Pendekatan Diagnosis Trombositopenia

Definisi
Platelet count <150.000/mm3. However, platelet counts between 100 and 150 x109/L do not
necessarily indicate disease if they have been stable for more than 6 months

Etiologi
Diagnosis
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
 Kulit: peteki, purpura, ekimosis, hematoma subkutan
 Mukosa: perdarahan gusi, epitaksis, perdarahan subkonjungtiva, menorrhagia, hematuria,
hematemesis, melena, hematochezia
 Internal: perdarahan intrakranial, perdarahan organ
 Riwayat perdarahan paska trauma/ operasi/cabut gigi/post partum
 Mencari etiologi
Penunjang
Penyaring: hb, hct, eritrosit, leukosit, trombosit, ADT
Mencari etiologi
• Liver and renal function test
• D-dimers
• Lactate dehydrogenase
• Bone marrow (aspirate/biopsy)
• Plasma glycocalicin
• Thrombopoeition leves
• Antibodi
• Prothrombin time & partial prothrombin time
• USG liver & spleen
  Immune Thrombocytopenia
Definisi
Kondisi autoimun yang menyebabkan penghancuran trombosit secara prematur akibat adanya
kompleks imun pada membran trombosit.
Etiologi
Klasifikasi
● Berdasarkan penyakit penyerta
1. Primary ITP
 ITP primer mengacu kepada trombositopenia yang tidak jelas faktor dan sumber-sumber
penyebabnya, di mana penyakit-penyakit lain yang dikaitkan dengan ITP sekunder sudah
dieksklusi
 ITP primer → trombosit <100.000/μL
 Insidensi ITP primer di AS → 1,6 per 10.000 penduduk
 ITP primer dibedakan menjadi ITP akut (onset ≤6 bulan, biasanya sembuh dengan
sendirinya) dan ITP kronis (onset >6 bulan, membutuhkan terapi khusus untuk sembuh)

2. Secondary ITP
ITP sekunder mengacu pada trombositopenia yang kemunculannya dikaitkan dengan
penggunaan obat-obatan tertentu dan adanya penyakit lain seperti infeksi, penyakit Grave,
penyakit kolagen-vaskular, dsb
Dibagi menjadi autoimun dan alloimun
○ Autoimun:
■ Trombositopenia yang diinduksi obat-obatan
■ Trombositopenia pada penyakit SLE
■ Trombositopenia pada penyakit infeksi (hep. C, CMV, TB, HIV)
 ○ Alloimun:
■ Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia (NAIT)
■ Post-transfusion Purpura (PTP)
■ Transfer pasif antibodi antiplatelet dari pendonor multipara atau pendonor
yang pernah ditransfusi beberapa kali

● Berdasarkan onset
1. Acute ITP (<6 bulan)
2. Chronic ITP (>6 bulan)
● Berdasarkan International Working Group
1. ITP Baru (<3 bulan)
2. ITP Persisten (3-12 bulan)
3. ITP Kronis (>12 bulan)
Manifestasi Klinis
Pada kebanyakan orang dengan ITP ringan, tidak ada gejala.
Namun, jika jumlah trombosit turun sangat rendah, mereka mungkin mengalami peningkatan
memar atau pendarahan. Gejala-gejala ini mungkin termasuk:
● kulit yang sangat mudah memar
● Petechiae
● pendarahan dari gusi
● sering mimisan yang membutuhkan waktu lama untuk berhenti
 ● Internal bleeding
● periode menstruasi yang panjang atau berat.

Diagnosis
○ Diagnosis ditetapkan berdasarkan kriteria eksklusi karena belum ada pemeriksaan
klinis terkait antibodi atau serum yang berhubungan dengan platelet
○ Kriteria diagnosis:
i. Peripheral trombositopenia perifer
ii. Jumlah megakariosit normal atau meningkat pada pemeriksaan sumsum
tulang
iii. Tidak adanya splenomegaly
iv. Tidak ada peningkatan thrombopoietin
Anamnesis:
KU: bintik merah atau perdarahan (menorrhagia, melena, hemoptysis)
Riwayat pusing, nyeri kepala, pingsan, deficit neurologis (ICH)
Riwayat perdarahan berulang (dengan atau tanpa infeksi)
Riwayat vaksinasi
Pemeriksaan fisis:
Perdarahan gusi
Epistaksis
Kulit dan mukosa (purpura, petechiae, ecchymosis)
Hematuria
Deficit neurologis (ICH)
Pemeriksaan penunjang:
Lab Darah
● Trombosit rendah, bentuk dan ukuran abnormal
● Peningkatan Platelet distribution width
● Anemia-> lakukan coomb test-> evan syndrome (gabungan
ITP dan AIHA)
● Prolonged bleeding time
Bone marrow → Abnormalitas megakaryocyte, namun pemeriksaan ini
tidak rutin
Antiplatelet antibodies → masih terus dikembangkan
Tatalaksana
ITP Akut
● Steroid
● IVIG
● anti-D
● Rituximab
ITP Kronis
● Splenektomi
● Rituximab
● Thrombopoiesis-stimulating Agents
● Obat-obatan imunosupresi
  Infection induced trombositopenia
Thrombocytopenia dapat terjadi pada infeksi virus/bakteri/parasit. Seperti :
- Virus : Hepatitis C, HIV, Dengue, Hentavirus, Adenovirus, EBV, CMV, Coxsackie virus,
dsb
- Bakteri -> sepsis (bisa berhubungan dengan DIC)
- Parasit -> malaria
  Drug Induced Thrombocytopenia
Definisi
Kondisi trombositopenia yang disebabkan oleh penggunaan obat tertentu.
Diagnosis ditetapkan berdasarkan kembalinya jumlah trombosit setelah penghentian obat
penyebab trombositopenia.
Etiologi
Nonheparin drug-induced antibody → berikatan secara spesifik terhadap glikoprotein membran
platelet pada kompleks IIb/IIIa
Heparin-induced antibody → berikatan dengan kompleks heparin-platelet → terbentuk kompleks
imun → berikatan dengan bagian Fc dari membran platelet
Diagnosis
The diagnosis of DITP is mostly empirical, being based on platelet recovery after discontinuation
of the drug or after abstaining from certain foods or beverages. Laboratory diagnosis involves
the demonstration of drug-dependent antiplatelet Abs by methods such as flow cytometry,
platelet immunofluorescence test, ELISA, and immunoprecipitation-Western blotting.
Anamnesis: Riwayat lengkap penggunaan obat (dalam 2-3 hari setelah kosumsi obat yang sudah
dikonsumsi sebelumnya atau 1-3 minggu setelah konsumsi obat baru), termasuk obat yang tidak
diresepkan, jamu-jamuan dan obat herbal lainnya
Pemeriksaan fisik:
■ Trombositopenia dan perdarahan secara tiba-tiba dan berpotensi fatal
■ Perdarahan mukosa yang mungkin disertai demam, menggigil, mual,
muntah, dan badan terasa lemah
Penunjang: deteksi antibodi drug-dependent antiplatelet dengan metode flow cytometry, platelet
immunofluorescence test, ELISA & immunoprecipitation-western blotting

Penegakkan diagnosis: recovery platelet setelah menghentikan obat/makanan/minuman

Tatalaksana→ Hentikan penggunaan obat
 Heparin Induced Thrombocytopenia
Definisi
● HIT adalah komplikasi imun terhadap terapi heparin yang disebabkan oleh antibodi
terhadap kompleks faktor platelet 4 (PF4) dan heparin. Terjadi pada 0,5 – 5% heparin-
treated subjects.
 ● Suspected patient → pada pasien dengan penurunan trombosit >50% dibandingkan
dengan baseline atau total platelet count (100x109/L)
● Trombositopenia yang terjadi biasanya moderate dengan range platelet 50-80rb dan
jarang mencapai 20x109/L
Patofisiologi

Tipe
● Dua tipe HIT yang berbeda dapat terjadi: nonimun dan dimediasi imun. HIT nonimun,
yang paling sering terjadi, ditandai dengan sedikit penurunan jumlah trombosit dan tidak
berbahaya.
● Tipe kedua, HIT yang dimediasi kekebalan imun, terjadi jauh lebih jarang tetapi
berbahaya. HIT yang dimediasi kekebalan imun menyebabkan jumlah trombosit yang
jauh lebih rendah.
● Paradoksnya, meskipun jumlah trombosit sangat rendah, pasien yang menderita HIT
berisiko mengalami masalah pembekuan besar.
Manifestasi Klinis
 ● Manifestasi klinis → venous or arterial thrombosis, necrotic skin lesions at heparin
injection sites, or acute systemic reactions subsequent to IV heparin bolus administration
● HIT umumnya muncul pasca paparan terhadap heparin selama 5 sd 10 hari
● Early onset HIT ( beberapa jam setelah administrasi) terjadi pada 30% dari keseluruhan
kasus HIT. Pasien seperti ini biasanya memiliki riwayat paparan terhadap Heparin dalam
kurun waktu 3 bulan yang lalu sehingga memungkinkan munculnya Abs melawan
heparin-PF4 complex
● HIT juga dapat bersifat delayed onset (in 10%-15% of cases), yang terjadi setelah
beberapa hari dari pemberhentian
Diagnosis
● The diagnosis of HIT remains a clinical one, supported by confirmatory laboratory
testing. The criteria for diagnosis of HIT include:
● normal platelet count before the commencement of heparin
● thrombocytopenia defined as a drop in platelet count by 30% to <100×109/l or a drop of
>50% from the patient's baseline platelet count
● onset of thrombocytopenia typically 5–10 days after initiation of heparin treatment,
which can occur earlier with previous heparin exposure (within 100 days)
● acute thrombotic event
● the exclusion of other causes of thrombocytopenia
● the resolution of thrombocytopenia after cessation of heparin
● HIT antibody seroconversion
● Gold diagnosis: C-serotonin release assay

Scoring
 ● Tidak perlu untuk menunggu hasil dari of heparin-PF4 Ab testing. Sebagai tambahan,
Antibodi ini juga dapat muncul pada pasien heparin-treated yang tidak mengalami
sindrom HIT
● Dapat menggunakan scoring systems berdasarkan pada pretest probability of HIT, “4Ts”:
Thrombocytopenia, Thrombosis, Timing, and other causes of Thrombocytopenia]
● Pada pasien yang dicurigai mengalami HIT terapi Heparin harus segera dihentikan dan
diberikan alternatif antikoagulan yang lainnya hingga tes konfirmasi memberikan hasil.
● Gold standard diagnosis tes untuk HIT adalah C-serotonin release assay
Tatalaksana
Ketika HIT dicurigai secara klinis, langkah-langkah berikut harus diambil:
● Penghentian segera semua formulasi heparin adalah wajib termasuk flushes heparin,
kateter berlapis heparin, dialisat heparinised dan sumber lainnya
● Kirim sampel darah untuk konfirmasi laboratorium
● Lakukan antikoagulasi alternatif. Harus dilanjutkan selama setidaknya 2-3 bulan untuk
mencegah terulangnya trombosis
● Pantau dengan cermat untuk kejadian trombotik
● Pantau jumlah trombosit hingga pemulihan
● Warfarin tidak boleh digunakan sampai jumlah trombosit telah pulih
● Hindari transfusi profilaksis trombosit karena mereka dapat memperburuk keadaan
hiperkoagulabel, yang mengarah ke trombosis tambahan; Namun, jika pasien mengalami
perdarahan atau sedang menjalani intervensi bedah besar, transfusi trombosit terapeutik
dapat dipertimbangkan.
 Inherited Thrombocytopenia
 Inherited Thrombocytopenia rarely happens.
  Inherited in an autosomal dominant, autosomal recessive, or X-linked pattern.
 Autosomal dominant thrombocytopenia: mutations in the nonmuscle myosin heavy chain
MYH9 gene. A common feature: large platelets.
 Autosomal recessive disorders: congenital amegakaryocytic thrombocytopenia,
thrombocytopenia with absent radii, and Bernard-Soulier syndrome.
 X-linked disorders: Wiskott-Aldrich syndrome and a dyshematopoietic syndrome
resulting from a mutation in GATA-1, an important transcriptional regulator of
hematopoiesis.

 Thrombotic Thrombocytopenic Purpura

Is a rare blood disorder characterized by clotting in small blood vessels (thromboses), resulting
in a low platelet count. more common in patients with HIV infection and in pregnant women.
Thrombotic thrombocytopenic microangiopathies are a group of disor- ders characterized by
thrombocytopenia, a microangiopathic hemolytic anemia evident by fragmented RBCs and
laboratory evidence of hemolysis, and microvascular thrombosis. They include thrombotic
thrombocytopenic purpura (TTP) and hemolytic-uremic syndrome (HUS),
Pentad findings of TTP:
1. microangiopathic hemolytic anemia
2. thrombocytopenia,
3. renal failure,
4. neurologic findings,
5. and fever
Lab Finding
  ↑ lactate dehydrogenase and indirect bilirubin
 ↓ haptoglobin
 ↑ reticulocyte count
 (-) direct antiglobulin test.
 Peripheral smear: schistocytes
 Nucleated RBCs are often present
 Polychromasia is usually also present due to the increased number of young red blood
cells
Tatalaksana
Plasma exchange : until the platelet count is normal signs of hemolysis are resolved for at least 2
days.
Additionally in refractory/relapsing patients: Glucocorticoids, Imunomodulatory therapy ;
rituximab, vincristine, cyclophosphamide
 Hemolytic Uremic Syndrome
Definisi
HUS is a syndrome characterized by acute renal failure, microangiopathic hemolytic anemia, and
thrombocytopenia.
It is seen preceded by an episode of diarrhea, often hemorrhagic in nature, predominantly in
children.
The most frequent etiology: Escherichia coli O157:H7
Klasifikasi
 Primary
–mutations in Complement factors H (MIM#134370, AD/AR) and I
(MIM#217030, AD) genes.
– Diagnosis requires complement genotyping.
 Secondary HUS
–Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC)
– Pneumococcal infection
Tatalaksana
• Eculizumab: Blocks cleavage of C5, thereby preventing production
of the membrane attack complex C5b-9 (similar to PNH).
• Plasma exchange or plasma infusion for secondary HUS with
normal complement
Jumlah hitung trombosit yang direkomendasikan untuk mencegah perdarahan spontan atau untuk
menghasilkan hemostasis yang cukup sepanjang prosedur invasif

Operasi otak dan mata: platelet harus diatas 100.000

Sisanya: diatas 50.000

 Transfusi trombosit →
a. untuk terapi (dikerjakan jika ada perdarahan pada pasien trombositopenia
dinaikan hingga 50.000)
b. untuk profilaksis ketika trombositopenia dibawah 10.000
c. dengan tanda perdarahan jika trombosit dibawah 20.000