% : 14.3()
- APTT : 36.1()
- PPT : 12.9()
- Urin Lengkap
- Berat Jenis: 1.005
- Bilirubin : +2
- Sedimen Kristal : +
amforik urat
- Bakteri: Positif
- Leukosit: Trace
- Protein: Trace