GERD (Konsensus Nasional 2013, ACG 2013, WGO 2015)

Definisi
Suatu gangguan dimana isi lambung mengalami refluks secara berulang ke dalam esofagus, yang
menyebabkan terjadinya gejala dan/atau komplikasi yang mengganggu.
Faktor Risiko
• Usia > 40 tahun
• Obesitas
• Kehamilan
• Konsumsi kopi, alkohol, minuman bersoda, coklat, makan berlemak, merokok
• Obat yang dapat menurunkan tonus LES: antikolenergik, teofilin, diazepam, opiate,
antagonis kalsium, agonist beta adrenergic, progesterone, nitrat
• Kelainan struktural yang menurunkan tonus LES: hiatal hernia, panjang LES <3 cm
Klasifikasi
 Erosive Esophagitis/ERD: Adanya kerusakan mukosa esofagus pada pemeriksaan
endoskopi
 Non-Erosive Reflux Disease/NERD: Tanpa adanya kerusakan mukosa namun
pemantauan pH, respon terhadap penekanan asam dan tes bernstein positif
NERD merujuk kepada: Tidak ditemukannya mucosal break pada pemeriksaan
endoskopi SCBA, Pemeriksaan pH esofagus dengan hasil positif, Terapi empiris dengan
PPI sebanyak dua kali sehari memberikan hasil yang positif
 GERD refrakter: Tidak respon terapi PPI 2 kali sehari selama 4-8 minggu-> harus
menjalani endoskopi saluran cerna bagian atas (SCBA) untuk mengeksklusi diagnosis
penyakit ulkus peptik atau kanker dan mengidentifikasi adanya esofagitis
 Non Acid Reflux/NAR: refluksat dapat berupa cairan empedu, cairan asam lemah atau
alkali, dan/atau gas
NAR dapat merujuk kepada: (a) episode refluks yang terdiagnosis dengan manometri
atau skintigrafi tanpa adanya penurunan pH di bawah 4; (b) kejadian GERD yang
terdiagnosis dengan pemantauan metode spektrofotometri (Bilitec); (c) kejadian refluks
yang terdiagnosis dengan pemantauan impedansi tanpa adanya penurunan pH atau
penurunan pH yang tidak mencapai angka 4; dan (d) kejadian refluks yang terdiagnosis
dengan pemantauan impedansi tanpa adanya perubahan pH atau penurunan pH kurang
dari 1.
Patogenesis
Refluks kandungan lambung ke dalam esofagus apabila:
 Terjadi kontak dalam waktu yang lama antara bahan refluksat dengan mukosa esofagus

 Terjadi penurunan jaringan esofagus, walau kontak antara esofagus dan refluksat tidak
lama
 Terjadi gangguan sensitivitas terhadap rangsangan isi lambung yang disebabkan oleh
persepsi esofageal sentral maupun perifer
GERD  Asma
Microaspiration of gastric contents from proximal esopahgus 
1. exudative mucosal reaction in the larynx and tracheobronchial tree
2. Stimulation of irritant receptor
3. Increasing bronchial reactivity
4. Bronchoconstriction secondary to vagal reflex  initiate cough, bronchospasm, vascular
engorgement, and mucus secretion
Asma  gerd
• Asthma  hyperinflation  peningkatan tekanan intrathoracic  descent of the
diaphragm  increase pressure gradient between abdomen and chest  herniation of the
LES  barrier function impaired
• Asthma treatment (beta agonist)  relax smooth muscle  LES tone reduced 
promote gerd

Diagnosis
Anamnesis
Gejala khas/spesifik:
  Heartburn (rasa terbakar di dada yang kadang disertai rasa nyeri dan pedih)-> rasa panas
dari ulu hati dan naik ke arah leher dan tenggorokan
 Regurgitasi (rasa asam dan pahit di lidah) yang timbul setelah makan

Gejala lain:
 Nyeri epigastrium, nyeri dada non kardiak

 Kembung, mual, mudah kenyang, bersendawa

 Disfagia

 Odinofagia

Gejala tidak tipikal/extraesophageal: nyeri dada non kardiak, laringitis kronik, bronkitis kronik,
erosi gigi, dan asma bronkial
Faktor risiko, riwayat pengobatan (antasida, NSAID, steroid)
GERD-Q-> diagnosis dan mengukur respons terapi
Untuk setiap pertanyaan, responden mengisi sesuai dengan frekuensi gejala yang dirasakan
dalam seminggu.
6 pertanyaan mengenai gejala klasik GERD, pengaruh GERD pada kualitas hidup penderita serta
efek penggunaan obat-obatan terhadap gejala dalam 7 hari terakhir.
Tanda bahaya
 Disfagia progresif

 Odinofagia

 Penurunan BB tanpa sebab jelas

 Anemia awitan baru

 Hematemesis dan/atau melena

 Riwayat keluarga dengan keganasan lambung dan/atau esophagus

 Penggunaan NSAID kronik

 Usia >40 tahun di daerah prevalensi kanker lambung tinggi

Pemeriksaan Fisik
• BMI, lingkar perut
•

Penunjang
 PPI Test
 PPI test dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis pada pasien dengan gejala tipikal
dan tanpa adanya tanda bahaya atau risiko esofagus Barrett.
 Tes ini dilakukan dengan memberikan PPI dosis ganda selama 1-2 minggu tanpa
didahului dengan pemeriksaan endoskopi.
 Jika gejala menghilang dengan pemberian PPI dan muncul kembali jika terapi PPI
dihentikan, maka diagnosis GERD dapat ditegakkan. Tes dikatakan positif, apabila
terjadi perbaikan klinis dalam 1 minggu sebanyak lebih dari 50%
Endoskopi Saluran Cerna Bagian Atas
Endoskopi terutama ditujukan pada individu dengan gejala alarm, skrining pada pasien dengan
komplikasi, dan yang tidak berespons terhadap terapi empirik dengan PPI
Peran endoskopi SCBA dalam penegakan diagnosis GERD adalah:
 Memastikan ada tidaknya kerusakan di esofagus berupa erosi, ulserasi, striktur, esofagus
Barrett atau keganasan, di samping untuk menyingkirkan kelainan SCBA lainnya.
 Menilai berat ringannya mucosal break
 Pengambilan sampel biopsi dilakukan jika dicurigai adanya esofagus Barrett atau
keganasan.
Barret esophagus: adanya metaplasia dari non-keratinized stratified squamous epithelium
menjadi simple columnar epithelium
Pemeriksaan pH metri 24 jam
 Mengevaluasi pasien-pasien GERD yang tidak berespons dengan terapi PPI dan tidak
ditemukan esophagitis pada endoskopi
 Mengevaluasi apakah pasien-pasien dengan gejala ekstra esofageal sebelum terapi PPI
atau setelah dinyatakan gagal dengan terapi PPI.
 Memastikan diagnosis GERD sebelum operasi anti-refluks atau untuk evaluasi gejala
NERD berulang setelah operasi anti-refluks.

menempatkan mikroelektroda pH pada bagian distal

esofagus.
pH di bawah 4 pada jarak 5 cm diatas LES diangap diagnosik GERD
Jika dominan hiperasiditas  NERD
Jika dominan patologi anatomik  lakukan tindakan diagnostic esophageal impedance dan pH

Pemeriksaan histopatologi: untuk menentukan adanya metaplasia, displasia, atau

keganasan.
Esofagografi barium: pada kondisi stenosis esofagus dan hernia hiatal.
Manometri esofagus : evaluasi pengobatan pasien NERD, evaluasi pre operatif
Tes impedans: evaluasi pada pasien NERD yang tidak membaik dengan terapi PPI
Tes Bilitec: evaluasi pasien dengan gejala refluks persisten, meskipun dengan paparan
asam terhadap distal esofagus dari hasil pH-metri adalah normal
Tes Bernstein: mengukur sensitivitas mukosa esophagus, bersifat pelengkap terhadap
pemantauan pH esofagus 24 jam pada pasien dengan gejala tidak khas
Konsensus nasional: Terkait pemeriksaan H. pylori untuk menyingkirkan infeksi pada pasien
dengan gejala GERD di daerah dengan prevalensi tinggi untuk kanker lambung dan ulkus
peptikum, pemeriksaan tetap direkomendasikan dengan mempertimbangkan faktor-faktor risiko
termasuk komorbid, usia, histologi lambung, riwayat keluarga, dan pilihan pasien.
DD
 Peptic ulcer disease
 Pancreatitis
  Upper gut malignancy
 Functional heartburn — differentiate NERD and functional heartburn on the basis of a
clinical response to therapeutic acid suppression, pH monitoring, or impedance pH
monitoring
 Schatzki ring, stricture — esophageal web
 Achalasia of the cardia
 Esophageal body motility disorders — scleroderma; diffuse esophageal spasm
 Eosinophilic esophagitis
 Infection — Candida, herpes simplex, etc.
 Pill esophagitis
 Cardiac disease — ischemic heart disease, pericardial disease
 Esophageal diverticulum
Tatalaksana
Tujuan
1. Menghilangkan gejala
2. Menyembuhkan lesi esofagus
3. Mencegah kekambuhan
4. Memperbaiki kualitas hidup
5. Mencegah timbulnya komplikasi
Nonfarmakologi
- Menurunkan berat badan pada pasien overweight/baru naik berat badan
- Meninggikan kepala lebih kurang 15-20 cm saat tidur
- Makan malam paling lambat 3 jam
sebelum tidur
- Mempertahankan posisi tegak sampai 3
jam setelah makan
- Mengurangi makanan dan obat yang
merangsang asam lambung dan
menyebabkan refluks (makanan pedas
dan asam, berlemak, coklat, kopi, the,
alcohol, minuman bersoda), makan tidak
terlalu kenyang, hindari makan porsi
besar-> jika berkolerasi dengan gejala
Farmakologi
 PPI
• Memiliki keefektifan serupa dengan terapi pembedahan dalam menyembuhkan lesi
esophagitis
• Dosis tunggal: Sebelum makan pagi
• Dosis ganda: Sebelum makan pagi dan sebelum makan malam
• Diberikan pada: terduga GERD, Hasil GERD-Q>8, dan tanpa tanda alarm dengan
pemberian inisial adalah dosis tunggal selama 6-8 minggu (konsensus nasional: 2-4
minggu)
• Jika tidak membaik dan mengganggu di malam hari, diberikan dosis ganda 4-8 minggu
• Jika kambuh, mulai kembali terapi inisial dan terapi maintenance
• Terapi maintenance: Dosis tunggal selama 5-14 hari
• Drug:
 H2RA
• Mengatasi gejala reflux yang ringan bersamaan dengan antasida
• Untuk terapi maintenance bersama PPI
• Efektif dalam pengobatan GERD (dengan dosis 2x lebih tinggi), ulkus, dan esofagitis
derajat ringan sampai sedang tanpa komplikasi
• Drug: simetidin 2x800 mg atau 4x400 mg, ranitidin 4x150 mg, famotidin 2x20 mg,
nizatidin 2x150 mg
 Antasida
- Sebagai buffer terhadap HCl
- Dapat memperkuat tekanan LES
- Dapat menimbulkan diare (magnesium) ataupun konstipasi (alumunium)
- Penggunaan terbatas pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal
 Sukralfat
 Meningkatkan pertahanan mukosa esofagus
 Sebagai buffer terhadap HCl di esofagus
 Mengikat pepsin dan garam empedu
 Berkeja secara topikal → aman
 Dosis = 4 x 1 gram
 Prokinetik
  Mempercepat pengosongan perut
 Mengurangi kesempatan asam lambung naik ke esofagus
 meningkatakn tonus LES
 Drug: domperidon 3x10 mg, cisapride 3x10 mg

PPI paling efektif dalam menghilangkan gejala serta menyembuhkan lesi esophagitis
pada GERD. Apabila PPI tidak tersedia, dapat diberikan H2RA dan/atau antasida
berguna untuk memberikan perbedaan gejala yang cepat
Apabila kondisi klinis masih belum menunjukkan perbaikan harus dilakukan pemeriksaan
endoskopi untuk mendapatkan kepastian adanya kelainan pada mukosa saluran cerna atas.
Pengobatan selanjutnya dapat diberikan sesuai dengan ringan-beratnya kerusakan mukosa. Untuk
esofagitis ringan (grade A-B) dapat dilanjutkan dengan terapi on demand (pemberian obat-
obatan selama beberapa hari sampai 2 minggu jika ada kekambuhan sampai gejala hilang).
Sedangkan untuk esofagitis berat (grade C-D) dilanjutkan dengan terapi pemeliharaan
kontinu, yang dapat diberikan sampai 6 bulan.
Untuk NERD, pengobatan awal dapat diberikan PPI dosis tunggal selama 4-8 minggu. Setelah
gejala-gejala klinis menghilang, terapi dapat dilanjutkan dengan PPI on demand.
Esofagitis ringan (A dan B): PPI On Demand 30- 60 menit sebelum makan pagi
Esofagitis berat (C dan D): terapi pemeliharaan kontinu, dapat diberikan sampai 6 bulan

Kriteria rujuk
1. Pengobatan empirik tidak menunjukkan hasil
2. Pengobatan empirik menunjukkan hasil namun kambuh kembali
3. Adanya tanda bahaya
Terapi Endoskopi
Untuk tatalaksana GERD dan tatalaksana komplikasi GERD (Barret’s esophagus, stricture
esophagus, stenosis, perdarahan)
➢ Tatalaksana yang dapat dilakukan untuk GERD (dalam pengembangan)

 Radiofrequency energy delivery

 Endoscopic suturing

➢ Tatalaksana yang dapat dilakukan untuk komplikasi GERD

 Argon plasma

 Coagulation

 Ligasi

 Endoscopic mucosal resection

 Bouginasi

 Hemostasis

 dilatasi
Komplikasi
- Ulserasi, striktur
- Esofagitis kronis (striktur dan perdarahan)
- Stenosis esofagus
- Esofagus barret

- Esophageal Cancer
- Extraefogaeal: Adult Onset Asthma, Sinusitis Kronis, Aspirasi asam lambung, Erosi
enamel gigi, laringofaringeal refluks, Pneumonitis, Stenosis laring dan trakea