LAPORAN KASUS

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

TB MILIER

Disusun oleh :

Richie Fernando

(01073190186)

Pembimbing:

dr. Titis Dewi Wahyuni Sp. P

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE – RUMAH SAKIT UMUM SILOAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

PERIODE MARET 2021 – JUNI 2021

TANGERANG
 DAFTAR ISI
BAB I: LAPORAN KASUS 2
1.1 Identitas Pasien 2
1.2 Anamnesis 3
1.3 Pemeriksaan Fisik 6
1.4 Pemeriksaan Penunjang 8
1.5 Resume 9
1.6 Diagnosis Kerja 9
1.7 Terapi 9
1.8 Prognosis 9
BAB II: TINJAUAN PUSTAKA 10
2.1 TB Milier 10
2.1.1 Definisi 10
2.1.2 Epidemiologi 10
2.1.3 Etiologi 10
2.1.4 Patogenesis 11
2.1.5 Manifestasi Klinis 12
2.1.6 Diagnosis 13
BAB III: ANALISA KASUS 15
DAFTAR PUSTAKA 16

1
 BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. MAC
Usia : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Desain Grafis
No.Rekam medis : 01-00-91-62
Tanggal Masuk RS : 1 April 2021
1.2 Anamnesis
Informasi diperoleh secara autoanamnesis dari pasien

Keluhan Utama
Demam sejak 3 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 minggu SMRS. Demam muncul dari
pagi sampai sore hari. Suhunya berkisar antara 37,8oC – 38.4oC. Pasien
mengeluhkan adanya penurunan berat badan sebanyak 2 kg dalam 1 minggu ini.
Pasien juga mengeluhkan adanya keringat malam. Pasien mengeluh adanya rasa
mual yang tidak disertai dengan muntah. Keluhan BAB dan BAK disangkal oleh
pasien. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri perut sejak 2 tahun yang lalu, sudah
berobat dan didiagnosa GERD. Saat ini nyeri perut bertambah hingga tidak kuat
untuk duduk lama. Dahulu, pasien dapat duduk 2 jam dan baru terasa sakit.
Sekarang, pasien hanya dapat duduk selama 5 menit dan rasa sakit sudah terasa.
Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, kencing manis, asma.

Riwayat Penyakit dahulu

- Riwayat bronkitis 4 tahun yang lalu

2
 Riwayat Penyakit Keluarga
- Pasien tidak memiliki riwayat keluhan serupa di keluarga
- Pasien menyangkal adanya penyakit hipertensi, diabetes melitus, asma

Riwayat Pengobatan atau Alergi

- Curcuma 3x1
- Domperidone 3x10mg
- Lansoprazole 2x30mg
- Sanmol 3x500mg
- Mecobalamin 2x250mcg

Riwayat Kebiasaan
- Pasien meiliki riwayat merokok 1,5 pak perharinya pada tahun 2008-2017
- Pasien tidak mengkonsumsi alcohol

Riwayat Diet
- Pasien makan sebanyak 3 kali dalam sehari dengan porsi 1 piring

Riwayat Sosial Ekonomi & Lingkungan

- Ekonomi menengah
- Pasien belum menikah dan masih bekerja sebagai desain grafis

1.3 Pemeriksaan Fisik

Kesan Umum
● Kesan : Tampak Sakit Sedang
● Kesadaran : Kompos Mentis (E4M6V5)
● Tinggi Badan : 174 cm
● Berat Badan : 66 Kg
● IMT : 21,79

3
 Keadaan Sirkulasi
● Tekanan Darah : 110/60 mmHg
● Nadi : 80x/menit
● Suhu : 36.4 oC
● O2 : 99%
Keadaan Pernapasan
● Frekuensi : 17x/menit
● Bau Napas : (-)

Status Generalis

Sistem Deskripsi

Kulit Warna normal, lesi (-)

Kepala Normosefali

Wajah Normofasial

Mata Pupil bulat, isokor 2mm/2mm,

RCL/RCTL (+/+)

Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-)

Hidung Napas cuping hidung (-), sekret (-),

simetris

Telinga Simetris, bentuk normal, sekret (-)

Mulut Cyanosis (-)

Tenggorokan T2/T2, detritus (-), arkus faring simetris,

hiperemis (-)

Leher Pembesaran KGB (-)

4
 kaku kuduk (-), JVP tidak meningkat

Dada Bentuk normal

Paru-paru Inspeksi:

- Perkembangan rongga
dada simetris, Tidak ada
penggunaan otot bantu
napas.

Palpasi:

- Perkembangan dada
simetris

Perkusi:

- Sonor di seluruh lapang

paru

Auskultasi:

- Vesikuler (+/+), Rhonchi

(-/-), Wheezing (-/-)

Jantung Iktus kordis tidak terlihat, tidak teraba.

Bunyi jantung S1 & S2 reguler

Murmur (-) gallop (-)

Abdomen Inspeksi: Datar, supel

Auskultasi: Bising usus (+), normal

Perkusi: Shifting dullness (-)

5
 Palpasi: Nyeri tekan (-)

Punggung Massa (-), lesi (-), deformitas (-)

Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)

KGB Pembesaran KGB (-)

1.4 Pemeriksaan Penunjang

CBC

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Haemoglobin 13,5 g/dL 13.20-17.30 g/dL

Hematocrit 40.50 % 40.00-52.00 %

Eritrosit 5.11 x 10 /µL 6

4.40-5.90 x 10 /µL
6

WBC 5.80 x 10 /µL 3

3.80-10.60 x 10 /µL3

Differential
Count 0% 0-1 %
Basofil  2% 1-3 %
Eusinofil  2% 2-6 %
Neutrofil Batang 55% 50-70 %
Neutrofil Segmen 35% 25-40 %
Limfosit 6% 2-8 %
Monosit 

Platelet 280 x 10 /µL

3
150.00-440.00 x 10 /µL 3

ESR 5 mm/jam 0-15 mm/jam

MCV 79.30 fL 80-100 fL

MCH 26.40 Pg 26-34 Pg
MCHC 33.30 g/dL 32-36 g/dL

6
 Total Bilirubin 0,31 mg/dL 0.20-1.2 mg/dL

Direct Bilirubin 0,15 mg/dL 0.00-0.50 mg/dL

Indirect Bilirubin 0.16 mg/dL 0.00-0.70 mg/dL

SGOT 25 U/L 0-40 U/L

SGPT 53 U/L 0-41 U/L

Ureum 15 mg/dL <75.00 mg/dL

Creatinine  1.07 mg/dL 0.5-1.3 mg/dL

eGFR 94 mL/menit/1.73 m 2
> 60 mL/menit/1.73 m 2

Na 136 mmol/L 135-145 mmol/L

K 3,7 mmol/L 3.5-5.0  mmol/L

Cl 100 mmol/L 94-111  mmol/L

GDS 106 mmHg < 200 mg/dL

Kesan: Pemeriksaan darah lengkap tidak ada hasil yang signifikan untuk diagnosis di
pasien ini.

7
X – Ray thorax PA

CT Abdomen (31 Maret 2021 di RS Mitra Keluarga)

- Organ solid intraabdomen dalam batas normal
- Tidak tampak penebalan dinding intestine
- Nodul milier paru bilateral suspek ec proses spesifik DD metastasis

Mantoux Test: +

8
1.5 Resume
Pasien atas nama Tn. MAC, usia 28 tahun datang dengan keluhan demam sejak 3 minggu
SMRS. Demam muncul dari pagi sampai sore hari. Suhunya berkisar antara 37,8 oC –
38,4oC. Pasien mengeluhkan adanya penurunan berat badan sebanyak 2 kg dalam 1
minggu. Pasien juga mengeluhkan adanya keringat malam. Pasien mengeluh adanya
rasa mual yang tidak disertai dengan muntah. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri
perut sejak 2 tahun yang lalu, sudah berobat dan didiagnosa GERD. Saat ini nyeri perut
bertambah hingga pasien tidak kuat untuk duduk lama. Dahulu pasien dapat duduk 2 jam
dan baru terasa sakit. Sekarang pasien hanya dapat duduk selama 5 menit dan rasa sakit
sudah terasa. Pasien memiliki riwayat bronkitis pada tahun 2017. Pada CT abdomen
tanggal 31 Maret 2021 didapat adanya nodul milier paru bilateral. Dilakukan Mantoux
test dan hasilnya positif

1.6 Diagnosis Kerja

- Susp. TB Milier

1.7 Terapi

Non – Farmakologik
- Edukasi

Farmakologik

- Rifampicin PO 600mg 1x1

- Isoniazide PO 300mg 1x1
- Pirazinamid PO 1000mg 1x1
- Etambutol PO 1000mg 1x1

1.8 Prognosis
Ad Vitam: Dubia ad bonam
Ad Funcionam: Dubia ad bonam
Ad Sanactionam: Dubia ad bonam

9
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tuberkulosis Milier

2.1.1 Definisi
Tuberkulosis adalah sebuah penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis. Penyakit ini biasa menyerang paru-paru, namun bisa juga menyerang organ
lain seperti abdomen. TB milier merupakan bentuk TB yang berpotensi fatal akibat
penyebaran limfohematogen secara masif dari Mycobacterium tuberculosis.1,2

2.1.2 Epidemiologi
Menurut laporan WHO tahun 2015, diperkirakan secara global, ada sekitar 9,6 juta kasus
TB baru dengan 3,2 juta kasus diantaranya adalah perempuan. Dengan 1,5 juta kematian
karena TB dimana 480.000 kasus adalah perempuan. Sedangkan di Indonesia sendiri,
diperkirakan ada sekitar 1 juta kasus TB pertahunnya (399 per 100.00 penduduk) dengan
100.000 kematian pertahun (41 per 100.000 penduduk). Namun dari angka ini,
sebenernya Indonesia sudah berhasil menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat TB
di tahun 2015 jika dibandingkan pada tahun 1990, yang dimana angka prevalensi TB pada
tahun 1990 adalah sebesar > 900 per 100.000 penduduk. Untuk TB milier sendiri
diperkirakan ada sekitar 1,5% dari total pasien TB secara global.3,4

2.1.3 Etiologi
Penyebab dari tuberculosis adalah kuman Mycobacterium tuberculosis. Spesies dari
Mycobacterium sendiri memiliki banyak jenisnya, seperti Mycobacterium africanum,
Mycobacterium bovis. Kuman-kuman ini dikenal juga dengan sebutan Bakteri Tahan
Asam (BTA). Adapun kelompok lain dari Mycobacterium tuberculosis dapat
menyebabkan gangguan saluran nafas yang dikenal dengan MOTT (Mycobacterium Other
Than Tuberculosis) yang terkadang bisa mengganggu penegakan diagnosis dan
pengobatan TB. Mycobacterium tuberculosis memiliki bentuk batang dengan panjan 1-
10 mikron dan lebar 0,2-0,6 mikron, dapat tahan asam dalam pewarnaan dengan metode

10
Ziehl Neelsen yang nantinya akan terlihat batang bewarna merah dibawah mikroskop.
Bakteri ini juga dapat hidup di suhu rendah antara 4oC sampai -70oC. Bakteri ini sangat
sensitive terhadap panas, sinar matahari dan sinar ultra violet, sehingga paparan langsung
terhadap bakteri ini akan dapat dengan mudah mematikan bakteri ini dalam hitungan
menit. Penyebab dari TB milier sendiri adalah akibat adanya kondisi imunosupresi pada
penderita, seperti kanker, transplantasi, infeksi HIV, diabetes.4

2.1.4 Patogenesis
Penyakit TB sendiri ditransmisikan melalui hirupan terhadap droplet yang mengandung
kuman Mycobacterium tuberculosis. Droplet ini dapat bertahan di udara selama beberapa
jam. Setelah droplet ini terhirup, nantinya ia akan masuk kedalam saluran pernafasan dan
nantinya akan bertemu dengan makrofag. Makrofag nantinya akan mengenali struktur
kuman, Pathogen Associated Molecular Patterns (PAMP) dengan menggunakan
membrane Pattern Recognition Receptors (PRR). PRR nantinya akan menginisiasi proses
fagositosis terhadap pathogen oleh makrofag. Patogen yang termakan nantinya akan
dihancurkan lewat proses phagosome-lysosome fusion dan asidifikasi. Namun,
Mycobacterium tuberculosis bisa menumbangkan proses ini dan menghindari
penghancuran oleh makrofag. Pada dasarnya, respons system imun bawaan yang
dimediasi oleh makrofag akan memiliki 3 hasil utama, yakni apoptosis, nekrosis, atau
makrofag yang tetap hidup dalam keadaan terinfeksi. Apabila terjadi apoptosis, maka itu
berarti pathogen berhasil dihancurkan oleh makrofag. Apabila terjadi nekrosis, maka
pathogen akan terbebas dan dapat menginfeksi makrofag lain. Apabila ada makrofag yang
tetap hidup dalam keadaan terinfeksi, maka sangat memungkinkan kuman tersebut
berkembang biak lebih banyak sebelum respon system imun adaptif diaktifkan oleh sel T.
Selanjutnya sel dendritik akan ikut sebagai respon system imun adaptif. Nantinya dia
akan membawa kuman Mycobacterium tuberculosis ke kelenjar getah bening, dan pada
akhirnya akan mengaktivkan sel T dan sel B. Sel T dan B yang sudah teraktivasi akan
mengontrol pertumbuhan kuman dengan memproduksi sitokin dan antibody. Sel T
regulatori akan mengontrol inflamasi lewat produksi IL-10 dan TGF-B. Ciri khas dari
infeksi Mycobacterium tuberculosis adalah adanya tuberculoma atau granuloma.
Granuloma merupakan makrofag yang terinfeksi yang telah mengalami perubahan

11
morfologis menjadi sel epiteloid dan dikelilingi oleh sel dendritic, neutrophil, sel B, sel
T.5,6,7,8

Gambar 1. Patogenesis TB1

2.1.5 Manifestasi Klinis

Gejala utama dari kasus TB paru adalah batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih.
Batuk dapat disertai darah, sesak nafas, turunnya berat badan, nafsu makan menurun,
berkeringat malam hari tanpa aktivitas fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. Jika

12
terjadi TB ekstraparu, maka gejala yang timbul tergantung dari organ yang terserang.
Pada meningitis TB akan muncul gejala kaku kuduk. Pada TB pleura akan muncul nyeri
pada dada. Pada TB limfadenitis akan ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah
bening. 9,10
2.1.6 Diagnosis
Diagnosis TB dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Pada anamnesis, gejala utama yang timbul pada pasien TB adalah batuk
berdahak selama 2 minggu atau lebih. Batuk bisa disertai dengan adanya darah. Selain itu
ada juga sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun,
berkeringat di malam hari, dan juga demam lebih dari satu bulan. Selain itu juga dapat
ditanyakan factor resiko seperti kontak erat dengan pasien TB, tinggal ditempat padat
penduduk. Pada pemeriksaan fisik, biasa ditemukan adanya ronkhi bahas atau suara napas
melemah di apex paru, tanda penarikan paru, diafragma, dan mediastinum. Lalu pada
pemeriksaan laboratorium, biasa ditemukan adanya limfositosis, peningkatan ESR, dan
penurunan HB. bisa dilakukan pemeriksaan sputum dengan cara sewaktu dan pagi, selain
itu bisa juga dilakukan pemeriksaan tes cepat molekuler (TCM) TB. Pemeriksaan ini
menggunakan metode Xpert MTB/RIF. Pada penunjang x-ray thorax bisa didapat adanya
bercak berawan pada lapang pari disertai adanya kavitas dan bintik kalsifikasi.

Gambar 2. X-ray toraks dengan opasitas homogen yang pekat di lobus kanan tengah dan
bawah dari TB paru11

13
Pada kasus TB milier, akan terlihat bercak granular diseluruh lapang paru

Gambar 3. X-ray toraks dengan adanya kekeruhan milier difus bilateral11

14
 BAB III

ANALISA KASUS

Berdasarkan data dari anamnesis, didapatkan bahwa pasien memiliki keluhan utama demam
sejak 3 minggu SMRS dengan suhu 37.8 - 38.4. Demam yang dikeluhkan pasien dapat
dipikirkan disebabkan oleh bakteri karena demam akibat infeksi bakteri tidak meningkat
tinggi, sedangkan pada infeksi yang disebabkan oleh virus, demam umumnya bersuhu tinggi
dan umumnya self-limiting. Pasien juga mengeluhkan adanya gejala keringat malam dan
penurunan nafsu makan. Keluhan tersebut merupakan gejala yang sering terjadi pada pasien
Tuberkulosis, sehingga masih dapat dipikirkan adanya infeksi Tuberkulosis pada pasien.
Dari hasil pemeriksaan CT scan abdomen yang dilakukan pasien pada 31 Maret 2021,
didapatkan adanya nodul milier paru bilateral yang dicurigai sebagai TB milier. Pada Xray
thorax pada 1 April 2021, tidak ditemukan adanya infiltrate ataupun nekrosis kaseosa pada
kedua lapang paru sehingga diagnosis TB paru dapat disingkirkan. Pasien juga
mengeluhkan adanya nyeri perut dimana dapat dicurigai juga TBnya menginfeksi abdomen
sehingga dapat dicurigai TB abdomen.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ray, S., Kundu, S., Sonthalia, N., Talukdar, A. and Khanra, 2013. Diagnosis and
management of miliary tuberculosis: current state and future perspectives. Therapeutics and
Clinical Risk Management, p.9.

2. Emedicine.medscape.com. 2021. Miliary Tuberculosis: Overview of Miliary Tuberculosis,

Pathophysiology of Miliary TB, Etiology of Miliary TB. [online] Available at:
<https://emedicine.medscape.com/article/221777-overview#a4> [Accessed 1 May 2021].

3. Who.int. 2021. Tuberculosis (TB). [online] Available at:

<https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis> [Accessed 1 May 2021].

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2016 Tentang

Penanggulangan Tuberkulosis

5. Vohra, S. and Dhaliwal, H., 2021. Miliary Tuberculosis. [online] Ncbi.nlm.nih.gov.

Available at: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562300/> [Accessed 1 May 2021].

6. Adigun, R. and Singh, R., 2021. Tuberculosis. [online] Ncbi.nlm.nih.gov. Available at:

<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441916/> [Accessed 1 May 2021].

7. Heemskerk, D., Caws, M., Marais, B. and Farrar, J., 2021. Pathogenesis. [online]
Ncbi.nlm.nih.gov. Available at:
<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK344406/#:~:text=Transmission%20of%20TB
%20is%20by,singing%20may%20also%20expel%20bacilli.> [Accessed 1 May 2021].

8. Sullivan JT, Young EF, McCann JR, Braunstein M. The Mycobacterium tuberculosis SecA2

system subverts phagosome maturation to promote growth in macrophages. Infection and
Immunity. 2012;80(3):996–1006

9. Fever of unknown origin (FUO) caused by miliary tuberculosis: diagnostic significance of

morning temperature spikes.[Heart Lung. 2009]

10. Cdc.gov. 2021. Signs & Symptoms | Basic TB Facts | TB | CDC. [online] Available at:
<https://www.cdc.gov/tb/topic/basics/signsandsymptoms.htm> [Accessed 1 May 2021].

16
11. Basem Abbas Al U. The Radiological Diagnosis of Pulmonary Tuberculosis (TB) in Primary
Care. Journal of Family Medicine and Disease Prevention. 2018;4(1).

17