NEFROPATI URAT

I.

Definisi
Hiperurisemia adalah keadaan peningkatan kadar asam urat darah di atas
normal. Secara biokomiawi akan terjadi hipersaturasi yaitu kelarutan asam urat di
serum yang melewati ambang batasnya. Batasan hiperurisemia secara ideal yaitu
kadar asam urat di atas 2 standar deviasi hasil laboratorium pada populasi normal.
Namun secara pragmatis berdasarkan berbagai studi epidemologi dapat digunakan
patokan kadar asam urat > 7 mg/dL pada laki-laki, dan > 6 mg/dL pada perempuan.
Keadaan hiperurisemia akan berisiko timbulnya arthritis gout, nefropati urat, atau
batu ginjal. Hiperurisemia bisa terjadi akibat peningkatan metabolism asam urat,
penurunan ekskresi asam urat urin, atau gabungan keduanya. Manifestasi klinik
deposisi urat meliputi artritis gout, akumulasi kristal di jaringan yang merusak tulang
(tofus), batu urat, dan nefropati urat.
Tabel Kadar asam urat rata-rata menurut umur dan gender
Karakteristik

Kadar asam urat rata-rata

Prepubertas

3,5 mg/dl

Laki-laki (pada pubertas)

Meningkat sampai 5,2 mg/dl

Perempuan

(pubertas

premenopause)

s.d

Meningkat sampai ~4,0 mg/dl

4,7 mg/dl

Perempuan (setelah menopause)

Hiperurisemia
Laki-laki

7,0 mg/dl
6,0 mg/dl

Perempuan

Nefropati urat adalah penyakit ginjal yang disebabkan oleh asam urat atau
penumpukan kristal urat, terbagi menjadi 3 jenis, yaitu nefropati asam urat akut,
nefropati urat kronik dan nefrolitiasis asam urat. Gouty nephropathy atau chronic uric
acid nephropathy atau nefropati urat kronik adalah suatu keadaan asam urat atau
kristal urat terdeposit pada parenkim dan lumen tubulus secara independen dan
menyebabkan cedera langsung pada ginjal selama suatu periode waktu sehingga
menyebabkan gagal ginjal. Nefropati urat kronik adalah suatu bentuk penyakit ginjal
kronik yang diinduksi oleh penumpukan monosodium urat pada interstitial medula,
yang menyebabkan respons inflamasi kronik, serupa dengan yang terjadi pada
pembentukan mikrotofus pada bagian tubuh lain, yang berpotensi menyebabkan
fibrosis interstitial dan gagal ginjal kronik. Nefropati urat kronik yang pada masa lalu
sering ditemukan pada pasien dengan tophaceous gout, saat ini jarang ditemukan.
Namun demikian pasien penyakit ginjal kronik dengan sedimen urin serta
hiperurisemia yang tak sesuai dengan derajat gangguan ginjalnya memenuhi kriteria
nefropati urat kronik.
II. Etiologi
Menurut Vazquez-Mellado et al, kadar asam urat pada serum dan
hiperurisemia merupakan interaksi multifaktor antara faktor jenis kelamin, umur,
genetik, dan lingkungan.
1. Faktor Jenis Kelamin dan Umur.

Kadar asam urat pada serum cenderung

meningkat sejalan dengan peningkatan usia pada laki-laki dan pada wanita
peningkatan tersebut dimulai sejak masa menopouse. Hiperurisemia umum pada
populasi yang telah berumur dan jarang pada anak-anak dan perempuan muda; pada
perempuan yang lebih tua, kasus hiperurisemia diduga disebabkan karena pengaruh
dari berkurangnya estrogen.
2. Faktor Genetik.

Pengaruh keturunan terhadap asam urat serum diduga sekitar

40%. Faktor genetik dapat berkontribusi terhadap prevalensi hiperurisemia yang

tinggi pada beberapa kelompok etnik tertentu.

3. Faktor Lingkungan. Kadar asam urat pada serum bervariasi pada banyak keadaan:
obesitas, diet, konsumsi alkohol, dan berbagai obat-obatan. Konsumsi alkohol dalam
jumlah sedang tidak berpengaruh terhadap kadar asam urat serum pada individu yang
sehat, tetapi pada panderita hiperurisemia atau gout, jumlah dan periode konsumsi
alkohol menentukan kadar asam urat serum dan serangan gout.
Menurut Vazquez-Mellado et al, kandungan purin yang tinggi ditemukan pada
produk makanan dan minuman berikut:
1. Daging (daging sapi, daging babi, juga daging ayam dan kalkun). Kandungan purin
tidak hanya tergantung pada hewan sumbernya tetapi juga tergantung pada cara
penyajiannya, misalnya kandungan purin pada daging iga berbeda dan bervariasi jika
daging direbus atau dipanggang. Pada daging unggas dan ikan, kandungan purin
lebih tinggi ditemukan pada kulitnya.
2. Ikan (tidak semua, tetapi pada beberapa daging ikan seperti sarden dan tuna) dan
juga pada seafood (kerang, siput).
3. Beberapa sayuran, seperti buncis, asparagus, bayam spinach, dan jamur.
4. Semua minuman beralkohol, terutama bir.
5. Jeroan, terutama ampela dan ginjal.

Tabel Makanan dan minuman yang mengandung purin

Sumber Purin
Tinggi
Paling baik harus dihindari:
Hati, ginjal, ikan-ikan kecil, sarden, ikan laut, remis, daging babi, ikan
cod, tiram, ikan air tawar, haddock, daging sapi, daging rusa, turkey,
minuman beralkohol
Sedang
Boleh dimakan kadang-kadang:
Asparagus, daging sapi, ayam, kepiting, daging bebek, ham, lentils,
lima beans, mushrooms, lobster, oysters, pork, shrimp, bayam
Rendah
Tidak ada batasan:
Kopi, buah-buahan, roti, gandum, macaroni, keju, telur, produk susu,
gula, tomat and dan sayuran hijau

III. Epidemiologi
Angka

kejadian

hiperurisemia

di

masyarakat

berdasarkan

berbagai

kepustakaan barat sangat bervariasi, diperkirakan antara 2,3-17,6%. Penelitian

lapangan yang dilakukan pada penduduk Indonesia mendapatkan prevalensi
hiperurisemia sebesar 18,2% (Wisesa dan Suastika). Sementara menurut VazquezMellado et al, hiperurisemia terjadi pada 5-30% populasi umum.
Pada suatu studi didapatkan insidensi gout 4,9% pada kadar asam urat darah
>9 mg%, 0,5% pada kadar 7-8,9 mg%, dan 0,1% pada kadar <7 mg%.Insidensi
kumulatif gout mencapai angka 22% setelah 5 tahun, pada kadarasam urat >9 mg%.

Menurut Johnstone lebih dari setengah jumlah pasien yang didiagnosis

menderita hiperurisemia adalah pasien yang teratur mengkonsumsi alkohol.
hiperurisemia jarang sekali terjadi pada anak-anak dan wanita premenopous, dan
tidak umum terjadi pada laki-laki yang berumur di bawah 30 tahun. Kejadian
tertinggi terjadi pada laki-laki berumur antara 40-50 tahun dan berumur lebih dari itu
pada wanita.
IV. Patofisiologi
Asam Urat merupakan hasil akhir metabolisme purin (Nukleoprotein). Purin
berasal dari makanan, penghancuran yang sudah tua, serta hasil sintesa dari bahan
bahan yang ada di dalam tubuh, seperti: CO2, Glutamin, Glisin, asam folat. Asam
Urat sendiri adalah sampah hasil metabolisme normal dari pencernaan protein
makanan yang mengandung purin (terutama dari daging, hati, ginjal, dan beberapa
jenis sayuran seperti kacang kacangan dan buncis) atau dari penguraian purin (sel
tubuh yang rusak), yang seharusnya akan dibuang melalui ginjal, feses atau keringat.
Purin berasal dari metabolisme makanan dan asam nukleat endogen, dan
didegradasi menjadi asam urat melalui ensim xantin oksidase. Sebelum menjadi asam
urat, purin diubah menjadi adenosin. Kemudian adenosin akan diubah menjadi adenin
dan isonine yang oleh ensim adenin deaminase dan phosphorylase keduanya diubah
menjadi hipoxantine. Oleh xantin oksidase, hipoxantin diubah menjadi xantin dan
akhirnya xantin diubah menjadi asam urat. Adenosin, selain dari metabolisme purin,
juga dapat berasal jaringan yang mengalami hipoksia

Keterangan:
HGPRT : Hypoxanthine-guanine
phosphoribosyltransferas
e

Gambar Metabolisme purin

Peningkatan asam urat dalam darah inilah yang disebut hiperurisemia.

Penyebab hiperurisemia dibedakan menjadi penyebab primer pada sebagian besar
kasus, serta penyebab sekunder dan idiopatik. Penyebab primer berarti tidak ada
penyakit atau penyebab lain, berbeda dengan kelompok sekunder yang didapatkan
penyebab lain, baik genetic maupun metabolik. Pada 99% kasus hiperurisemia
dengan penyebab primer, ditemukan kelainan molekuler yang tidak jelas meskipun
diketahui adanya mekanisme penurunan sekresi pada 80-90% dan produksi
berlebihan pada 10-20% kasus. Sedangkan pada kelompok hiperurisemia sekunder,
terjadi melalui mekanisme produksi berlebihan, seperti gangguan metabolism purin

pada defisiensi enzim glucose-6-phosphatase atau fructose-1-phospate aldolase. Hal

yang sama juga terjadi pada keadaan infark miokard, status epileptikus, penyakit
hemolisis

kronis,

polisitemia,

psoriasis,

keganasan

mieloproliferatif

dan

limfoproliferatif; yang meningkatkan pemecahan ATP dan asam nukleat dari inti sel.
Mekanisme penurunan sekresi dapat ditemukan pada keadaan penyakit ginjal kronik,
dehidrasi, diabetes insipidus, alkoholisme, myxodema, hiperparatiroid, ketoasidosis
dan keracunan berilium. Selain itu juga dapat terjadi pada pemakaian obat seperti
diuretik, salisilat dosis rendah, pirazinamid, etambutol dan siklosporin
Menurut Choi et al, jumlah urat di dalam tubuh sangat tergantung pada
keseimbangan antara asupan makanan, sintesis, dan laju ekskresi. Hiperurisemia
terjadi karena urat diproduksi berlebihan (10%), penurunan ekskresi (90%), atau
sering merupakan kombinasi keduanya. Sejalan dengan itu, Choi et al dan Hidayat
juga menyatakan bahwa kadar asam urat dalam serum merupakan hasil keseimbangan
atara produksi dan sekresi.
Ketika terjadi ketidakseimbangan kedua proses tersebut maka terjadi keadaan
hiperurisemia, yang menimbulkan hipersaturasi asam urat, yaitu kelarutan asam urat
pada serum melewati ambang batas, sehingga merangsang timbunan urat dalam
bentuk garamnya terutama monosodium urat di berbagai tempat/jaringan.
V. Gejala Klinis
Hiperurisemia terjadi dalam empat tahap. Tidak semua kasus berkembang
mencapai tahap akhir. Keempat tahap tersebut adalah hiperurisemia asimptomatis,
serangan akut, periode interkritikal, dan gout tingkat lanjut atau chronic tophaceous
gout.
A. Hiperurisemia asimptomatik
Hiperurisemia asimptomatik adalah suatu keadaan dimana kadar asam urat di
atas normal tanpa adanya manifestasi klinik. Hiperurisemia asimptomatik akan
7

berkembang menjadi gout apabila penderita mengalami hiperurisemia asimptomatik

dalam beberapa tahun.
B. Serangan akut
Serangan gout akut terjadi ketika kristal urat mulai terbentuk pada cairan
sinovial. Serangan gout akut yang pertama pada umumnya berupa artritis
monoartikuler dengan predileksi metatarsofalangeal-1 yang biasa disebut podagra.
Serangan berikutnya dapat menjadi poliartikuler, dapat menyerang pergelangan kaki,
lutut, dan persendian pada tangan. Gejala yang muncul sangat khas, yaitu radang
sendi yang sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Keluhan
monoartikuler berupa nyeri, bengkak, merah, dan hangat, disertai keluhan sistemik
berupa demam, menggigil, dan merasa lelah, disertai lekositosis dan peningkatan laju
endap darah.
C. Stadium interkritikal
Periode di antara serangan akut dikenal dengan periode interkritikal. Kadar
asam urat pada periode ini tetap tinggi, dan serangan gout dapat terjadi setiap saat.
Walaupun tidak muncul simptom, kerusakan pada jaringan tetap terjadi. Selama
periode ini dapat terbentuk tofi, deposit kristal urat dapat membentuk tofi yang sangat
besar. Biasanya tofi terbentuk pada bagian tubuh yang temperaturnya agak rendah,
tetapi dapat juga terbentuk dimana saja, bahkan di jantung dan organ internal lainnya.
D. Gout tingkat lanjut atau chronic tophaceous gout
Pada tahap ini terjadi kerusakan persendian, dan bahkan persendian
mengalami kehancuran total oleh adanya deposit Kristal monosodium urat, terjadi
kerusakan yang ekstensif dan permanen. Sekitar 20-40% penderita hiperurisemia
minimal mengalami albuminuria sebagai akibat gangguan fungsi ginjal.

Kelainan ini terjadi akibat peningkatan konsentrasi asam urat dalam urin.
Keadaan ini akan meningkat menjadi Kristal asam urat dan batu asam urat. Selain
batu asam urat, juga terjadi nefropati obstruksi akibat presipitasi asam urat yang
berlebihan ditubulus ginjal. Keadaan ini bisa menyebabkan nefropati asam urat akut.
Akibatnya timbul gagal ginjal akut. Penumpukan asam urat di tubulus ginjal dalam
waktu yang lama juga menyebabkan kerusakan nefron ginjal yang progresif dan
berakhir dengan penyakit ginjal kronik
VI. KLASIFIKASI GAGAL GINJAL
Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu, atas dasar
derajat (stage) penyakit dan atas dasar diagnosis etiologi. Klasifikasi atas dasar
derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG (Laju Filtrasi Glomerulus), yang awalnya
mempergunakan rumus Kockcroft-Gault, yaitu:6
LFG (ml/menit/1,73m2) =

(140 Umur) x Berat Badan

72 x kreatinin plasma *)
(mg/dl)
72 x kreatinin plasma (mg/dl)

*) pada perempuan dikalikan 0,85

Tetapi sekarang ini, lebih banyak mempergunakan rumus MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease), yaitu :10
LFG (ml/min/1.73 m2) = 170 x [SCr]0.999 x [Umur]0.176 x [0.762 jika pasien adalah
wanita] x [1.180 jika pasien berwarna kulit hitam] x [SUN]-0.170 x [albumin]+ 0.318

Ket : SCr : Serum Creatinine (mg/dl)

SUN : Serum Urea Nitrogen (mg/dl)

Tabel Klasifikasi Penyakit Gagal Ginjal Kronik atas Dasar Derajat

Penyakit
Deraja
Penjelasan
LFG (ml/mnt/1.73m2)
t
1
Kerusakan ginjal dengan LFG
90
normal atau
2
60 89
Kerusakan ginjal dengan LFG
ringan
3
30 59
Kerusakan ginjal dengan LFG
sedang
4
15 29
Kerusakan ginjal dengan LFG berat
Gagal ginjal
5
15 atau dialisis

Klasifikasi Gagal Ginjal menurut NICE 2008

1. Memeriksa adanya proteinuria saat menentukan stadium dari GGK
2. Proteinuria:
a. Urin ACR (albumin clearance ratio) 30 mg/mmol atau lebih
b. Urin PCR 50 mg/mmol atau lebih
(dengan perkiraan urinary protein excreation 0,5 g/24jam atau lebih)
3. Stadium 3 dari GGK harus dibagi menjadi 2 subkategori:
a. LFG 45 59 ml/min/1,73 m2 (stadium 3A)
b. LFG 30 44 ml/min/1,73 m2 (stadium 3B)
4. Penangaan GGK tidak boleh dipengaruhi oleh usia
Pada orang dengan usia >70 tahun dengan LFG 45 59 ml/min/1,73 m2,
apabila keadaan tersebut stabil seiring dengan waktu tanda ada kemungkinan
dari gagal gagal ginjal, biasanya hal tersebut tidak berhubungan dengan
komplikasi dari GGK.

Tabel Derajat GGK menurut NICE 2008

10

VII. Diagnosis
Secara umum penyebab hiperurisemia dapat ditentukan dengan anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang diperlukan. Pada anamnesa
terutama ditujukan untuk mendapatkan faktor keturunan dan kelainan atau penyakit
lain sebagai penyebab sekunder hiperurisemia. Apakah ada keluarga yang menderita
hiperurisemia atau gout. Untuk mencari penyebab hiperurisemia sekunder perlu
ditanyakan apakah pasien peminum alkohol, memakan obat-obatan tertentu secara
teratur, adanya kelainan darah, kelainan ginjal atau penyakit lainnya. Pemeriksaan
fisik untuk mencari kelainan atau penyakit sekunder, terutama menyangkut tandatanda anemia atau phletora, pembesaran organ limfoid, keadaan kardiovaskular dan
tekanan darah, keadaan dan tanda kelainan ginjal serta kelainan pada sendi.
Pemeriksaan penunjang ditujukan untuk mengarahkan dan memastikan penyebab
hiperurisemia. Pemeriksaan penunjang yang dikerjakan dipilih berdasarkan
perkiaraan diagnosis setelah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan
yang rutin dikerjakan adalah pemeriksaan darah rutin asam urat, kreatinn darah,
pemeriksaan urin rutin, kadar asam urat urin 24 jam, kadar kreatinin urin 24 jam, dan
pemeriksaan lainnya. Pemeriksaan enzim dilakukan atas indikasi dari diagnosis.

11

Pemeriksaan kadar asam urat dalam urin 24 jam penting dikerjakan untuk
mengetahui penyebab hiperurisemia overproduction atau underexcretion. Kadar asam
urat dalam urin 24 jam di bawah 600mg/hari adalah normal pada orang dewasa yang
makan bebas purin selama 3-5 hari sebelum pemeriksaan. Namun sering anjuran
makan bebas purin ini tidaklah praktis. Maka pada orang yang makan biasa tanpa
pantang purin kadar asam urat urin 24 jam di atas 1000 mg/hari adalah abnormal
(overproduction), dan kadar 800 s.d 1000 mg/hari adalah borderline
VIII. Penatalaksanaan
Tujuan penanganan hiperurisemia adalah menghentikan serangan akut secepat
mungkin, mencegah memburuknya serangan dan mencegah efek jangka panjang
(kerusakan sendi, kerusakan organ terkait, misalnya ginjal), dan menurunkan kadar
urat serum pada pasien.
Jika sudah terjadi gangguan ginjal maka terapi spesifik terhadap
penyakit dasarnya. Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah
sebelum terjadinya penurunan LFG, sehingga perburukan fungsi ginjal tidak terjadi
Non-farmakologi
Edukasi kepada penderita untuk mengendalikan kadar asam urat jangka
panjang dan perubahan gaya hidup memainkan peran yang penting dalam mencegah
serangan. Cara sederhana yang dapat dilakukan untuk mengurangi kadar asam urat,
meliputi: mengurangi berat badan (bagi yang kelebihan berat badan), mengurangi
konsumsi alkohol, menghindari makanan dan minuman yang dapat memicu
terjadinya hiperurisemia (makanan yang mengandung purin tinggi), meningkatkan
konsumsi air, dan menghindari penggunaan obat yang dapat memicu hiperurisemia.
Farmakologi

12

Seperti penatalaksanaan penurunan asam urat, harus dipertimbangkan

kemungkinan interaksi obat dan efek samping serta kondisi komorbid. Hiperurisemia
bukanlah suatu penyakit yang selalu progresif. Penanganan hiperurisemia dengan
obat dilakukan untuk menangani serangan akut, mencegah serangan selanjutnya, dan
penatalaksanaan chronic tophaceous gout. Terapi serangan akut dapat menggunakan
kolkisin, obat anti inflamasi non-steroid (NSAIDs), dan/atau steroid. Agar efektif,
kolkisin oral harus diberikan sesegera mungkin pada saat gejala timbul karena pada
perkembangan gejala berikutnya colchicine kurang efektif. Biasanya, dosis awal 1 mg
yang kemudian diikuti dengan 0.5 mg setiap 23 jam selama serangan akut sampai
nyeri sendi mereda, pasien mengalami efek samping gastrointestinal atau jika dosis
maksimum 6 mg telah diberikan.
Berdasarkan studi-studi di atas, obat anti xantin oksidase (XO) seperti
alopurinol dapat digunakan untuk mencegah nefropati urat kronik. Penggunaan
alopurinol untuk menurunkan kadar asam urat juga ternyata mencegah gangguan
ginjal, proteinuria, hipertensi, kelainan vaskular, dan hipertrofi ginjal; diperkirakan
lewat kemampuannya menurunkan kadar asam urat serum.
Tindakan
Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Terapi
pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG <
15 ml/mnt. Terapi pengganti ginjal dapat berupa hemodialisis, peritoneal dialisis atau
transplantasi ginjal.
X. Pencegahan
Pencegahan penyakit hiperurisemia sama penting dengan pengobatannya.
Pencegahan hiperurisemia dapat ditempuh dengan cara :
1. Mengatur intake cairan yang adekuat.

13

2. Pengurangan berat badan (pada pasien obesitas).

3. Perubahan pola makan dengan mengurang konsumsi makanan tinggi purin.
4. Mengurangi konsumsi alkohol.
Mengatur intake cairan adekuat dapat mencegah munculnya penyakit gout.
Intake cairan yang adekuat mampu mengurangi resiko terbentuknya batu ginjal pada
pasien hiperurisemia. Pengurangan berat badan mampu menurunkan resiko serangan
gout rekuren. Hal ini dapat ditempuh dengan cara mengurangi konsumsi makanan
berkalori tinggi , dikombinasikan dengan program latihan aerobic secara regular.
Perubahan pola makan dengan membatasi pengkonsumsian makanan dengan
kandungan purin tinggi mampu mengurangi kadar asam urat dalam darah. Contoh
makanan tinggi purin seperti kerang, daging, liver, otak, ginjal, gandum. Hasil
penelitian yang telah dilakukan menunjukkan bahwa konsumsi daging dan seafood
meningkatkan resiko serangan gout akut, sedangkan produk hasil olahan susu
mengurangi resiko tersebut.
Ada beberapa persyaratan terapi diet pada penderita gout yang harus dipenuhi,
diantaranya :
1. rendah purin, dalam keadaan normal, kadar purin makanan dapat mencapa1
600-1000mg / hari, sedangkan dalam diet rendah purin, dianjurkan untuk
mengkonsumsi 120-150mg purin/hari
2. cukup kalori, protein, mineral, dan vitamin
3. tinggi karbohidrat untuk membantu pengeluaran asam urat

14

4. kandungan lemak sedang karena lemak cenderung mengambat pengeluaran

asam urat, serat
5. mengandung banyak cairan untuk membantu mengeluarkan asam urat.
Total konsumsi alkohol sangat berkaitan dengan peningkatan resiko penyakit
hiperurisemia. Alkohol mempunyai efek diuretik yang mampu berkontribusi untuk
memacu terjadinya dehidrasi sehingga memperlambat ekskresi asam urat melalui
ginjal dan menyebabkan prsipitasi kristal urat.
XI. Prognosis
Apabila hiperurisemia sudah sampai tingkat lanjut yaitu nefropati urat, maka
penyakit nefropati urat tersebut tidak dapat disembuhkan sehingga prognosis jangka
panjangnya buruk, kecuali dilakukan transplantasi ginjal. Penatalaksanaan yang
dilakukan sekarang ini, bertujuan hanya untuk mencegah progresifitas dari nefropati
urat itu sendiri. Selain itu, biasanya nefropati urat sering terjadi tanpa disadari sampai
mencapai tingkat lanjut dan menimbulkan gejala, sehingga penanganannya seringkali
terlambat.

15