Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. M

Umur

: 37 Tahun.

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Komp. Kramat Bunga Rt 011/005, Jakarta Timur

No RM

: 343420

Tanggal masuk RS

: 25 November 2015

Tanggal keluar RS

: 02 Desember 2015

II. ANAMNESA
Dilakukan secara Auto dan alloanamnesa

Keluhan Utama :
Sesak sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit

Keluhan Tambahan :
Batuk dan pusing

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Instalasi gawat darurat RS. Moh. Ridwan Meuraksa pada
tanggal 25 November 2015 dengan keluhan sesak napas sejak 4 jam sebelum masuk
rumah sakit. Selain itu pasien juga mengeluh batuk berdahak terus-menerus (lendir
berwarna hijau kental) sejak lebih dari tiga bulan yang lalu. Sesak napas dirasakan
semakin memberat jika tidur berbaring, pasien juga mengeluh meriang sejak 7 hari
sebelum masuk rumah sakit.
Keluarga pasien mengaku bahwa 2 tahun yang lalu pasien pernah terdiagnosis
dengan TB paru tetapi hanya menjalani pengobatan selama 4 bulan karena pasien
menikah dan pindah ke Kalimantan. Pasien mengaku selama di Kalimantan tidak

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

pernah mengkonsumsi OAT karena selama tinggal di sana, pasien tidak lagi merasa
keluhan yang sama hanya batuk sedikit sedikit saja.

Riwayat penyakit dahulu :

-

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat pemakaian obat selama 6 bulan

: diakui

Riwayat penyakit maag

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

-

Riwayat penyakit jantung

: Disangkal

Riwayat Hipertensi

: Disangkal

Riwayat DM

: Disangkal

Riwayat Peny. Paru

: Disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/80 mmHg.

Nadi

: 100x / menit.

Suhu

: 37,8C

Pernafasan

: 35x / menit.

UMUM
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

KULIT
Warna

: sawo matang

Suhu Raba

: Hangat

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

KEPALA
Bentuk

: Normocephal

Rambut

: Rambut lurus, tidak mudah dicabut.

Nyeri Tekan

: Nyeri tekan (-)

MATA
Exopthalmus/Enopthalmus

: Dalam batas normal

Tekanan Bola Mata

: TIO dbn

Kelopak

: Tidak ada kelainan

Konjungtiva

: Conjungtiva Anemis -/-, hiperemis -/-

Sclera

: Sklera Ikterik -/-, Hiperemis -/-

Kornea

: Jernih pada kedua mata kanan dan kiri

Pupil

: Isokor, refleks cahaya +/+

TELINGA
Lubang

: Lubang telinga lapang, Simetris, tidak tampak kelainan

Cairan

: Cairan (-/-)

Nyeri Tekan

: Nyeri tekan (-/-)

MULUT
Bibir

: Merah

Gigi Geligi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Gusi

: tidak ada kelainan

Faring

: tidak dapat dinilai

Lidah

: Lidah tidak kotor.

LEHER
KGB

: Pembesaran KGB (-)

Kelj. Gondok : Tidak ada pembesaran

Trakea

: Letak ditengah, tidak ada deviasi.

Tekanan Vena : Tidak ada peningkatan

3

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

Kaku kuduk

: Tidak ada kaku kuduk

Tumor

: Tidak ada

DADA
Bentuk

: Datar, Simetris, tidak ada kelainan

Pemb. Darah : Tidak ada kelainan

JANTUNG
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba pada sela iga ke 5.

Perkusi

: Batas atas

: Sela iga 2 garis parasternal kiri.

Batas kanan : Sela iga 4 garis mid sternal kanan.

Batas kiri
Auskultasi

: Sela iga 5 garis Midklavicula kiri.

: Bunyi jantung I II murni reguler, murmur (-),

gallop (-).

PARU-PARU
Inspeksi

: Pergerakan hemitoraks kiri dan kanan simetris dalam keadaan statis

dan dinamis

Palpasi

: Fremitus Taktil dan Vokal sama pada paru kanan dan kiri

Perkusi

: Perkusi sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara nafas vesikular pada lapang paru kanan dan kiri, rhonki basah
kasar +/+, wheezing +/+.

ABDOMEN
Inspeksi

: Perut datar, simetris, sikatriks (-)

Palpasi

: Lemas, nyeri tekan epigastrium (-)

Perkusi

: Tympani, Nyeri ketuk (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Hepar

: Tidak teraba pembesaran

Lien

: Tidak teraba pembesaran

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

EXTREMITAS
Superior

: Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

Inferior

: Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Toraks

Terdapat Infiltrat di lapang paru kanan atas

V. DIAGNOSA KERJA

TB paru kasus kambuh

VI. DIAGNOSA BANDING

Pneumonia
Bronkiektasis

VII. TERAPI

Rawat Ruangan

Retaphyl 2 x Tab

IVFD RL 1 kolf/12 jam

R Thorax

Ceftriaxon 1 x 2gr

Cek Sputum BTA 3 kali

Ventolin 3x / hari

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad fungsionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam

CATATAN KEMAJUAN DAN INSTRUKSI DOKTER

26 November 2015

27 November 2015

S : sesak napas berkurang

S : Pasien merasa sesak
O : TSS / CM
O : TSS / CM
TD : 130/80
P : 23x/menit
TD : 140/100 mmHg
P:
N : 70x/menit S : 36,70C
32x/menit
Mata : Konjungtiva anemis -/-,
N : 89x/menit
S : 37,60C
Sklera ikterik -/Mata : Konjungtiva anemis -/-,
Leher : KGB tidak membesar
Sklera ikterik -/Thoraks: Cor : BJ I-II, m (-), g (-)
Leher : KGB tidak membesar
Pulmo : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/Thoraks: Cor : BJ I-II, m (-), g (-)
Abd : Datar, lemas, NT (-), BU (+)
Pulmo : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh +/+
Eks : Akral hangat, sianosis -/-,
Abd : Datar, lemas, NT (-), BU (+)
edema -/Eks : Akral hangat, sianosis -/-,
A : TB paru BTA (+)
edema -/Ashtma tidak terkontrol
A : TB paru BTA (+)
P : - IVFD RL + aminofilin 1 amp/ 12 jam P : - IVFD RL + Aminofilin (stop,
- Injeksi Ceftriaxon 1 x 2 gr
pasien urtikaria)
- Ventolin 3 x / hari
- Bricasma 2 amp drip /12 Jam
- Salbutamol 3 x 2mg
- Cetirizin 2 x 1
- Rifampisin 1x 450 mg
- INH 1 x 300 mg
- Pirazinamid 1 x 1000mg
- Etambutol 1 x 1000mg

2 Desember 2015
S : Pasien merasa sesak dan nyeri
dada
O : TSS / CM
TD : 120/80 mmHg
P : 22x/menit
N : 77x/menit
S : 36,60C
Mata : Konjungtiva anemis -/-,
Sklera ikterik -/Leher : KGB tidak membesar
Thoraks: Cor : BJ I-II, m (-), g (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/Abd : Datar, lemas, NT (-), BU (+)
Eks : Akral hangat, sianosis -/-,
edema -/A : TB paru BTA (+)
P : - IVFD RL 1 kolf / 12 Jam
- Bricasma 2 amp drip /12 Jam
- Cetirizin 2 x 1
- Rifampisin 2 x 450 mg
- INH 1 x 300 mg
- Pirazinamid 1 x 1000 mg
- Etambutol 1 x 1000 mg
- Injeksi Streptomycin 1 x 750mg

TINJAUAN PUSTAKA
6

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

1. Definisi
Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri
Mikobakterium tuberkulosa. Penyebab penyakit ini adalah bakteri kompleks
Mycobacterium tuberculosis. Mycobacteria termasuk dalam famili Mycobacteriaceae
dan termasuk dalam ordo Actinomycetales. Kompleks Mycobacterium tuberculosis
meliputi M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, dan M. canettii. Dari
beberapa kompleks tersebut, M. tuberculosis merupakan jenis yang terpenting dan
paling sering dijumpai. Bakteri ini merupakan bakteri basil yang sangat kuat sehingga
memerlukan waktu lama untuk mengobatinya. Bakteri ini lebih sering menginfeksi
organ paru-paru (90%) dibandingkan bagian lain tubuh manusia.5
TBC merupakan salah satu penyakit menular yang masih menjadi masalah kesehatan
di Indonesia. Penularan kuman tuberculosis pada orang sehat dan risiko kematian
pada penderita yaitu salah satu masalah yang perlu ditangani oleh segenap lapisan
masyarakat dan petugas kesehatan.13
2. Etiologi
Penyebab tuberculosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentuk
batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Yang tergolong dalam
kuman Mycobacterium tuberculosae complex adalah: 1. M. tuberculosae, 2. Varian
Asian, 3. Varian African I, 4. Varian African II, 5. M. bovis. Pembagian tersebut
berdasarkan perbedaan secara epidemiologi.
Sebagian besar dinding kuman terdiri atas asam lemak (lipid), kemudian
peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan
terhadap asam (asam alcohol) sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga
lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat tahan hidup pada udara
kering maupun dalam keadaan dingin (dapat bertahan bertahun-tahun dalam lemari
es). Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini
kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberculosis aktif lagi.
Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma
makrofag. Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya
karena banyak mengandung lipid.

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

Sifat lain kuman ini alah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman menyenangi
jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada
bagian apical paru-paru lebih tinggi dari bagian lain, sehingga bagian apical ini
merupakan tempat predileksi penyakit tuberculosis.1
Karakteristik Mycobacterium Tuberculosis adalah sebagai berikut :2
1. Merupakan jenis kuman berbentuk batang berukuran panjang 1-4 mm dengan
tebal 0,3-0,6 mm.
2. Bakteri tidak berspora dan tidak berkapsul.
3. Pewarnaan Ziehl-Nellsen tampak berwarna merah dengan latar belakang biru.
4. Bakteri sulit diwarnai dengan Gram tapi jika berhasil hasilnya Gram positif.
5. Pemeriksaan menggunakan mikroskop elektron dinding sel tebal, mesosom
mengandung lemak (lipid) dengan kandungan 25%, kandungan lipid memberi
sifat yang khas pada bakteri yaitu tahan terhadap kekeringan, alkohol, zat asam,
alkalis dan germisida tertentu.
6. Sifat tahan asam karena adanya perangkap fuksin intrasel, suatu pertahanan yang
dihasilkan dari komplek mikolat fuksin yang terbentuk di dinding.
7. Pertumbuhan sangat lambat, dengan waktu pembelahan 12-18 jam dengan suhu
optimum 37oC.
8. Kuman kering dapat hidup di tempat gelap berbulan-bulan dan tetap virulen.
9. Kuman mati dengan penyinaran langsung matahari.
3. Gejala Klinis
Menurut Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FKUI (1992) pedoman untuk
menegakkan diagnosis didasarkan atas gejala klinis dan kelainan fisik 1:
Keluhan yang dirasakan pasien tuberculosis dapat bermacam-macam atau malah
banyak pasien ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan
kesehatan. Keluhan yang terbanyak ialah:

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

Demam. Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang panas
badan dapat mencapai 40-41C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar tetapi
kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya hilang timbulnya demam influenza
ini, sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam infliuenza.
Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi
kuman tuberculosis yang masuk.
Batuk/ batuk darah. Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena iritasi pada
bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena
terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah
penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau
berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non produktif)
kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan
yang lanjut ialah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah.
Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi
ulkus dinding bronkus.
Sesak napas. Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas.
Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah
meliputi setengah bagian paru-paru.
Nyeri dada. Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang
sudah sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua
pleura sewaktu pasien menarik/ melepaskan napasnya.
Malaise. Penyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering
ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus (berat badan
makin turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam,dll. Gejala malaise ini
makin lama makin berat dan timbul secara tidak teratur.

Gejala-gejala tersebut dapat juga dijumpai pada penyakit paru selain TB,
seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain. Prevalensi TB
paru di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke UPK (Unit
Pelayanan Kesehatan) dengan gejala tersebut, dianggap sebagai tersangka pasien TB
paru dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskospis langsung.6
Pemeriksaan

dahak

berfungsi

untuk

menegakkan

diagnosa,

menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak

untuk menegakkan diagnosa dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa sewaktu-pagisewaktu (S-P-S).6
4. Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mugkin ditemukan konjungtiva
mata atau kulit pucat karena anemia, suhu demam (subfebris), badan kurus atau berat
badan menurun.
Pada pemeriksaan fisis pasien sering tidak menunjukkan suatu keluhan pun terutama
pada kasus-kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimtomatik. Demikian juga
bila sarang penyakit terletak di dalam, akan sulit menemukan kelainan pada
pemeriksaan fisis, karena hantaran getaran/ suara yang lebih dari 4 cm ke dalam paru
sulit dinilai secara palpasi, perkusi dan auskultasi. Secara anamnesis dan pemeriksaan
fisis, TB paru sulit dibedakan dengan pneumonia biasa.
Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai ialah bagian apeks paru. Bila
dicurigai adanya infiltrasi yang agak luas, maka didapatkan perkusi yang redup dan
auskultasi suara napas bronchial. Akan didapatkan juga suara napas tambahan berupa
ronki basah, kasar, dan nyaring. Tetapi bila infiltrate ini diliputi penebalan pleura,
suara napasnya menjadi vesicular melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar,
perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani dan auskultasi memberikan suara
amforik.1
5. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral,
top-lordotik, oblik, CT-scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberculosis dapat
memberikan gambaran bentuk bermacam-macam (multiform). Gambaran radiologi
-

yang dicurigai sebagai lesi aktif:

Bayangan berawan / nodular di segmen apical dan posterior lobus atas paru dan
segmen superior lobus bawah.
Kaviti, terutama labih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular.
Bayangan bercak milier.
Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang).
Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif:
Fibrotik
Kalsifikasi
Schwarte atau penebalan pleura 12
6. Cara Penularan
Menurut Nur Nasri, 1997 dalam Woro (1997), penularan penyakit TB dapat terjadi
secara:
10

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

1) Penularan langsung
Penularan yang terjadi dengan cara penularan langsung dari orang ke orang yaitu
dalam bentuk droplet nuclei pada orang yang berada pada jarak yang sangat
berdekatan.
2) Penularan melalui udara
Penularan ini terjadi tanpa kontak dengan penderita dan dapat terjadi dalam
bentuk droplet nuclei yang keluar dari mulut atau hidung, maupun dalam bentuk
dust (debu). Penularan melalui udara memegang peranan yang cukup penting
dalam penularan penyakit TB.
Droplet nuclei merupakan partikel yang sangat kecil sebagai sisa droplet yang
mengering. Sedangkan Dust adalah bentuk partikel dengan berbagai ukuran
sebagai hasil dari resuspensi partikel yang terletak di lantai, di tempat tidur serta
yang tertiup angin bersama debu lantai/ tanah.
3) Penularan melalui makanan/minuman
Penularan TB dalam hal ini dapat melalui susu (milk borne disease) karena susu
merupakan media yang paling baik untuk pertumbuhan dan perkembangan mikro
organisme penyebab, juga karena susu sering diminum dalam keadaan segar
tanpa dimasak atau dipasteurisasi, sedangkan pada susu yang mengalami
kontaminasi oleh bakteri tidak memperlihatkan tanda-tanda tertentu.
Sumber penularannya adalah pasien TB paru dengan BTA positif terutama pada waktu
batuk atau bersin, dimana pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk
percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000
percikan dahak dan umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan
dahak berada dalam waktu yang lama.6
Adanya ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara keberadaan sinar
matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa
jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. Daya penularan seorang pasien
11

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi
derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. Faktor
yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB paru ditentukan oleh konsentrasi
percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.6
7. Perjalanan Penyakit
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB
(Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi juga
mengenai organ tubuh lainnya. Kuman tuberkulosis berbentuk batang, mempunyai
sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula
sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari
langsung tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat gelap dan lembab.4
Sumber penularan adalah penderita TB BTA positif. Pada waktu batuk dan bersin,
penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak).
Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan hidup di udara pada suhu kamar
selama beberapa jam.
Tahap Patogenesis
a. Inkubasi
Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan di udara pada suhu kamar
selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup
kedalam saluran pernafasan. Setelah kuman TBC masuk kedalam tubuh manusia
melalui pernafasan, kuman TB tersebut dapat menyebar dari paru ke bagian tubuh
lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, saluran nafas atau
penyebaran langsung ke bagian- bagian tubuh lainnya.
Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama selama beberapa
tahun. Masa inkubasi yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai
menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan.
b. Penyakit Dini
Daya penularan dari seseorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang
dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak,
makin menular penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak
terlihat kuman), maka penderita tersebut dianggap tidak menular.

12

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam
udara dan lamanya menghirup udara tersebut. Infeksi primer terjadi saat seseorang
terpapar pertama kali dengan kuman TB. Droplet yang terhirup sangat kecil
ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosiler bronkus, dan
terus berjalan sehingga sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi dimulai
saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di paru,
yang mengakibatkan peradangan didalam paru. Saluran limfe akan membawa
kuman TB ke kelejar limfe disekitar hilus paru, dan ini disebut sebagai kompleks
primer. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pemebentukan kompleks primer
adalah sekitar 4-6 minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya
perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif.11
c. Penyakit Lanjut
Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung dari banyaknya kuman yang masuk
dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya reaksi
daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TBC.
Meskipun demikian, ada beberapa kuman akan menetap sebagai kumanper sist er
ataudorm ant (tidur). Kadang-kadang daya tahan tubuh tidak mampu mengentikan
perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang bersangkutan akan
menjadi penderita TB.11
Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atu tahun
sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat
terinfeksi HIV atau status gizi yang yang buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca
primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi
pleura.10
d. Tahap akhir penyakit
Sembuh sempurna
Penyakit TB akan sembuh secara sempurna bila penderita telah menyelesaikan
pengobatan secara lengkap, dan pemeriksan ulang dahak (follow up) paling sedikit
2 kali berturut-turut hasilnya negatif yaitu pada akhir dan/atau sebulan sebelum
akhir pengobatan, dan pada satu pemeriksaan follow up sebelum nya.
Sembuh tapi cacat
Komplikasi berikut sering terjadi pada penderita stadium lanjut :
13

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat
mengakibatkan karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.
Kolaps dari lobus akibat retraksi bonkial.
Bronkiektasis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan
jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru.
Pneumotoraks (adanya udara didalam rongga pleura) spontan : kolaps spontan
karena kerusakan jaringan paru.
Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persedian, ginjal dan
sebagainya.
Insufisiensi KardioPulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency)
Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu dirawat inap di rumah sakit.
Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA
negatif) masih bisa mengalami batuk darah. Keadaan ini seringkali dikelirukan
dengan kasus sembuh. Pada kasus ini, pengobatan dengan OAT tidak diperlukan,
tapi cukup diberikan pengobatan simtomatis. Bila perdarahan berat, penderita
harus dirujuk ke unit spesialistik.7
Karier
Penderita yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tapi tidak ada
hasil pemeriksaan ulah dahak 2 kali berturut-turut negatif. Tindak lanjut :
penderita diberitahu apabila gejala muncul kembali supaya memeriksakan diri
dengan mengikuti prosedur tetap. Seharusnya terhadap semua penderita BTA
positif harus dilakukan pemeriksaan ulang dahak.
Kronik
Penderita BTA positif yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada satu bulan sebelum akhir pengobatan atau pada akhir
pengobatan. Tindak lanjut : Penderita BTA positif baru dengan kategori 1
diberikan kategori 2 muali dari awal. Penderita BTA positif pengobatan ulang
ulang dengan kategori 2 dirujuk ke UPK spesialistik atau diberikan INH seumur
hidup.
Penderita BTA negatif yang hasil pemeriksaan dahaknya pada akhir bulan kedua
menjadi positif. Tindak lanjut : berikan pengobatan kategori 2 muali dari awal.
Meninggal Dunia
Penderita yang dalam usia masa pengobatan diketahui meninggal karena sebab
apapun. Tanpa pengobatan, setelah lima tahun 50% dari penderita TBC akan

14

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

meninggal, 25% akan sembuh sendiri sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh
tinggi, dan 25% sebagai kasus kronik yang tetap menular.5
Menurut Depkes RI (2002) riwayat terjadinya TB paru ada dua yaitu infeksi primer
dan pasca primer. Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan
kuman TBC. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati
sistem pertahanan mukosilier bronkus, dan terus berjalan sehingga sampai di alveolus
dan menetap di sana. Infeksi dimulai saat kuman TBC berhasil berkembang biak
dengan cara pembelahan diri di paru. Saluran limfe akan membawa kuman TBC ke
kelenjar limfe di sekitar hilus paru, dan ini disebut sebagai kompleks primer. Waktu
antara terjadinya infeksi sampai pembentukan komplek primer adalah sekitar 4-6
minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi
tuberkulin dari negatif menjadi positif.6
Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung dari banyaknya kuman yang masuk dan
besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya reaksi daya
tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TBC. Meskipun
demikian, ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persisten atau dorman
(tidur). Kadang-kadang daya tahan tubuh tidak mampu menghentikan perkembangan
kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang bersangkutan akan menjadi penderita
TBC. Masa inkubasi, yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi
sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan. Kedua tuberkulosis paska primer biasanya terjadi
setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan
tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas dari
tuberkulosis paska primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas
atau efusi pleura.6

15

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

8. Klasifikasi Diagnosis

Gambar 3. Alur Diagnosis TB

Dalam rangka menegakkan diagnosis penyakit TB paru maka dilakukan serangkaian

tindakan yang dimulai anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lanjutan dapat
berupa pemeriksaan bakteri, radiologi dan tes tuberkulin. Penetapan diagnosis
tuberkulosis paru berdasarkan hasil pemeriksaan dahak menurut Depkes RI (2002)
dikelompokkan menjadi :6
-

Penderita TB paru BTA positif yakni sekurang kurangnya 2 dari 3 spesimen

dahak SPS hasilnya BTA positif, atau 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA

positif dan foto rontgen dada menunjukkan gambaran Tuberkulosis aktif, dan
Penderita TB paru BTA Negatif yakni pemeriksaan 3 spesimen dahak SPS
hasilnya BTA negatif dan foto rontgen dada menunjukkan gambaran
tuberkulosis aktif, serta
16

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

-

Penderita Tuberkulosis Extra Paru, yakni Tuberkulosis yang menyerang organ

tubuh lain selain paru,misalnya, selaput otak,selaput jantung kelenjar
limfe,tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan
lain-lain.

Di Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah berdasarkan kelainan klinis,

radiologis dan mikrobiologis:8
1. TB paru
2. Bekas TB paru
3. TB paru tersangka
a. TB paru tersangka yang diobati. Disini sputum BTA negatif, tetapi tandatanda lain positif.
b. TB paru tersangka yang tidak diobati. Disini sputum BTA negatif dan tandatanda lain juga meragukan. Dalam 2-3 bulan,
TB tersangka ini sudah harus dipastikan apakah termasuk TB paru (aktif) atau
bekas TB paru. Dalam klasifikasi ini perlu dicantumkan status bakteriologi,
mikroskopik sputum BTA (langsung), biakan sputum BTA, status radiologis
(kelainan yang relevan untuk tuberkulosis paru), status kemoterapi (riwayat
pengobatan dengan obat anti tuberculosis).
WHO 1991 berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori yakni:
1. Kategori I, ditujukan terhadap kasus baru dengan sputum positif dan kasus baru
dengan bentuk TB berat.
2. Kategori II, ditujukan terhadap kasus kambuh dan kasus gagal dengan BTA
positif.
3. Kategori III, ditujukan terhadap kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang
tidak luas dan kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I.
4. Kategori IV, ditujukan terhadap TB kronik.5
9. Pengobatan Penyakit Tuberkulosis paru
Tujuan Pengobatan
Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian,
mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya
resistensi kuman terhadap OAT.6
Prinsip pengobatan
OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam
jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan

17

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis
Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.
Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas
Menelan Obat (PMO).
Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.
Paduan obat TB Paru dapat dibagi atas 4 kategori, yaitu:
1. Kategori I :
Kasus: TB paru BTA +, BTA -, lesi luas
Pengobatan: 2 RHZE/ 4 RH atau 2 RHZE/ 6 HE; 2RHZE/ 4R3H3.
2. Kategori II :
- Kasus: Kambuh
Pengobatan: RHZES/ 1RHZE/ sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES/
1RHZE/5RHE
-

Kasus: Gagal pengobatan

Pengobatan: kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin/ ofloksasin,
etionamid, sikloserin atau 2RHZES/ 1RHZE/ 5RHE

Kasus: TB Paru putus berobat

Pengobatan: 2RHZES/ !RHZE/ 5R3H3E3

3. Kategori III :
Kasus: TB paru BTA lesi minimal
Pengobatan: 2 RHZE/ 4RH atau 6 RHE atau 2RRHZE 4 R3H3
4. Kategori IV:
- Kasus: Kronik
Pengobatan: RHZES/ sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif)
+ obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan).
-

Kasus: MDR TB
Pengobatan: Sesuai uji resistensi+ OAT lini 2 atau H seumur hidup. 6

Adapun Jenis, sifat dan dosis OAT yang digunakan untuk TB paru sebagaimana
tertera dalam Tabel 1.

18

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

Pengobatan TB paru dalam jangka waktu tertentu dapat menimbulkan efek

samping baik yang bersifat ringan maupun yang berat. Tabel 2 menjelaskan efek
samping OAT dari yang ringan maupun berat dengan pendekatan gejala.

19

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

Penatalaksanaan pasien dengan efek samping gatal dan kemerahan kulit

dilakukan dengan menyingkirkan dulu kemungkinan penyebab lain. Sementara dapat
diberikan anti-histamin, sambil meneruskan OAT dengan pengawasan ketat. Gatal
gatal tersebut pada sebagian pasien akan hilang, namun pada sebagian pasien malahan
terjadi kemerahan kulit. Bila keadaan seperti ini terjadi maka OAT yang diberikan
harus dihentikan, dan ditunggu sampai kemerahan kulit tersebut hilang. Jika gejala
efek samping ini bertambah berat, pasien perlu dirujuk. Efek samping hepatotoksisitas
bisa terjadi karena reaksi hipersensitivitas atau karena kelebihan dosis.6

10. Komplikasi
Komplikasi yang sering terjadi pada penderita stadium lanjut:
a. Hemoptisis berat (pendarahan dari saluran nafas bawah) yang

dapat

mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.

b. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial
c. Bronkiektasis (peleburan bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan
ikat pada proses pemulihan atau retraktif) pada paru.
d. Pneumotorak (adanya udara didalam rongga pleura) spontan: kolaps spontan
karena kerusakan jaringan paru.
e. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan
sebagainya.
f. Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).

20

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu dirawat inap di rumah sakit.
Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA negatif)
masih bisa mengalami batuk darah. Keadaan ini seringkali dikelirukan dengan kasus
sembuh. Pada kasus seperti ini pengobatan dengan OAT tidak diperlukan, tapi cukup
diberikan pengobatan simtomatis. Bila pendarahan berat, penderita harus dirujuk ke
unit spesialistik.6

DAFTAR PUSTAKA
1. Aru W. Sedoyo, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan
Penyakit Dalam FKUI.2006
2. Dahlan Z. Kejadian tuberkulosa ekstraparu di RS Hasan Sadikin dan beberapa pusat
kesehatan

di

Jawa

Barat.

Simposium

masalah

tuberkulosa

ekstraparu

dan

pengelolaannya. Lab/UPF lP Dalam FKUP/RSHS, Bandung 1989 : 16-25.

3. Stead WW, Betes JH. Tuberculosis, in Harrisons Principles of Internal Medicine, Mc
Graw-Hill Kogakusha Ltd., Tokyo 1980 700-7 10.
4. Wibowo. Pengobatan Tuberkulosis Paru. Cermin Dunia Kedokt. 1990; 63: 258.
5. Departemen Kesehatan RI. Petunjuk Paduan Obat Anti Tuberkulosa (OAT). 2008.
6. WHO. Treatment of Tuberculosis. Guidelines for national programmes. Tuberculosis
Unit. Division of Communicable, Diseases.

21

Presentasi Kasus : Tuberkulosis Paru Kasus Kambuh

7. Kusnindar. Masalah Penyakit Tuberkulosis dan Pemberantasannya di Indonesia; Cermin
Dunia Kedokt. 1990; 63: 1719.
8. Kadjito T. Imunologi pada tuberkulosis paru BTA (+) : aspek humoral dan selular. First
Asian Pacific Symposium, Second National Congress on Alergy and Immunology.
October 26-29, Indonesia, 1989 48-49. Abstract.
9. Dahlan Z. Pendekatan dan Penegakan Diagnosa Penyakit Tuberkulosa. Maj. Kedokteran
Bandung, 1989; XXI (4): 1179-185.
10. Rasmin Rasjid. Patofisiologi dan Diagnostik Tuberkulosis Paru. Tuberkulosis Paru.
FKUI Jakarta, 1985.
11. Makalah Pengelolaan Rasional Penyakit Tuberkulosa Paru, Bandung, 28 April 1984.
12. Hadiarto M. .Pedoman diagnosis dan pengelolaan TB Paru. Pedoman Diagnostikdan
Terapi. FKUI Jakarta, 1989.
13. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan
Tuberkulosis di Indonesia. 2006
14. Departemen Kesehatan RI. Petunujuk Panduan Obat Anti Tuberkulosa (OAT). 2002.

22