CASE BASE

DISCUSSION :
DENGUE
HEMORRHAGINada Adhityas Dwiputri

C FEVER
Preceptor : dr. Desman Situmorang, Sp.A
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. T
• Umur : 13 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tempat Tinggal : Bandung
• Tanggal mulai dirawat : 19 September 2021
• Tanggal mulai diperiksa : 20 September 2021
 ANAMNESIS
Seorang anak perempuan dibawa oleh kedua orangtuanya ke
IGD RS I dengan keluhan utama demam

3 hari SMRS 2 hari SMRS

• Demam mendadak tinggi namun suhu tidak di • Demam masih tinggi sehingga diberi
ukur,demam dirasakan terus menerus tanpa di paracetamol oleh keluarga 3x 1
sertai keringat dan menggigil
• Mual +
• Nyeri epigastrium
• Nyeri epigastrium
• Mual +
• Nafsu makan dan minum menurun
• Nyeri kepala bagian belakang
• Menstruasi di luar siklus.
• Mimisan 1 kali banyak dan berhenti sendiri
 ANAMNESIS
1 hari SMRS Masuk RS
• Demam kembali tinggi
• Demam turun namun tidak sempat diukur
• Mual +
• Mimisan 1 kali banyak berhenti sendiri
• Ruam -
• Mual +, muntah 2 kali berisi makanan
yang dimakan
• Nyeri epigastrium
• Nyeri epigastrium
• nafsu makan dan minum menurun
• Nafsu makan dan minum menurun
• Lemas
• Lemas
• Nyeri kepala bagian belakang
• Nyeri kepala
 ANAMNESIS
• Riwayat penyakit dahulu : belum pernah mengalami keluhan dan sakit seperti ini sebelumnya.

• Riwayat penyakit keluarga : tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti ini.

• Riwayat lingkungan : Beberapa hari sebelum pasien demam sempat dilakukan fogging di lingkungan rumah.

• Riwayat pengobatan : 2 hari SMRS pasien berobat ke puskesmas diberikan paracetamol 3x500mg dan obat
lambung, demam turun beberapa jam dan kembali tinggi.

• Riwayat alergi obat : tidak ada

 RIWAYAT PERSALINAN
P3A0, lahir secara spontan pervaginam oleh bidan pada usia kandungan 38 minggu

BBL : 3000 gram

PBL : 47 cm

Status dalam keluarga : anak ke 2 dari 3 bersaudara

ANC : kontrol rutin kehamilan ke bidan sebanyak 4x selama hamil

 RIWAYAT ASUPAN GIZI
- ASI eksklusif sampai 6 bulan

- MPASI mulai usia 6 bulan hingga 2 tahun

- Makanan sehari-hari : 3 kali sehari dengan menu keluarga dan asupan baik
 RIWAYAT IMNUSASI
Dasar Ulangan

BCG v

Hep B v v v v

Polio v v v v

HIB v v v v

DTP v v v v

MR v
 RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK
- Bebalik : 4 bulan

- Duduk : 6 bulan

- Berdiri : 8 bulan
Tumbuh kembang sesuai
- Berjalan : 12 bulan
dengan usianya
- Berbicara : 18 bulan

- Membaca : 6 tahun

- Menulis : 6 tahun
PEMERIKSA
AN FISIK
 KEADAAN UMUM TANDA VITAL

- Kesadaran : E4 M6 V5  compos mentis - Tekanan darah : 100/60 mmHg

- Kesan sakit : sakit sedang - Nadi : 120x/menit

- Respirasi : 24x/menit

- Suhu : 37,9 0 C  febris

- Saturasi O2 : 98% tanpa oksigen

 KEPALA
- Bentuk : Normocephal

- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (+/+) bulat

- Hidung : PCH (-), sekret hidung (-), pendarahan (-)

- Telinga : sekret (-)

- Mulut : mukosa bibir basah, pendarahan gusi (-), kemerahan pada gusi dan mukosa (-)

- Lidah : lidah kotor (-)

- Tonsil dan faring : T1/T1, faring hiperemis (-)

 LEHER
- KGB tidak teraba membesar, trakea letak sentral

THORAX ANTERIOR DAN POSTERIOR

- Pulmo - Kardiovaskular

• Inspeksi : bentuk dan pergerakan dada simteris, • Inspeksi : ictus cordis tidak telihat
otot bantu nafas(-)
• Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS IV
• Palpasi : pergerakan dinding dada simteris LMCS

• Perkusi : sonor di kedua lapang paru • Perkusi : batas jantung dalam batas normal

• Auskultasi : VBS (+/+), ronkhi (-/-), • Auskultasi : BJ normal S1=S2 reguler

wheezing(-/-)
ABDOMEN KULIT
- Inspeksi : Bentuk datar - Turgor kembali cepat

- Auskultasi : BU (+) normal - Ikterik (-)

- Perkusi : Timpani, ruang traube (-) - Ptekie (-)

- Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepar

dan lien tidak membesar

EKSTREMIT
AS
- Akral hangat

- Sianosis (-), CRT <2 detik

 STATUS ANTROPOMETRI
- Umur : 13 tahun

- Berat Badan : 36 kg

- Tinggi Badan : 141 cm

- BMI : 34/(1,41)2 = 17,1 kg/m2

Status pertumbuhan berdasarkan CDC 2000 :

- BB/U : (36/46) x 100 % = 78%  gizi sedang

- TB/U : (141/157) x 100% = 89%  gizi sedang

- BB/TB : (36/141 x 100%) : (46/157 x 100%) = 86%  gizi sedang

BB/U : (36/46) x 100 %
= 78%
STATUS ANTROPOMETRI

TB/U: (141/157) x 100% = 89%

BB/TB : (36/141 x 100%) :
(46/157 x 100%) = 86%
 Indeks Antropometri
Status Gizi
BB/U TB/U BB/TB

Gizi Baik >80% >90% >90%

Gizi Sedang 71-80% 81-90% 81-90%

Gizi Kurang 61-70% 71-80% 71-80%

Gizi Buruk
PEMERIKSAAN Hb
Pukul 11.00
12,6 g/dl
Pukul 21.00
11,8 g/dL

PENUNJANG Ht 39 % 35 %
Leukosit 3,91 103/mm3 3,95 103/mm3
HARI 1 Trombosit 115 103/mm3 66 103/mm3
Eritrosit 4,5 juta/mm3 4,2 juta/mm3
MCV 86 fl 84 fl
MCH 28 pg/mL 28 pg/mL
MCHC 33 g/dL 34 g/dL
Basofil 0,5 %
Eosinofil 0,5 %
Neutrofil batang 0,0 %
Neutrofil segmen 56,8 %
Limfosit 34 %
Monosit 8,2 %
NLR 1,7
Limfosit absolut 1329/mm3
PEMERIKSAAN Pukul 09.00 Pukul 19.00

PENUNJANG Hb

Ht
11,9 g/dl

36 %
12,7 g/dL

45 %

HARI 2 Leukosit 3,95 103/mm3 4,81 103/mm3

Trombosit 49 103/mm3 43 103/mm3

Eritrosit 4,3 juta/mm3 4,6 juta/mm3

MCV 85 fl 85 fl

MCH 28 pg/mL 28 pg/mL

MCHC 33 g/dL 33 g/dL

PEMERIKSAAN Pukul 09.00 Pukul 19.00

PENUNJANG Hb

Ht
13,3 g/dl

41 %
12,9 g/dL

39 %

HARI 3 Leukosit 5,43 103/mm3 6,82 103/mm3

Trombosit 36 103/mm3 50 103/mm3

Eritrosit 4,8 juta/mm3 4,6 juta/mm3

MCV 85 fl 85 fl

MCH 28 pg/mL 28 pg/mL

MCHC 33 g/dL 33 g/dL

DIAGNOSIS BANDING

• Dengue Haemorraghic Fever Grade 2 + Warning sign

• Chikungunya Fever
DIAGNOSIS BANDING
 USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. NS-1 Antigen

2. IgM dan IgG anti dengue

3. Hematologi rutin : Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit dan Trombosit

4. Tes fungsi hepar (SGOT, SGPT dan albumin serum)

5. Elektrolit (Na, K)

6. Foto thorax right lateral decubitus

 DIAGNOSIS KERJA

• Dengue Haemorraghic Fever Grade 2 + Warning sign

 DASAR DIAGNOSIS
- PF :
- Anamnesis :
1. Suhu : 37,9 0 C  febris
1. Demam mendadak tinggi sepanjang hari
2. Nyeri epigastrium
2. Nyeri kepala

3. Mimisan - Lab :

4. Menstruasi diluar siklus 1. Ht : 39%

5. Mual dan muntah 2. Trombosit : 66.000

6. Nyeri epigastrium

7. Penurunan nafsu makan dan minum

8. Lingkungan baru saja di fogging

INDIKASI RAWAT INAP
 PENATALAKSANAAN
NON FARMAKOLOGI :  

1. Tirah baring

2. Nutrisi dan cairan adekuat

3. Pantau TD, tekanan nadi (TD sistolik – TD diastolic) dan Nadi setiap 4 jam, bila terjadi hipotensi (Tekanan
nadi mmHg) atau denyut nadi lemah  segera lapor dan cek berkala setiap 1 jam

4. Cek darah rutin setiap 6 jam

5. Pantau urin output setiap 6 jam

 PENATALAKSANAAN
FARMAKOLOGI : - Terapi Simptomatik

- Terapi Cairan
- Paracetamol (10-15mg/kgBB/kali)
setiap 4-6 jam IV 1000mg/100cc  3 x
- Maintanance + deficit 5% : 360 mg prn IV
5cc/kgBB/jam  5 cc x 36 kg
= 180 cc/jam
- Ondansentron (0,1-0,15 mg/kgBB) IV
amp 4mg/2cc  3 x 3,6 mg prn IV
 PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

 DENGUE
HEMORRAGH
IC FEVER
 DEFINISI
Dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh
virus genus Flavivirus, family Flaviviridae, yang memiliki 4
jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4,
ditularkan melalui perantara nyamuk Aedes aegypti atau
Aedes albopictus.

Pedoman Pelayan Medis. IDAI 2009

Dengue virus ETIOLOGI
- Merupakan genus Flavivirus dan family Flaviviridae

- SS-RNA

- Berukuran 50nm

- Memilik 3 protein structural (C, M dan E) dan 7 protein Non-

structural.

- Terdapat 4 serotipe berdasarkan antigenic dan biological

characteristic (DENV-1, DENV-2,DENV-3 dan DENV-4)

- DENV-3 merupakan serotipe yang paling sering

- Vektor : nyamuk betina Aedes aegypti dan Aedes albopticus

Guidelines Dengue WHO 2011 dan

https://www.nature.com/scitable/topicpage/dengue-viruses-22400925/
VEKTOR

https://www.cdc.gov/mosquitoes/about/life-cycles/aedes.html
https://www.researchgate.net/figure/Aedes-Mosquito-Life-Cycl
e_fig1_51561305
 TRANSMISI dan HOST
- Viremia menunjukkan titer yang tinggi pada 2 hari sebelum onset demam berakhir pada 4-5
hari bebas demam, pada kondisi ini vector bisa terinfeksi dan menularkan ke host lain.

- Pada tubuh nyamuk : Blood meal dengan virus replikasi pada lapisan epiteliat midgut dan
menuju salivary gland dari nyamuk  waktu inkubasi ekstrinsik = 8-12 hari
EPIDEMIOLOGI
KLASIFIKASI

Guidelines Dengue WHO 2011

KLASIFIKASI
PATOGENESIS

Candra A. Demam Berdarah Dengue: Epidemiologi, Patogenesis, dan Faktor Risiko

Penularan. 2010
PATOGENESIS
GEJALA KLINIS
 PERJALANAN PENYAKIT DENGUE

Masa inkubasi  4-6 hari (range 3-14hari) Setelah fase inkubasi akan berlanjut dengan demam diikut 3 fase :

Gejala nonspesifik : nyeri kepala, nyeri punggung, 1. Fase demam

malaise
2. Fase kritis

3. Fase pemulihan https://www.cdc.gov/dengue/training/cme/

ccm/page47443.html
 PERJALANAN PENYAKIT DENGUE
Demam tinggi mendadak disertai gejala :

1. Nyeri kepala

2. Nyeri retro orbital

3. Myalgia

4. Athralgia

5. Rash

6. Manifestasi perdarahan  ptekie, ekimosis, epistaksis

7. Leukopenia, trombositopenia

8. Peningkatan SGOT dan SGPT

https://www.cdc.gov/dengue/training/cme/ccm/page47478.html
 PERJALANAN PENYAKIT DENGUE

- Terjadi penurunan suhu badan

- Hemokonsentrasi diikuti dengan trombositopenia dan leukopenia

- Perhatikan ada tidaknya tanda bahaya (warning sign)

https://www.cdc.gov/dengue/training/cme/ccm/page47488.html
 PERJALANAN PENYAKIT DENGUE

- Keluhan utama membaik

- Hemodinamik stabil

- Nafsu makan kembali

- Trombosit, Ht dan leukosit kembali ke arah normal https://www.cdc.gov/dengue/training/cme/ccm/page47517.html

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. NS1 Antigen

Antigen NS1 merupakan glikoprotein yang diproduksi oleh semua flavivirus dan penting untuk
replikasi dan kelangsungan hidup virus. Antigen NS1 muncul hari ke-1 setelah timbulnya demam
dan menurun ke tingkat yang tidak terdeteksi dalam 5-6 hari.

Ns1 digunakan untuk diagnosis dini.

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
2. IgM dan IgG Anti Dengue

Antibodi IgM anti-dengue muncul lebih awal

daripada IgG  terdeteksi pada hari ke-5 sakit,
tidak dapat dideteksi selama lima hari pertama
penyakit. Waktu munculnya antibody IgM sangat
bervariasi setiap pasien. Titer antibody IgM pada
infeksi primer secara signifikan lebih tinggi
daripada pada infeksi sekunder.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
3. IgG-ELISA

Tes ini digunakan untuk membedakan infeksi dengue primer dan sekunder. IgG-ELISA tidak dapat
digunakan untuk mengidentifikasi serotipe demam berdarah.

4. IgM/IgG Ratio

Rasio IgG/IgM digunakan untuk membedakan infeksi primer dari infeksi dengue sekunder. Infeksi
virus dengue didefinisikan sebagai infeksi primer jika rasio IgM/IgG >1,2 atau sekunder jika rasio
<1,2.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PENATALAKSANAAN

1. Dengue tanpa warning signs = group A

2. Dengue dengan warning signs = group B

3. Severe dengue = group C

PENATALAKSANAAN
GROUP A
GROUP B
GROUP B
GROUP C
PEMBERIAN CAIRAN PADA DHF
GRADE I dan II
Jumlah cairan yang diberikan = jumlah kebutuhan rumatan untuk satu hari +
defisit sebesar 5% baik oral maupun intravena selama 48 jam
TANDA-TANDA PENYEMBUHAN
1. Frekuensi nadi, repirasi, dan tekanan darah stabil
2. Suhu tubuh normal
3. Tidak ada bukti perdarahan eksternal maupun internal
4. Nafus makan membaik
5. Tidak terdapat muntah dan nyeri abdomen
6. Volume urin cukup
7. Hematokrit stabil pada keadaan basal
8. Ruam konvalesen (20-30%)
KRITERIA UNTUK PULANG DARI
PERAWATAN
1. Bebas demam sekurangnya 24 jam tanpa antipiretik
2. Pada DSS minimal 2-3 hari sesudah syok teratasi
3. Nafsu makan pulih kembali
4. Secara klinis tampak perbaikan
5. Tidak terdapt tanda distress pernafasan akibat efusi pleura
atau kelebihan cairan dan tidak terdapat asites.
6. Jumlah trombosit naik minimal 50.000 mm3
PENCEGAHAN
 KOMPLIKASI

1. Syok berat/bekerpanjangan  asidosis metabolic

2. Perdarah hebat akibta DIC dan kegagalan multi organ seperti
disfungsi hati dan ginjal
3. Fluid overload
4. Metabolic acidosis
5. Elektrolit imbalance
 PROGNOSIS
- Pasien shock jika tanpa penanganan adekuat memiliki prognosis yang
buruk dan angka mortalitas yang tiggi 40-50%
- Jikan penanganan baik, pasien akan membaik dengan cepat. Bahkan pada
pasien shock pasien memnunjukkan recovery setelah 2-3 hari.
- Jika sudah termasuk multiorgan failure  penyembuhan semakin lama
- Dengue fever  prognosis bagus dengan terapi cepat dan tepat
- Dengue hemarrhagic fever  dipengaruhi oleh keterlambatan diagnosis
dan pengobatan
- Banyak kematian terjadi akibat hidrasi berlebihan
TERIM
A
KASIH