Hematologi-Onkologi Medik Sistem Hematopoetik dan Anemia

Oleh Herman Trianto Budi Darmawan Machsoos

Sub.Bag. Hematologi-Onkologi Medik Lab./SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Saiful Anwar/FKUB Malang

Hematopoesis
Lokasi: - Indung telur : beberapa minggu I kehamilan - Hati dan limfa : 6 mg sampai 6-7 bln janin - Sutul : 6-7 bulan janin, anak-anak,dewasa normal. - Dewasa : sumsum hemopoetik rangka pusat ( tulang belakang,iga,sternum,tengkorak,sakrum,pelvis,prox. femur). - Hemopoesis ekstramedular : hati dan limfa

Sel asal hemopoetik

3 jalur utama : a. Eritroid b. Granulositik dan monositik c. Megakariositik

Eritropoesis
Pronormoblast basofilik /dini poli kromatik /perantara piknotik(lanjut). Normal normoblast tidak terdapat di darah tepi. Eritropoesis ekstrameduler dan beberapa penyakit sumsum tulang normoblast dalam darah tepi

Eritropoetin
Eritropoetik diatur hormon eritropoetin Anemia dan defisiensi O2eritropoetin dan merangsang eritropoesis : 1. Stem cell 2. Sintesa Hb 3. Pematangan prekursor eritrosit 4. Pelepasan retikulosit darah tepi

 Yang dibutuhkan eritropoesis ; a. Logam : Besi, mangan, cobalt b.Vitamin:B12,asamfolat,vit C,vit E,vit B6, tiamin, asam pantotenat. c. Asam amino. d. Hormon : Eritropoetin ,androgen, toksin

Sintesis Hemoglobin
Fungsi eritrositmengangkut oksigen ke jaringan dan CO2 dari jaringan ke paru Hemoglobine. Sintesa hemoglobine; - 60% dalam eritroblas - 35% stadium retikulosit

Penghancuran sel darah merah

Pemecahan eritrosit: besi dan protoporfirin ProtoporfirinBilirubin. empedu Di hepar : Bilirubin +glukoronida konversi usus sterkobilinogen dan sterkobilin ( feces) Sterkobilinogen dan sterkobilin sebagian diserap urine urobilinogen dan urobilin

Anemia
Hb Normal ; wanita 12 gr%, pria 14 gr% Nilai absolut normal eritrosit org dewasa : Hb sel rata2 ( MHC) 27-34 pg Vol.sel rata2 ( MCV ) 80-95 fl Kons.Hb sel rata2 ( MCHC ) 30-35g/dl

 Gambaran klinis tergantung ; 1. Penurunan kapasitas transport oksigen. 2. Derajat dan kecepatan perubahan dari volume darah. 3. Penyakit dasar. 4. Kapasitas kompensasi.

Klasifikasi Anemia
a. Hipokrom mikrositik : MCV dan MCH berkurang. b. Normokrom normositer ; MCV dan MCH Normal. c. Makrositik : MCV meningkat

Anemia Defisiensi Besi

Etiologi : Bayi anak : diet kurang Fe Orang dewasa : - perdarahan kronis berulang - malnutrisi - malabsorbsi Sumber perdarahan : Sal.Cerna, Traktus urogenital.

Faktor yang mempengaruhi penyerapan besi dari makanan

Faktor yang mempermudah 1. Bentuk Ferro. 2. Bentuk anorganik. 3. Asam Hcl.,vitamin C. 4. Zat pelarut; gula, asam amino. 5. Defisiensi besi. 6. Eritropoesis bertambah. 7. Kehamilan.

 Faktor yang mengurangi : 1. Bentuk Ferri 2. Bentuk organik 3. Alkali Antasida 4. Zat pengendap; fosfat 5. Kelebihan besi 6. Eritropoesis berkurang 7. Infeksi, teh

 Riwayat Penyakit :
- keluhan dan gejalaperlahan dan menahun kompensasi. - keluhan : dyspnoe deffort, palpitasi,udema tungkai. - Plummer Vincent/Peterson Kelly disfagia dan glositis. - Pada keadaan berat epigastric distress dan diare

 Kelainan Fisik ; - pucat pada selaput lendir. - penting warna telapak tangan. - malnutrisikeganasan. - rambut kusam, mudah rontok, kulit kering dan kasar, spoon nail ( koilonikia ). - anemia beratdekomp. kordis. - hepatosplenomegalilimfoma gastro intestinal

 Kelainan hematologis : - darah tepi ; hipokrom mikrositer,poikilositosis

seperti cerutu. - MCH, MCV, MCHC rendah. - sumsum tulang hiperseluler. - normoblast kecil dan bergeser ke kiri normoblast basofil. - penunjang diagnosa : - preparat sutul dg prusian blue, SI /TIBC , Benzidine test +.

 Diagnosa Banding:

- semua anemia dengan gambaran hipokrom mikrositer:

Thalasemia, peradangan kronis, karsinoma,uremia,limfoma,leukemia. - Penyakit dengan komplikasi defisiensi Fe : PNH, Hemosiderosis pulmoner primer.

Diagnosis pasti;
1. Riwayat perdarahan kronis. 2. Anemia hipokrom mikrositer. 3. SI, TIBC. 4. Tidak terdapat kadar Fe dalam Sutul ( sideroblas ). 5. Respons baik terhadap preparat Fe.

 Komplikasi : - Dekomp. kordis, epigastric distress/stomatitis. Terapiprinsip; 1. Eliminasi perdarahan. 2. Pemberian preparat Fe , Diet tinggi protein. Pemberian Fe: 1. Sesudah makan. 2. Dimulai dosis kecil 3. Jangka lama ( rata-rata 3 bulan )

 Kegagalan terapi oral :

1. Perdarahan berlanjut. 2. Gagal minum obat. 3. Diagnosa salah. 4. Campuran def.asam folat dan B12. 5. Penyebab lain anemia; keganasan, radang. 6. Malabsorbsi. 7. Penggunaan sediaan lepas lambat.

Indikasi Pemberian Fe Parenteral : - Kolitis Ulserativa.

- Perdarahan berat. - Kehamilan trimester akhir dengan defisiensi Fe berat.

Prognosis : tergantung penyakit dasar.

Anemia Pada Penyakit Kronis

Penyebab :
1. Radang Kronis. a. infeksi b. non infeksi 2. Keganasan. Gambaran khas :

- Normokrom,mikrositik atau mikrositik ringan.

- Anemia ringan dan non progresif. - SI dan TIBC menurun. - Serum Ferritin normal atau tinggi. - Cadangan besi Sumsum tulang normal. Terapi ; penyakit dasar.

Anemia Sideroblastik
Klasifikasi:
- Herediter : >> pria, wanita jarang. - Didapat : 1. Primer: 2. Bersamaan dengan keganasan. 3. Sekunder drug induced.

Diagnosa Banding Anemia hipokrom

Laborat MCV MCH MCHC Serum Fe TIBC Feritin Cadangan Fe Sutul Fe eritroblas Def. Fe Menurun semua menurun naik menurun Tidak ada Tidak ada Radang Thalasemia Anemia. Sideroblastik Sangat rendah normal normal naik ada Bentuk cincin

Normal/menurun Sangat rendah menurun menurun normal ada Tidak ada normal normal normal ada Ada

Electrofores a Hb

normal

normal

HbA2 naik

naik

Anemia megaloblastik dan makrositik lainnya Anemia Megaloblastik

Abnormalitas eritroblas dalam sutul,pematangan inti

terlambat.

Etiologi :
1. 2. 3. 4. Defisiensi vitamin B12 Defisiensi asam folat Abnormalitas vit. B12 atau asam folat Cacat lain dari sintesa DNA a. defisiensi enzim kongenital. b. didapat : terapi hidroksi urea, sitosin arabinosa

 Gambaran klinis dan laboratorium:

- tersembunyi, sedikit ikterus, glositis, stomatitis angularis,purpura,pigmentasi melanin meluas - anemia makrositik ( MCV>95FI ),bentuk oval,retikulosit rendah,lekosit dan trombosit menurun, sumsum tulang hiperseluler,eritroblas besarkegagalan pematangan inti.

Sebab lain anemia megaloblastik:

1. Alkohol 5. Mieloma 2. Penyakit hati 6. Kegagalan pernafasan 3. Myxedema 7. Retikulosis 4. Obat sitostatik 8. Kehamilan

 Terapi : - Vitamin yang sesuai

- Gagal jantung pada orang tua diuretik dan kalium - Transfusi harus dihindarkan

Anemia Hemolitik

Adalah anemia akibat peningkatan kecepatan destruksi sel darah merah Masa hidup eritrosit normal 80 -120 hari Kemampuan meningkatkan eritropoesis adalah 7x normal Mekanisme hemolisis dibagi 2 kelompok
1. Faktor intrinsik ( intrakorpuskuler ) 2. Faktor extrinsik ( ekstrakorpuskuler )

Klasifikasi Anemia Hemolitik

Herediter

Penyakit Sferosis Herediter Eliptositosis Metabolisme Def.G6PD Def. Piruvat kinase Hemoglobin Abnormal (HbS) Cacat sintesa (Thalasemia)

Cacat Membran

Klasifikasi Anemia Hemolitik

Didapat Imune - Anemi hemolitik autoimun - Iso imun Rx Tranfusi hemolitik - Drug Induced Sekunder : Penyakit ginjal, PNH Lain-lain : Infeksi, zat kimia, toxin

Riwayat penyakit
Asimtomatis atau ada gejala yang berat Anemi hemolitik yang berat dan akut mendadak badan panas, menggigil, lemah, mual dan muntah, nyeri perut/pinggang, gangguan kardiovaskuler dan pernafasan Panas gejala dari krisis hemolisis atau infeksi yang menyertai hemolisisnya

Kelainan Fisik
Pucat pada selaput lendir, ikterus yang ringan dan splenomegali Pada anemi hemolitik kongenital dapat ditemukan kelainan fisik berupa tengkorak bentuk menara (tower scull), ulcus cruris dan kardiomegali Pada anemi hemolisis sekunder didapatkan kelainan fisik primer penyakitnya

Kelainan hematologi
Darah tepi normokrom normositer, kecuali pada anemia hemolisis herediter Retikulosis, eritrosit berinti ( normoblast ), eritrosit dengan inclusion body seperti ditemukan Cabots ring, Howel jolly bodies Lekositosis ringan, trombosit meningkat Bila terdapat trombositopeni anemi hemolisis disebabkan oleh :

Bila terdapat trombositopeni anemi hemolisis disebabkan oleh :

1. 2. 3. 4. Trombohemolitik Trombositopeni Purpura Sindroma Evans Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) Terjadi hipersplenism

Sumsum tulang memberi gambaran hiperplastik Terdapat peningkatan billirubin indirect Peningkatan stercobillin feses Peningkatan urobilin urine

Pemeriksaan etiologi hemolisis

Analisis hemoglobin Pemeriksaan serologis spt test Coombs direct maupun indirect untuk hemolisis autoimun yang didapat Hams test untuk PNH Test fragilitas osmotic Labelling isotop Cr 51 untuk menentukan masa hidup eritrosit

Diagnosis banding
Anemi defisiensi Fe Anemi pasca perdarahan masif Anemia pernisiosa Eritrolekemia Anemia aplastik Myelofibrosis

KOMPLIKASI
Krisis aplastik dan krisis hemolisis Kolelitiasis karena peningkatan metabolisme bilirubin Hepatitis pasca tranfusi darah Ulkus kruris

Terapi
a. b. c. Tergantung penyakit dasarnya Splenectomi indikasi pada keadaan Sferositosis kongenital Sindroma hipersplenisme Limpa yang terlalu besar

PROGNOSIS
Ditentukan oleh penyakit dasarnya Anemi hemolitik sering merupakan manifestasi awal dari penyakit dasarnya : - SLE - Leukemia - Limfoma maligna

ANEMIA APLASTIK
Keadaan dimana jaringan sumsum tulang digantikan oleh jaringan lemak Akibatnya terjadi pansitopeni ( anemia, lekopenia dan trombositopeni ) Hipoplasi eritropoeitik gejala anemia Lekopenia peka terhadap infeksi Trombositopenia perdarahan

ETIOLOGI
Ada 3 macam : 1. Anemi aplastik primer etiologi belum diketahui 2. Anemi aplastik sekunder : disebabkan obat-obatan, bahan kimia atau bahan fisik spt infeksi 3. Anemia aplastik kongenital : Sindroma fanconi

Kelainan fisik
Timbul pada setiap umur , puncak usia 30 th ,lebih banyak pada laki-laki Mula timbulnya dapat perlahan atau akut dengan anemi, trombositopeni dan lekopeni Infeksi sering ditemukan Perdarahan gusi, epistasis dan menorhagi sering ditemukan Tidak ada limpadenopati,hepatosplenomegali dan tidak ada hipertrofi gusi

Kelainan Hematologi
Pansitopeni perifer adalah kelainan yang utama Anemi normokrom normositer Lekopeni berupa granulositopenia Trombositopeni: secara kwantitas kurang tetapi secara kwalitas normal Sumsum tulang : Hipoplasi dan > sel lemak lebih dari 75%

Diagnosis Banding
Infiltrasi sumsum tulang ( karsinoma, tuberkulosa, limfoma maligna ) Syndroma mielodisplasi, multipel mieloma Hipersplenisme Anemia megaloblastik PNH

TERAPI
Tipe primer simptomatis dengan pemberian anabolik steroid ( androgen ) selama 3-6 bulan Tipe sekunder etiologinya

Prognosis
Anemi aplastik yang sekunder pada umumnya prognosisnya lebih baik dari pada tipe primer

Proeritroblas (1)

Ukuran: 15 - 25 m Bentuk: bulat, kadangkadang oval Warna sitoplasma: biru tua dengan halo sekitar inti Granularitas: tidak ada Bentuk inti: bulat Tipe kromatin: butir kasar Rasio inti/sitoplasma: tinggi Nukleolus: hampir tak terlihat, relatif besar Distribusi: darah: tidak ada sumsum tulang: < 5% Pewarnaan: MGG Perbesaran: x1000

Catatan: Dua proeritroblas khas terlihat di tengah gambar. Juga, dua eritroblas polikromatik dan dua eritroblas eosinofilik. Satu plasmosit dengan struktur kromatin berbeda dan rasio inti/sitoplasma lebih rendah berbeda dari eritroblas polikromatik di dekatnya 1.proeritroblas 2.normoblas polikromatik 3.normoblas piknotik 4.monosit 5.plasmosit 6.basofil 7.limfosit 8.mielosit neutrofil 9.metamielosit neutrofil 10.promielosit

Retikulosit (1)

Ukuran: 8 - 12 m Bentuk: bulat Warna sitoplasma: pucat Granularitas: granul tunggal atau multipel, pekat, lembayung Bentuk inti: tidak ada Distribusi dalam darah: 0.5 - 1.5 % dari jumlah eritrosit Pewarnaan: supravital, dengan Cresyl blue Perbesaran: x 1000

Catatan: Retikulosit yang ditunjuk mengandung granul halus ( sisa zat-zat ribonukleat). Dalam gambar ada 6 retikulosit

Eritrosit(1)

Ukuran: 6 - 9 m Bentuk: bulat Warna sitoplasma: merah jambu atau abu-abu Granularitas: tidak ada Distribusi dalam darah: > 90 % dari eritrosit normal dalam darah Pewarnaan: MGG Perbesaran: x500 Catatan: Gambar memperlihatkan eritrosit normal terlihat pada bagian slide yang tepat. Hanya sedikit eritrosit yang tumpang tindih, tetapi pada semua sel lain ada halo sentral yang jelas.

Mikrosit (1)

Ukuran: < 6 m Distribusi: dalam darah :< 10 % dalam darah Pewarnaan: MGG Perbesaran: x500 Catatan: Eritrosit dalam gambar adalah mikrosit dan diameternya jauh lebih kecil daripada diameter limfosit kecil (10-12 m). Eritrosit bersifat hipokrom. Trombosit normal

Normosit(1)

Ukuran: 9 - 12 m Distribusi dalam darah: < 10 % dari eritrosit dalam darah normal Pewarnaan: MGG Perbesaran: 500 Catatan: Terlihat banyak makrosit (besarnya sebanding dengan limfosit yang terletak di tengah dalam gambar ini. Juga ada 3 sel sasaran (3 target cell), sedikit ovalosit dan trombosit normal.

Megalosit (1)

Ukuran: > 12 m Distribusi dalam darah: < 2 % dari eritrosit dalam darah normal Pewarnaan: MGG Perbesaran: x500

Catatan: Contoh tipikal dari anisositosis eritrositt. Anak panah menunjuk satu dari enam megalosit. Juga banyak terlihat makrosit dan mikrosit.

Anisositosis(1)

Definisi: Terdapat sekaligus mikrosit, makrosit dan normosit dalam darah Distribusi dalam darah: < 10 % dari eritrosit dalam darah normal Pewarnaan: MGG Perbesaran:: x500 Catatan: Anisopoikilositosis eritrosit. Satu megalosit dan banyak makrosit dan mikrosit. Di antara poikilosit terlihat skistosit dan ovalosit . Limfosit kecil bisa digunakan sebagai pembanding Ukuran

Hipokromia (1)

Definisi: Pucat berlebihan pada bagian tengah eritrosit, melebihi sepertiga diameternya. Disebabkan hemoglobinisasi yang tidak adekuat Distribusi dalam darah: < 10 % dari eritrosit dalam darah normal Pewarnaan: MGG Perbesaran: x500

Catatan: Kebanyakan sel memperlihatkan halo sangat besar (sel hipokrom), yang mencapai lebih daripada sepertiga diameternya. Hanya sedikit sel yang normosit.

Hipokromia (2)

Catatan: Hipokromia. Hanya sedikit sel normosit, lebih dari itu mikrositosis dan banyak ovalosit.

Polikromasia (1)
Definisi: eritrosit mengambil pewarnaan basa dan asam sehingga terlihat agak lembayung. Ini disebabkan adanya asam ribonukleat di dalam sel. Sel-sel ini adalah retikulosit. Distribusi dalam darah: < 1.5 % dari eritrosit dalam darah normal Pewarnaan: MGG Perbesaran: x500

Catatan: Polikromasia intensif.. Di dekat sel yang ditunjuk anak panah, 3 sel lainnya memperlihatkan polikromasia . Semua sel ini adalah mikro-, makro atau megalosit dan tidak memperlihatkan zona perinuklear. Dalam perkembangannya ini sesuai dengan Retikulosit. Juga cukup banyak anisositosis dan satu sel dengan basophilic stippling. Trombosit normal. 1. eritrosit polikromatik 2.basophilic stippling

Eliptosit(1)

Definisi: eritrosit berbentuk oval atau lonjong Distribusi dalam darah: < 10 % dari eritrosit dalam darah normal Pewarnaan: MGG Perbesaran: x1000

Catatan: Anak panah menunjuk sebuah ovalosit. Juga ada satu sel sasaran.

Burr cells /ekinosit (1)

Definisi: Eritrosit dengan tonjolan sitoplasma yang teratur. Sel biasanya bikonkaf. Distribusi dalam darah: normal tidak ada Pewarnaan: MGG Perbesaran: x 1000

Catatan: Terlihat banyak ekinosit, ada satu eritrosit normal di antaranya.

Sel darah merah mengerut (crenated) (1)

Definisi: Eritrosit dengan sitoplasma mengerut. Ini adalah artefak biasa. Distribusi dalam darah: tidak ada Pewarnaan: MGG Perbesaran: x 1000 Catatan: Semua eritrosit , mengalami pengerutan sitoplasma (crenated)

Stomatosit(2)

Catatan: Pada stomatositosi s herediter banyak dijumpai stomatosit

Sferosit(1)

Definisi: sferosit memiliki diameter lebih kecil daripada normal; tanpa halo di tengah dan berwarna lebih gelap. Distribusi dalam darah: normal tidak ada Pewarnaan: MGG Perbesaran: x 1000 Catatan: Dua sferosit dengan diameter lebih kecil daripada eritrosit normal , tidak ada halo dan warna lebih gelap

Poikilositosis

Definisi: Keberadaan berbagai bentuk sekaligus dari eritrosit dalam darah Distribusi dalam darah: < 10 % dari eritrosit dalam darah normal Pewarnaan: MGG Perbesaran: x 1000

Catatan: anisopoikilositosis yang jelas dari eritrosit dengan adanya berbagai bentuk. 1.sel sasaran 2.eliptosit 3.akantosit 4.stoma tosit5.burr-cell 6. eritrosit polikromatik

Sel sabit(1)

Definisi: Eritrosit yang memanjang dan melengkung dengan dua kutup yang runcing. Distribusi dalam darah: normal tidak ada Pewarnaan: MGG Perbesaran: x 1000 Catatan: Satu drepanosit. Anisopoikilositosi s jelas. Pewarnaan eritrosit. kurang baik