Karina SN

Pembimbing
Dr. Dodit Yutanto Sp.JP

Laporan Kasus DVT

Pendahuluan

Trombosis vena dalam

(DVT) merupakan hasil
dari
terbentuknya
bekuan
darah
(thrombus) pada vena
dalam.
Biasanya
mengenai
vena
tungkai
atau
pelvis
yang
akan
menyumbat
aliran
darah vena baik secara
parsial maupun total.

Yusuf I. Laporan Kasus Trombosis Vena Dalam (DVT) Dengan Faktor Risiko Defisiensi AT III, Protein C, Dan Protein
S. Medicinus. 2008: 21(2); 18-21.

Patogenesis

Yusuf I. Laporan Kasus Trombosis Vena Dalam (DVT) Dengan Faktor

Risiko Defisiensi AT III, Protein C, Dan Protein S. Medicinus. 2008:
21(2); 18-21.

Insidensi

DVT dan emboli paru (PE)

merupakan
salah
satu
penyebab mortalitas dan
morbiditas.

DVT terjadi pada kurang

lebih 0,1% orang pertahun

Insidennya > 30 kali lipat

dibanding dekade lalu.

Jakarta dari laporan 15

kasus DVT, 8 kasus akibat
defisiensi
protein
C dan S a clarion call for international collaboration. J Am Coll Cardiol.
Goldhaber
SZ. Pulmonary
Embolism Thrombolysis:

1992;19:246-247.
Cohen AT, et al. Venous Thromboembolism (VTE) in Europe. Thromb Haemost. 2007;98: 756-64.

Faktor
Risiko

Prevention and Management of venous thromboembolism Quick References Guide. SIGN. December 2010.
Available at www.sign.ac.uk. Last accessed May 2016.

Diagnosis
SYMPTOMS

SIGNS

Tanda Klasik DVT :

edema tungkai
unilateral, eritema,
hangat, nyeri,
pembuluh darah
superficial teraba,
dan tanda Homan
positif.

Sukrisman L. Trombosis Vena Dalam Dan Emboli Paru. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk, editor. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta: Interna Publishing, 2009. 1354-58.
Dupras D, Bluhm J, Felty C, Hansen C, Johnson T, Lim K, Maddali S, Marshall P, Messner P, Skeik N. Institute for
Clinical Systems Improvement. Venous Thromboembolism Diagnosis and Treatment.http://bit.ly/VTE0113.
Updated January 2013.

phlegmasia cerulean
dolens

Diagnosis
HOMANS SIGN

PHLEGMASIA CERULEAN
DOLENS

Algoritma
Diagnosis DVT

ACC
P
Dupras D, Bluhm J, Felty C, Hansen C, Johnson T, Lim K, Maddali S,
Marshall P, Messner P, Skeik N. Institute for Clinical Systems
Improvement. Venous Thromboembolism Diagnosis and
Treatment.http://bit.ly/VTE0113. Updated January 2013.

USG
Pem

Diagnosis DVT
Clinical Pretest Probability

Dupras D, Bluhm J, Felty C, Hansen C, Johnson T, Lim K, Maddali S, Marshall P, Messner P, Skeik N. Institute for Clinical
Systems Improvement. Venous Thromboembolism Diagnosis and Treatment.http://bit.ly/VTE0113. Updated January
2013.

Terapi
DVT

Dupras D, Bluhm J, Felty C, Hansen C, Johnson T, Lim K, Maddali S, Marshall P, Messner

P, Skeik N. Institute for Clinical Systems Improvement. Venous Thromboembolism
Diagnosis and Treatment.http://bit.ly/VTE0113. Updated January 2013.

Laporan Kasus
Identitas Pasien
Nama

: Ny. N
Umur
: 55 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Banjar
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat
: Jangkung, Tabalong
MRS :28 Maret 2016 pukul 09.30

Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri pada kaki kiri sejak 10 hari sebelum
masuk rumah sakit, awalnya sakit dirasakan
di daerah lutut kiri. Lutut membengkak, terasa
kaku, sulit dan sakit saat digerakkan. Bengkak
kemudian meluas hingga ke mata kaki dan
telapak kaki. Nyeri saat kaki digerakkan
sehingga mobilitas pasien terganggu. Riwayat
trauma,
infeksi,
dan
imobilisasi
lama
disangkal. Riwayat KB pil (+).

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (+), stroke dan diabetes
melitus disangkal, riwayat keluhan serupa
sebelumnya disangkal. Riwayat operasi dalam
waktu dekat (-). Pasien tidak menderita
keganasan(kanker). Riwayat penyakit jantung
bawaan (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa di keluarga (-), hipertensi
(-), diabetes melitus (-).

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah : 150/110 mm Hg
Laju nadi
: 84 kali/menit
Laju nafas
: 20 kali/menit
Suhu tubuh (aksiler): 36,5oC
Kepala dan leher
Kepala/Leher : tak
Pulmo
I : Tarikan nafas simetris
P : Fremitus raba simetris
P : Suara perkusi sonor (+/+)
A : Suara nafas vesikuler, rhonkii (-/-), wheezing
(-/-)

Pemeriksaan Fisik
Jantung
I : Ictus cordis (-),
P : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula,
getaran/ thrill (-)
P : batas kanan ICS III, IV, V linea parasternalis dextra ,
batas kiri ICS
V linea midclavicula sinistra
A :S1 dan S2 tunggal, reguler, dan tidak terdengar suara
bising
Abdomen
Inspeksi : Datar, distensi (-), venektasi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi
: Turgor cepat kembali, nyeri tekan (-), hepar,
lien, massa
tidak teraba
Eksremitas
Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese (-/-)

Pemeriksaan Fisik

Status Lokalis
Regio Cruris Sinistra
L : edema (+),
F: Nyeri tekan (+),
pitting edema (+)
a. dorsalis pedis (+)
M: ROM aktif dan
pasif terbatas, false
movement (-)
02 April 2016

Pemeriksaan Penunjang
JENIS PEMERIKSAAN

(Laboratorium)

HASIL

NILAI NORMAL

12,1 gr/dl

L (13,5-17,5)

DARAH RUTIN
Hemoglobin

W (12-16)
Leukosit

13.500 /mm3

(4.000-11.000)

Eritrosit

4,20 jt/mm3

L (4,0-6,5) jt
W (3,9-5,6) jt

Trombosit

399.000 sel/ul

150.000-400.000 sel/ul

Hematokrit

35,7 %

L (40-48) %
W (37-43) %

KIMIA DARAH
Gula Darah Sewaktu

226 mg/dl

Kolesterol

166 mg/dl

Trigliserida

179 mg/dl

Asam Urat

4,00 mg/dl

Kreatinin

6,75 mg/dl

Ureum

22 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

DARAH RUTIN

Hemoglobin

31 Maret 2016

2 April 2016

9,6 gr/dl

9,6 gr/dl

L (13,5-17,5)
W (12-16)

Leukosit

7.600 /mm3

9.400 /mm3

(4.000-11.000)

Eritrosit

3,37 jt/mm3

3,36 jt/mm3

L (4,0-6,5) jt
W (3,9-5,6) jt

Trombosit

600.000 sel/ul

591.000 sel/ul

150.000-400.000 sel/ul

Hematokrit

28,3 %

28,9 %

L (40-48) %
W (37-43) %

Clotting Time

2-6 menit

Bleeding Time

1-3 menit

Pemeriksaan Penunjang
EKG

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang
(USG DOPPLER)

Hasil: didapatkan dilatasi lumen vena poplitea sinistra dan tampak gambaran
soft plaque di dalamnya
Kesan DVT pada vena poplitea sinistra.

Diagnosis

DVT Proksimal
cruris sinistra
Terapi
IVFD RL
20 tpm
Inj. Heparin 80
IU/kgBB bolus
dilanjutkan dengan
18 IU/kgBB/jam

Follow Up

Follow Up
FOTO KLINIS 2 APRIL
2016

FOTO KLINIS 3 APRIL

2016

Follow Up
FOTO KLINIS 2 APRIL
2016

FOTO KLINIS 3 APRIL

2016

Pembahasan
KASUS

1.
2.

3.

TEORI

Keluhan
Bengkak unilateral

Nyeri dan kaku (tidak bisa

digerakkan)

Skor Wells 3
(kaku dan nyeri pada
daerah yang dilalui vena
(1), bengkak pada seluruh
kaki (1), dan terdapat
pitting edema (1) )

Assessment
berdasarkan Clinical
Pretest Probability
Penggunaan Skor
Wells
Penegakan diagnosis
berdasarkan
Algoritme DVT

Dupras D, Bluhm J, Felty C, Hansen C, Johnson T, Lim K, Maddali S, Marshall P, Messner P, Skeik N. Institute for
Clinical Systems Improvement. Venous Thromboembolism Diagnosis and Treatment.http://bit.ly/VTE0113.
Updated January 2013.

Pembahasan
KASUS
1.

2.

3.

Pada
pasien
tidak
terdapat
kontraindikasi
penggunaan
antikoagulan
Tidak
mengalami
komplikasi dan komorbid
lain (mengalami kanker
dan
dalam
terapi
antikanker)
Diagnosis
DVT
(+)
setelah dilakukan USG
Doppler

TEORI

Terapi antikoagulan
(+) jika:
Tidak ada
kontraindikasi
Diagnosis DVT tegak
Tidak ada komplikasi

Dupras D, Bluhm J, Felty C, Hansen C, Johnson T, Lim K, Maddali S, Marshall P, Messner P, Skeik N. Institute for
Clinical Systems Improvement. Venous Thromboembolism Diagnosis and Treatment.http://bit.ly/VTE0113.
Updated January 2013.

Pembahasan
KASUS

TEORI

1.

Pasien
mendapat
terapi
antikoagulan
pada
tanggal
30
Maret 2016 dan Hasil
USG Doppler didapat
pada tanggal 1 April
2016

Berdasarkan rekomendasi ACCP

2012, pasien dengan klinis
diduga berisiko tinggi menderita
DVT disarankan menjalani terapi
antikoagulan
parenteral
dibandingkan
tidak
mendapatkan terapi sementara
menjalani
pemeriksaan
penunjang lainnya.
Sedangkan pada pasien dg klinis
diduga
berisiko
sedang
menderita
DVT,
terapi
antikoagulan
parenteral
diberikan
apabila
hasil
pemeriksaan
diagnostik
didapatkan lebih dari 4 jam
setelah pemeriksaan.

Guyatt GH et al. Antithrombotic therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians Evidance-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST. 2012;141:7S-47S.

Pembahasan
KASUS
Pada
pasien
ini
terapi
antikoagulan yang dipilih
adalah
heparin
dengan
dosis awal bolus intravena
80 IU/kgBB dan dilanjutkan
dengan
18
IU/kgBB/jam
secara intravena.
Kekurangan
penggunaan
heparin pada terapi DVT
adalah
diperlukannya
pengawasan
laboratorium
(nilai aPTT dan INR).icsi

TEORI
Pilihan
terapi
antikoagulan pada pasien
DVT dapat menggunakan
heparin/warfarin, LMWH,
LDUH dan VKA.
Menurut
ACCP
2012
pilihan
terapi
antikoagulan
seperti
LMWH atau fondaparinux
lebih
disarankan
dibandingkan
UFH
iv
ataupun UFH sc pada
penderita DVT proksimal.

Guyatt GH et al. Antithrombotic therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians Evidance-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST. 2012;141:7S-47S.

Pembahasan
KASUS

TEORI

Kekurangan
Pada kasus ini pemeriksaan
aPTT dan INR tidak dapat
penggunaan
heparin
dilakukan
karena
pada
terapi
DVT
keterbatasan sarana dan
adalah diperlukannya
prasarana, sehingga hanya
pengawasan
diperiksakan nilai trombosit,
clotting time dan bleeding
laboratorium
(nilai
time.
aPTT dan INR).
Hasil laboratorium selama
Pengawasan terhadap
heparinisasi
efek samping terapi
Keluhan
perdarahan
(-)
seperti
perdarahan
keluhan berkaitan dg DVT
Dupras berkurang
D, Bluhm J, Felty C, Hansen C, Johnson T, Lim K, Maddali
S, Marshall
P, Messner
P, Skeik N. Institute for
juga
perlu
dilakukan.

Clinical Systems Improvement. Venous Thromboembolism Diagnosis and Treatment.http://bit.ly/VTE0113.

Updated January 2013.

Pembahasan
KASUS

Pada pasien ini diberikan

warfarin oral 2 mg/24 jam,
selain
itu
pasien
juga
diberikan ardium cvd 2 kali
1 tablet, dan aspilet 80 mg/
24 jam.
Pada pasien ini heparin
diberikan selama 4 hari
dengan dosis maintenance
diturunkan
secara
bertahap,
dari
18
IU/kgBB/jam menjadi 12
IU/kgBB/jam intravena.

TEORI

Selain
antikoagulan
injeksi/intravena perlu
dberikan antikoagulan
peroral
sejak
hari
pertama
terapi
dimulai.
Terapi
heparin
diberikan selama 5
hari setelah inisial
terapi diberikan.

Guyatt GH et al. Antithrombotic therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians Evidance-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST. 2012;141:7S-47S.

Pembahasan
KASUS

Setelah dirawat
selama 7 hari di
rumah sakit, pasien
dipulangkan dalam
keadaan membaik
dan disarankan untuk
rutin control ke
poliklinik.

Pasien diperbolehkan
pulang karena telah
memenuhi criteria
TEORI
berikut :

1) keadaan kardiorespirasi
baik, 2) tidak ada
perdarahan,
3) bersihan kreatinin
(creatinine clearance)
lebih dari 30 ml/menit.icsi

Terapi antikoagulan
dilanjutkan sesuai
dengan rekomendasi
ACCP 2012 hingga 3
bulan

Guyatt GH et al. Antithrombotic therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians Evidance-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST. 2012;141:7S-47S.
Dupras D, Bluhm J, Felty C, Hansen C, Johnson T, Lim K, Maddali S, Marshall P, Messner P, Skeik N. Institute for
Clinical Systems Improvement. Venous Thromboembolism Diagnosis and Treatment.http://bit.ly/VTE0113.
Updated January 2013.

Penutup
Telah
dilaporkan
kasus
seorang
perempuan berusia 55 tahun yang
didiagnosis dengan thrombosis vena
dalam proksimal region cruris sinistra.
Diagnosis
ditegakkan
berdasarkan
anamnesis,
pemeriksaan
fisik
dan
pemeriksaan penunjang. Pasien telah
ditatalaksana dengan terapi antikoagulan
parenteral dan oral.
Setelah pasien dirawat selama 7 hari dari
tanggal 29 Maret s/d 4 April 2016 akhirnya
pasien
diperbolehkan
pulang
dan

Terimakasih atas perhatiannya

Sekian

Skor Wells
Menurut

Studi prospektif pada tahun

1997 dilakukan penilaian skor Wells
pada 593 pasien dg hasil:
1. Low Risk (329 pts) : 10 pts DVT
2. Moderate Risk ( (193 pts) : 32 pts
Proved DVT
3. High Risk (71 pts) : 53 pts proved
DVT

ACCP 2012

ACCP 2012

Kontraindikasi Antikoagulan pd
Kasus DVT
1. KI Absolut :
Perdarahan hebat dan
riwayat intracranial
bleeding
2. KI Relatif : post
tindakan bedah atau
akan menjalani
pembedahan, trauma,
anemia (HT < 30%),
renal disease, riwayat
GIT bleeding, gastritis
akut, dan liver disease

1.

2.
3.
4.
5.

KI juga berlaku
apabila :
Riwayat HIT (heparininduced
thrombocytopenia)
Extensive Illieofemoral
thrombosis/phlegmasia
Pregnancy
Familial Bleeding
disorder
Severe renal
dysfunction

ALGORITMA
DIAGNOSIS
EMBOLI PARU

Diagnosis Emboli Paru

Sign and Symptom of PE

Kegagalan Terapi Antikoagulan

Faktor Resiko
Berulangnya DVT

Kapan Filter IVC

diindikasikan?

Indikasi relatif : kanker CNS primer ataupun metastasis dan kondisi

kardioplmoner yg kurang stabil setelah episode PE.

Faktor risiko perdarahan

pada terapi antikoagulan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Usia > 75 tahun

Riwayat perdarahan GIT
Riyawat SNH
Penyakit ginjal/hepar kronis
Mendapat terapi antiplatelet
Memiliki penyakit serius lain
Kontrol antikoagulan jelek
Monitoring terapi yang tidak optimal

Profilaksis DVT

Profilaksis farmakologis seperti :

Antikoagulan oral seperti dabigatran
etexilate, rivaroxaban, atau apixaban,
LMWH, LDUH, Fondaparinux, VKA dengan
dosis yang disesuaikan, dan Asam
asetilsalisilat (aspilet).

Profilaksis mekanis seperti : mobilisasi dini,

mesin continous passive motion, pressure
vascular stocking, dan alat kompresi
pneumatic bergradrasi

Profilaksis DVT mekanis

CPMM

IPC

Profilaksis DVT mekanis

GCS

Profilaksis DVT
Derajat Risiko

Rekomendasi Profilaksis

Risiko Rendah

Tidak ada terapi khusus, moblisasi agresif

Operasi minor usia < 40 tahun, tidak ada tambahan factor risiko lainnya

Risiko Sedang

LDUH (5,000 IU bid)

Tidak ada operasi mayor pada pasien usia 40 sampai 60 tahun, adanya

Atau

tambahan factor risiko

LMWH ( 3,400 IU/qd), ES atau IPC

Operasi mayor pada pasien usia < 40 tahun, tidak ada tambahan factor
risiko lainnya
Risiko Tinggi

LDUH (5,000 IU tid) LMWH ( > 3,400 , IU/d) atau IPC

Operasi bukan mayor pada usia > 60 tahun atau adanya tambahan factor
risiko
Operasi mayor pada pasien usia > 40 tahun, atau dengan tambahan factor
risiko lainnya
Risiko Sangat Tinggi

LMWH, antikoagulan oral, IPC/ES + LDUH/LMWH atau ADH

Operasi mayor pada pasien > 40 tahun + riwayat tromboemboli vena,

kanker atau hypercoagulable state molecular, artroplasti panggul atau
lutut, operasi fraktur panggul, trauma mayor, cedera tulang belakang
(spinal cord injury)
Untuk mencegah tromboemboli vena, dosis LDUH yaitu UFH 5.000 IU subkutan setiap 8-12 jam yang dimulai 1-2 jam sebelum operasi, ADH yaitu
UFH seubkutan setiap 8 jam, mulai sekitar 3.500 IU subkutan dan disesuaikan 500 IU dengan target nilai aPTT normal tinggi, atau LMWH yang
diberikan sesuai dengan jenis operasi dan risiko tromboemboli prosedur tersebut.

Terapi antikoagulan
UFH

LMWH

Mengkatalis inaktivasi
dari trombin dan
faktor Xa
Diberikan IV bolus
diikuti dg dosis
maintenance
Jika SC, initial dose
333 U/kgBB diikuti dg
250 U/kgBB/12 jam.

Mekanismenya
serupa UFH
Dosis perlu
disesuaikan pada
gangguan ginjal,
obesitas, kaheksia,
dan bumil.
Pasien dg CrCl 15 30
mL/min, mis
enoxaparin 1
mg/kgbb/24 jam.

Terapi antikoagulan
FONDAPARINUX

ORAL DIRECT XA
INHIBITOR

Merupakan
pentasakarida sintetis
yg strukturnya serupa
dg molekul heparin
Berfungsi sbg
inhibitor selektif
faktor Xa
Dosis 5 -10 mg SC/ 24
jam

Onset cepat, waktu paruh

lebih pendek, terapeutik
window lbh luas
dibanding dg warfarin
Rivaroxaban dosis 15
mg/12 jam selama 3 mgg
kemudian 20 mg/24 jam.
Dapat dimulai tanpa
terapi parenteral atau
selah terapi parenteral.
Efektivitas dan keamanan
serupa dg enoxaparin
dan VKA.

Terapi antikoagulan
ORAL DIRECT THROMBIN
INHIBITOR

WARFARIN

Onset cepat, waktu

paruh lebih pendek,
terapeutik window lbh
luas dibanding dg
warfarin
Risiko perdarahan
lebih kecil
Dosis 150 mg PO bid
setelah terapi LMWH
atau UFH

Warfarin oral
menghambat reduksi
vit K ke dalam bentuk
aktifnya.
Memerlukan waktu 4-5
hari hingga efek
antikoagulan tercapai
Monotoring INR dalam
1 bln pertama (2 kali
seminggu atau 2 mgg)
Target INR 2,5 atau
range 2-3.

Terapi lain

Ardium

: flavonoid
Indikasi : insufisiensi vena kronik
organik & idiopatik pada tungkai
bawah
Efek samping : gangguan
gastrointestinal & gangguan
neurovegetatif
Dosis 2 tablet/hari

Komplikasi terapi ANtikoagulan

Tatalaksana
1.
2.
3.
4.

secara umum:
Stop antikoagulan dan terapi lain
(antiplatelet)
Terapi suportif (IV line, balut tekan
area, pembedahan)
Cek status koagulasi (CBC, INR)
Transfusi

Komplikasi terapi ANtikoagulan

WARFARIN

Prothrombin complex
concentrate (PCC),
FFP jika PCC tidak
tersedia
Vit K diulang tiap 8
atau 12 jam

UFH

Stop UFH, jika diduga

overdosis UFH berikan
protamine sulfate
1 mg protamine
sulfate ~ 100 U UFH
FFP

Komplikasi terapi ANtikoagulan

LMWH

FONDAPARINUX

Perdarahan sedangberat FFP

Protamine sulfate
kurang efektif (60%)

Perdarahan sedangberat FFP

Perdarahan serius
konsentrat faktor VIIa
(hingga 90 mcg/kg)
dan Asam
traneksamat

Komplikasi terapi ANtikoagulan

ORAL DIRECT THROMBIN

INHIBITOR (DABIGATRAN)

Activated charcoal
dlm 2 jam setalah
pemberian dosis
terakhir
Pertimbangkan dialisis
jika diduga overdosis
pada pasien gagal
ginjal
Pertimbangkan PCC

ORAL FACTOR XA ANTOGONIST

(RIVAROXABAN)

Perdarahan berat
pertimbangkan PCC

Prolong
anticoagulant

Komplikasi DVT
DVT

rekuren
Sindrom Post Trombotik
Emboli Paru