LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

SINDROM OBSTRUKSI PASCA TUBERKULOSIS

Disusun Oleh:

Florence / 01073190091

Pembimbing:

dr.Andree Kurniawan, Sp. PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT SILOAM LIPPO VILLAGE

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

PERIODE 29 MARET– 5 JUNI 2021

TANGERANG

DAFTAR ISI

1
LAPORAN KASUS...............................................................................................2
1.1 Identitas Pasien...........................................................................................2
1.2 Anamnesis...................................................................................................2
1.2.1 Keluhan Utama....................................................................................3
1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang.................................................................3
1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu....................................................................3
1.2.4 Riwayat Tindakan dan Operasi............................................................3
1.2.5 Riwayat Terapi dan Konsumsi Obat-Obatan.......................................4
1.2.6 Riwayat Penyakit Keluarga..................................................................4
1.2.7 Riwayat Alergi.....................................................................................4
1.2.8 Riwayat Kebiasaan...............................................................................4
1.3 Pemeriksaan Fisik......................................................................................4
1.3.1. Kesan Umum...........................................................................................4
1.3.2. Pemeriksaan Khusus...............................................................................5
1.4 Pemeriksaan Penunjang............................................................................6
1.5 Resume........................................................................................................9
1.6 Daftar Masalah.........................................................................................10
1.7 Pengkajian................................................................................................10
1.8 Prognosis...................................................................................................13

2
 LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiun
Nomor Rekam Medis : RSUS.01-00-xx-xx
Tanggal masuk rumah sakit : 26 Maret 2021
Tanggal pemeriksaan : 30 Maret 2021

1.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 30
Maret 2021 pukul 14.30 WIB di bangsal lantai 3 Rumah Sakit Umum Siloam.

1.2.1 Keluhan Utama

Pasien mengeluhkan sesak napas yang memberat sejak 5 bulan SMRS.

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 5
bulan SMRS. Sesak napas yang dialami sudah berlangsung selama 2 tahun
terakhir. Sesak diperparah dengan aktivitas dan membaik ketika duduk atau
beristirahat. Keluhan batuk juga ditasakan oleh pasien, terutama saat
beraktivitas dan pagi hari. Batuk tersebut disertai dahak berwarna bening,
namun sering kali sulit keluar. Nyeri dada dialami oleh pasien di daerah
tengah dada. Karakteristik dari nyeri tersebut seperti terbakar, yang terutama
terasa saat menarik napas dan batuk. Nyeri dada ini juga dirasakan pasien

3
 dalam 5 bulan SMRS dan bersifat hilang timbul serta tingkat nyeri 5 dari 10.
Pasien juga merasakan begah di daerah ulu hati yang hilang timbul, dipicu
oleh telat makan dan makanan pedas. Penurunan nafsu makan sejak 2 tahun
yang lalu dan penurunan berat badan terjadi dalam 5 bulan terakhir sebesar 10
kg. Pasien sudah mencoba untuk berobat di klinik dan rumah sakit berkali-
kali, namun perbaikan yang dialami hanya bersifat sementara.

1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit dahulu tuberkulosis tahun 2015 dan
sudah dinyatakan sembuh di puskesmas. Pasien memiliki riwayat radang paru
dalam 5 bulan terakhir.

1.2.4 Riwayat Tindakan dan Operasi

Pasien belum pernah melakukan operasi.

1.2.5 Riwayat Terapi dan Konsumsi Obat-Obatan

Pasien tidak mengonsumsi obat rutin.

1.2.6 Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal memiliki riwayat keluarga yang memiliki keluhan
serupa dengan pasien dan pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit
keluarga darah tinggi, gula, penyakit jantung, ginjal, dan penyakit lainnya.

1.2.7 Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

1.2.8 Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki riwayat merokok sebanyak 1 bungkus rokok/hari
sejak pasien duduk di bangku SMP dan telah berhenti sejak 2019. Pasien
memiliki kebiasaan minum alkohol sebanyak 1 botol/minggu sejak berusia 20

4
 tahun dan berhenti saat berusia 30 tahun. Pasien tidak mengonsumsi obat-
obatan terlarang.

1.3 Pemeriksaan Fisik

1.3.1. Kesan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 M6 V5
Tanda-Tanda Vital :
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Pernafasan : 18 x/menit
 Suhu : 36.5 0C
 SpO2 : 98% (dengan NC 3 lpm)
Status Gizi dan Antropometri :
 BB : 57 kg
 TB : 165 cm
 IMT : 20.9 kg/m2
1.3.2. Pemeriksaan Khusus
Kepala
 Tengkorak : Tidak diketahui.
 Muka : Tidak diketahui.
 Mata : Tidak diketahui.
o Palpebra : Tidak diketahui.
o Kornea : Tidak diketahui,
o Pupil : Tidak diketahui.
o Sklera : Tidak diketahui.
o Konjungtiva : Tidak diketahui.
 Telinga : Tidak diketahui.

5
  Hidung : Napas cuping hidung (-).
 Bibir : Tidak diketahui.
 Gigi : Tidak diketahui.
 Lidah : Tidak diketahui.
 Rongga mulut : Tidak diketahui.
 Rongga leher : Tidak diketahui.
Faring : Tidak diketahui.
Tonsil : Tidak diketahui.
 Kelenjar parotis : Tidak diketahui.
Leher
 Inspeksi
Kelenjar tiroid : Tidak diketahui.
Tekanan vena jugularis: 5+2 cmH20.
Pulsasi vena : Tidak diketahui.
Refleks hepatojugular : Tidak diketahui.
 Palpasi
Kaku kuduk : Tidak diketahui.
Kelenjar tiroid : Tidak diketahui.
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran.
Massa : Tidak ada massa.
Pemeriksaan thorax
Paru
 Inspeksi : Bentuk dada normal, retraksi (-).
 Palpasi : Pengembangan dada dan tactile
vocal fremitus simetris.
 Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
 Auskultasi : Vesikular (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-).
Jantung
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat.

6
  Palpasi : Iktus cordis teraba.
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal.
 Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop
(-).
Abdomen
 Inspeksi : Supel.
 Palpasi : Nyeri tekan epigastrik.
 Perkusi : Timpani (+).
 Auskultasi : Bising usus (+).
Kaki dan tangan : CRT < 2 detik, akral hangat +/+,
pitting edema -/-.
Status lokalis :-

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (26/03/2021)

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Haemoglobin 12 (L) g/dL 13.2-17.3

Hematocrit 37.2 (L) % 40-52

Erythrocyte (RBC) 5.4 10^6/uL 4.4-5.9

White Blood Cell (WBC) 9.1 10^3/uL 3.8-10.6

Differential Count

Basophil 0 % 0-1

Eosinophil 0 % 1-3

Band Neutrophil 3 % 2-6

Segment Neutrophil 66 % 50-70

Lymphocyte 25 % 25-40

Monocyte 6 % 2-8

7
Platelet Count 324 10^3/µL 150 - 440

ESR 70 (H) mm/hours 0-15

MCV, MCH, MCHC

MCV 68.9 (L) fL 80 – 100

MCH 22.2 (L) pg 26 – 34

MCHC 32.3 g/dL 32 - 36

BIOCHEMISTRY

SGOT-SGPT

SGOT (AST) 26 U/L 0 – 40

SGPT (ALT) 10 U/L 0 – 41

Ureum 16 mg/dL <50

Creatinine

Creatinine 0.93 mg/dL 0.5 – 1.3

eGFR 98.8 mL/mnt/1.73 >= 60

m^2

Blood Random Glucose 99 mg/dL <200

Electrolyte (Na, K, Cl)

Sodium (Na) 141 (L) mmol/L 137-145

Kalium (K) 3.7 mmol/L 3.6-5

Chloride (Cl) 94 (L) mmol/L 98-107

IMMUNOLOGY/SEROLOGY

CRP-Hs 14.45 (H) mg/L 0-3

8
EKG (29/03/2021)

Ritme : Sinus.
Axis : Normoaxis.
HR : 300/5 = 60 bpm.
P wave : 0.12 s.
PR interval : 1,6 s.
QRS complex : 1 s.
QT interval : 4.4 s.
T wave : T inversi di V3-V4.
ST segment : elevasi (-), depresi (-).

CT-Scan Thorax Non-Kontras (26/03/2021)

9
Kesan:
- Tidak tampak ground glass opacity / crazy paving pattern maupun
konsolidasi pada kedua paru saat ini yang mencurigakan gambaran viral
pneumonia
- Konsolidasi fibroinfiltrat pada kedua lapang paru -> TB paru lama.
- Reticulation pleura pada kedua lapangan paru.
- Cardiomegaly, corakan bronkovaskular meningkat ke kranial ->
bendungan paru.
- Lymphadenopathy berkalsifikasi multiple pada paratrakea dan paraaorta
diameter ± 0,5-1 cm.

1.5 Resume
Pasien Tn. S, laki-laki, 45 tahun datang dengan keluhan sesak napas yang
memburuk 5 bulan SMRS, terutama saat beraktivitas, sudah berlangsung selama 2
tahun, disertai batuk berdahak bening, nyeri dada terbakar khususnya pada saat
inspirasi dan batuk di daerah tengah dada, hilang timbul dengan tingkat nyeri
5/10, rasa begah di ulu hati, hilang timbul, dipicu stres, telat makan dan makanan
pedas, penurunan berat badan sekitar 10 kg dalam 5 bulan terakhir serta
penurunan nafsu makan sejak 2 tahun terakhir. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan
nyeri tekan epigastrik. Pada pemeriksaan EKG, didapatkan inversi gelombang T
pada V1-V4. Pada pemeriksaan laboratorium, ditemukan Hb ↓ (12), Ht ↓ (37.2),

10
ESR ↑ (70), MCV ↓ (68.9), MCH ↓ (22.2), Na ↓ (134), Cl ↓ (94), CRP-Hs ↑
(14.45). Pada pemeriksaan CT scan thorax non-kontras ditemukan konsolidasi
fibroinfiltrat pada kedua lapang paru, reticulation pleura pada kedua lapangan
paru, kardiomegali, corakan bronkovaskular meningkat ke kranial, limfadenopati
berkalsifikasi multipel pada paratrakea dan paraaorta diameter ± 0.5-1 cm.

1.6 Daftar Masalah

- Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis
- Dispepsia
- Suspek perikarditis
- Anemia mikrositik hipokrom
- Hiponatremia derajat ringan
- Hipokloremia

1.7 Pengkajian
1. Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis
Atas dasar:
- Anamnesis: sesak berulang sejak 2 tahun SMRS, memberat saat
aktivitas, batuk berdahak bening, riwayat TB (2015) dan
merokok 1 bungkus/hari selama 30 tahun.
- CT scan thorax non-kontras: konsolidasi fibroinfiltrat dan
reticulation pada kedua lapang paru, corakan bronkovaskular
meningkat ke kranial, limfadenopati berkalsifikasi multipel pada
paratrakea dan paraaorta diameter ± 0.5-1 cm.
Dipikirikan: Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis
Kondisi pada pasien ini mengarah kepada Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis dikarenakan pasien sesak berulang sejak 2 tahun SMRS,
memberat saat aktivitas disertai batuk dengan dahak bening, riwayat TB
(2015) dan merokok sebanyak 1 bungkus/hari selama 30 tahun. Pada CT
scan thorax non-kontras, didapatkan hasil konsolidasi fibroinfiltrat dan
reticulation pada kedua lapang paru, corakan bronkovaskular meningkat

11
 ke kranial, limfadenopati berkalsifikasi multipel pada paratrakea dan
paraaorta diameter ± 0.5-1 cm.
Rencana diagnosis:
- Spirometri.
- Pemeriksaan sputum.
Rencana tata laksana:
- Oksigen: nasal cannul 3 lpm.
- Fisioterapi.
- Edukasi untuk vaksin PCV, Influenza.
- Dexamethasone 3x5 mg IV.
- Ipatropium bromide + Salbutamol 3x1 resp nebu.
2. Dispepsia
Atas dasar:
- Anamnesis: begah, daerah ulu hati, hilang timbul, dipicu oleh
makanan pedas, telat makan dan stres, disertai mual.
- Pemeriksaan fisik: nyeri tekan epigastrium.
Dipikirkan:
Kondisi pada pasien ini mengarah kepada dispepsia dikarenakan
adanya rasa begah daerah ulu hati, hilang timbul, dipicu oleh makanan
pedas, telat makan dan stres, disertai mual.
Rencana diagnosis:
- Urea breath test.
- Endoskopi.
Rencana tata laksana:
- Edukasi diet yang teratur dan cukup.
- Omeprazole 2x40 mg IV.
- Ondansentron 3x4 mg IV.
3. Suspek perikarditis
Atas dasar:
- Anamnesis: nyeri dada substernal, pleuritik, hilang timbul, VAS
5/10, menjalar ke punggung.

12
 - CT scan thorax non-kontras: kardiomegali.
- EKG: T inversi di V1-V4.
Dipikirkan: Suspek perikarditis
Kondisi pasien ini mengarah kepada perikarditis karena keluhan
berupa nyeri dada daerah substernal, pleuritik, hilang timbul, VAS 5/10
dan menjalar ke punggung. Lalu, CT scan thorax non-kontras
menunjukkan gambaran kardiomegali serta EKG dididapatkan T inversi
pada V1-V4.
Rencana diagnosis:
- Ekokardiografi.
Rencana tata laksana:
- Edukasi restriksi olahraga.
- Aspirin 3x750 mg PO.
- Colchicine 1x0.5 mg PO.
4. Anemia mikrositik hipokrom
Atas dasar:
- Laboratorium:
o Hb (12 ↓)
o MCV (68.9 ↓)
Dipikirkan: Anemia mikrositik hipokrom
Anemia yang dialami pasien adalah anemia mikrositik hipokrom,
yang dapat disebabkan oleh intake yang kurang dan penyakit kronik
yang diderita pasien,
Rencana diagnosis:
- Iron profile: TIBC, ferritin, transferrin.
- Apusan darah tepi.
Rencana tata laksana:
- Edukasi diet yang teratur dan cukup.
- Tata laksana penyakit yang mendasari.
5. Hiponatremia derajat ringan
Atas dasar:

13
 - Laboratorium: Hiponatremia (Na 134 ↓)
Dipikirkan: Hiponatremia
Hiponatremia pada pasien ini dipikirkan akibat intake yang
menurun.
Rencana diagnosis:
- Cek elektrolit ulang.
Rencana tata laksana:
- Edukasi diet yang teratur dan cukup.
- Tata laksana penyakit yang mendasari.
6. Hipokloremia
Atas dasar:
- Laboratorium: Hipokloremia (Cl 94↓)
Dipikirkan: Hiperkloremia
Pada pasien ini, dipikirkan hipokloremia yang terjadi akibat
hipoventilasi akibat penyakit yang mendasari (SOPT) pada pasien atau
intake yang menurun.
Rencana diagnosis:
- Cek elektrolit ulang
Rencana tata laksana:
- Edukasi diet yang teratur dan cukup.
- Tata lakasana penyakit yang mendasari.

1.8 Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam

14