Penanganan trauma pancreas pada pasien dewasa: guideline

praktis dari Eastern Association for the Surgery of Trauma

Background: trauma pancreas adalah kasus yang jarang dijumpai tetapi terkait
dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas termasuk fistula, sepsis dan
kematian. Saat ini tidak ada acuan praktik untuk manajemen dalam pembedahan
trauma pancreas. Tujuan dari artikel ini adalah untuk memberikan rekomendasi
berbasis bukti untuk dokter yang mendapatkan kasus trauma pankreas.
Metode: Basis data MEDLINE menggunakan PubMed dicari untuk
mengidentifikasi artikel berbahasa Inggris yang diterbitkan mulai dari Januari 1965
hingga Desember 2014 tentang pasien dewasa dengan trauma pankreas. Tinjauan
sistematis literatur telah dilakukan, dan menggolongkan rekomendasi Penilaian,
Pengembangan dan Evaluasi kerangka kerja digunakan untuk merumuskan
rekomendasi berbasis bukti tersebut.
Hasil: Tiga ratus sembilan belas artikel diidentifikasi. Dari jumlah tersebut, 52
artikel menjalani ulasan teks lengkap, dan 37 dipilih dalam bentuk guideline secara
langsung.
Kesimpulan: Pasien dengan trauma pancreas grade I/II cenderung memiliki
komplikasi lebih sedikit; untuk itu, kami menyarankan untuk tidak melakukan
operasi atau manajemen nonreseksi. Untuk grade III/IV yang diidentifikasi
berdasarkan computed tomography atau saat operasi, kami merekomendasikan
dilakukan reseksi pankreas. Kami menyarankan untuk tidak menggunakan
octreotide secara rutin untuk fistula pankreas pascaoperasi sebagai profilaksis.
Tidak ada rekomendasi yang dapat dibuat mengenai dua topik berikut: manajemen
bedah yang optimal dari grade V cedera, dan perlunya splenektomi rutin setelah
pankreatektomi distal.

Trauma pancreas adalah kasus yang jarang terjadi tetapi dapat meningkatkan
morbiditas dan mortalitas, termasuk perdarahan akut, kebocoran pankreas, abses,
fistel, dan pankreatitis. Perkiraan insidens trauma pancreas rata-rata sekitar 0.2% -
12% dari trauma abdomen. Beberapa faktor seperti stabilitas pasien, trauma yang
mengancam nyawa, dan membutuhkan prosedur pengendalian kerusakan, karena
itu harus dipertimbangkan manajemen yang terbaik pada trauma pancreas.
Secara history, trauma pancreas dapat dijelaskan berdasarkan lokasi injury seperti
caput, corpus, dan/atau cauda dari pancreas. Taksonomi dini untuk trauma pancreas
tidak diperlukan keterlibatan ductus pancreas, meskipun ahli bedah telah lama
percaya bahwa trauma ductus pancreas adalah penyebab meningkatkan morbiditas
dan mortalitas. AAST grading system, mempublikasikan pada tahun 1990 praktik
dan prognosis trauma pankreas. Pada system ini, khasnya, keparahan cedera
berhubungan dengan tingginya mortalitas dan komplikasi. Garde I dan II adalah
kontusio minor dan laserasi yang menyisakan ductus pancreas. Grade III cedera
ductus pancreas pada corpus dan cauda, dan grade IV cedera pada ductus pancreas
tepatnya di caput pankreas. Garde V kerusakan massive pada caput pancreas.

CT scan adalah modalitas diagnostic yang dipilih pada trauma tumpul abdomen
dengan hemodinamik stabil untuk mendiagnosis pasien trauma pancreas.
Sensitivitas untuk mendeteksi trauma pancreas yaitu variabilitas tinggi dari 47%
sampai 79%, pada scanner generasi terbaru lebih sensitive.
Untuk mengidentifikasi trauma ductus pancreas menggunakan CT Scan sangat
bervariasi, mulai dari sensitivitas 52% sampai 54% dengan spesifitas antara 91%
sampai 100% trauma ductus pancreas menggunakan multidetektor CT scan. Namun
hanya sedikit kasus yang melaporkan penggunaan MRCP dan ERCP sebagai alat
diagnostic trauma pancreas. Bagaimanapun menggunakan MRI telah dipercaya
untuk meningkatkan kepercayaan diagnostic trauma pancreas menurut Panda et.al.
sebuah review kasus juga menunjukkan bahwa MRCP juga dapat digunakan
sebagai alat diagnostic, sedangkan ERCP bisa digunakan sebagai alat diagnostic
yang bagus dan sebagai intervensi terapeutik tetapi terbatas pada ketersediaan alat
ERCP secara umum dan kesulitan teknik kinerja ERCP pada pasien dengan
multiple trauma dengan risiko memperburuk terjadinya pankreatitis.
Tindakan operatif pada trauma pancreas biasanya dirawat dengan tindakan drainase
atau perbaikan dengan jahitan pada trauma ringan, sedangkan pada trauma yang
lebih berat umumnya membutuhkan reseksi pankreas. Ahli bedah telah
menganjurkan beberapa pilihan rekonstruksi
setelah reseksi, termasuk gastrojejunostomi, rekonstruksi Roux-en-Y, dan
pankreatikoduodenektomi. Beberapa komplikasi yang sering terjadi adalah
terbentuknya fistula, pseudokista, abses intraabdominal, dan pankreatitis.
Pancreaticoduodenectomy direkomendasikan oleh Foley dan Fry18 pada tahun
1969 sebagai alternative pada
trauma caput pankreas untuk mengurangi perdarahan dan memastikan
pengangkatan
semua jaringan yang rusak. Kemajuan lebih baru dalam pembedahan kasus trauma
telah memperkenalkan strategi tambahan, seperti peningkatan penggunaan
manajemen nonoperatif, stenting endoskopi untuk injury duktus, dan operasi
pengendalian kerusakan. Saat ini belum didapatkan strategi manajemen yang
menguntungkan.

Kelompok kami menyelidiki strategi penanganan berdasarkan tingkat keparahan

trauma pancreas (American Association for the surgery of Trama grade). Selain itu,
kami menyelidiki dua lainnya
yang pertama, apakah octreotide harus secara rutin digunakan setelah operasi
pankreas untuk mencegah perkembangan fistula pankreas; dan kedua, apakah
splenektomi harus secara rutin dilakukan setelah dilakukan pankreatektomi distal.

Untuk mengatasi masalah secara obyektif dan transparan, Guideline Easten

Asociation for the surgery of trauma menggunakan Grading of Recommendations
Assesment, Development and Evaluation (GRADE). Tujuan artikel ini adalah untuk
menyajikan rekomendasi berdasarkan bukti untuk dokter yang menangani kasus
trauma pada pankreas.

Tujuan:
Tujuan Pedoman ini adalah untuk mengoptimalkan penanganan pasien trauma
pankreas. Kami membuat serangkaian pertanyaan: Population, Intervention,
Control, Outcomes (PICO) sebagai berikut:

PICO 1
Pada pasien dewasa dengan trauma pancreas grade I/II yang dapat diidentikasi
melalui CT scan (P), harus di operasi (I), atau nonoperatif manajemen (C) yang
dapat dilakukan?

PICO 2
Pada pasien dewasa dengan trauma pankreas grade III/IV yang diidentifikasi melalu
CT scan (P), Harus di operasi (I), atau nonoperatif manajemen (C) yang dapat
dilakukan?

PICO 3
Untuk pasien dewasa mejalani operasi pada trauma pancreas grade I/II (P), harus
reseksi (I) atau manajemen tanpa reseksi (C) yang dapat dilakukan?

PICO 4
Untuk pasien dewasa mejalani operasi pada trauma pancreas grade III/IV (P), harus
reseksi (I) atau manajemen tanpa reseksi (C) yang dapat dilakukan?

PICO 5
Untuk pasien dewasa dengan destruksi total pada caput pancreas (grade V) (P),
harus pancreaticoduodenectomy (I), atau pembedahan lain selain
pancreaticodudenectomy (C) yang dapat dilakukan?

PICO 6
Untuk pasien dewasa yang telah dilakukan operasi pada trauma pancreas (P), harus
porofilaxis octreotide rutin (I), atau tidak memerlukan octreotide (C) yang bisa
diterapkan?

PICO 7
Untuk pasien dewasa yang telah dilakukan pancreatectomy pada trauma pancreas
(P), harus rutin Splenectomy (I), atau tetap mempertahankan limpa (C) yang dapat
dilakukan?

Tipe hasil pengukuran:

Hasil yang relevan ditetapkan oleh anggota komite sebelumnya. Artinya setiap hasil
secara independen dinilai oleh setiap anggota dari sub-komite pada skala 1 hingga
9 sesuai metodologi GRADE. Critical adalah skor 7 hingga 9, Important diberi skor
4 hingga 6, dan limited importance diberi skor 1 hingga 3.
Skor masing-masing hasil pada setiap PICO disajikan pada Tabel 1. Hasil critical
dan important telah ditinjau pada ulasan kami ini.

IDENTIFIKASI REFERENSI
Pencarian sistematis dari basis data MEDLINE menggunakan PubMed dilakukan
pada 9 Desember 2014, dengan bantuan seorang pustakawan profesional
menggunakan pencarian dengan istilah: ("Pankreas / Surgery" [MeSH] AND
("wounds and injuries"[ MeSH terms] ATAU ("wounds" [All fields] AND
"Injuries" [All Field]) ATAU "wounds and injuries" [All Fields])). Artikel dan
bibliografi terkait dari studi dan ulasan yang disertakan dicari secara manual. Kami
hanya memasukkan bahasa Inggris studi retrospektif dan prospektif dari Januari
1965 hingga Desember 2014. Artikel tersebut tidak menggambarkan trauma ductus
pankreas (baik dengan deskripsi anatomi atau dengan penilaian formal sistem) tidak
termasuk.
319 artikel telah diskrining untuk relevansi. 52 artikel ditinjau secara penuh oleh
anggota sub-komite. 15 artikel tambahan tidak dimasukkan karena data tidak
dikelompokkan berdasarkan keparahan trauma pankreas atau metodologi
pengobatan dan hasil tidak dapat diekstraksi. 37 artikel dimasukkan untuk
ekstraksi data (Gbr. 1); artikel yang disertakan adalah tunggal atau beberapa studi
retrospektif institusi atau seri kasus, serta percobaan prospektif acak tunggal yang
membandingkan hisap tertutup dan bah untuk drainase pasca operasi pankreas. 29
artikel ditinjau untuk PICOs 1 hingga 5, 2 artikel ditinjau untuk PICO 6, dan 13
artikel ditinjau untuk PICO 7.
Ekstraksi dan metodologi data
Setiap artikel ditinjau oleh dua anggota subkomite untuk memastikan konkordansi.
Jika terjadi ketidaksesuaian, anggota subkomite ketiga meninjau kembali artikel
tersebut. Data kemudian dimasukkan ke dalam spreadsheet Microsoft Excel
(Microsoft, Redmond, WA). Semua data yang dimasukkan diperiksa rangkap tiga
oleh penyelidik utama untuk memastikan akurasi. Kualitas bukti dievaluasi untuk
masing-masing domain berikut: risiko bias, inkonsistensi, tidak langsung,
ketidaktepatan, dan bias publikasi.
Dalam literatur, tidak ada definisi umum untuk perforasi pankreas, fistula, sepsis,
atau kematian. Masing-masing manajemen didefinisikan sebagai prosedur dimana
jaringan pankreas diangkat oleh ahli bedah dengan cara transeksi pankreas (seperti
pankreatektomi distal atau pankreatikoduodenektomi). Sebaliknya, jika tidak
dilakukan reseksi atau didefinisikan sebagai manajemen nonresectional; dimana
hanya untuk perbaikan pankreas, debridemen, dan pemasangan drain. Kematian
dimasukkan jika "Terkait pankreas" atau tidak spesifik. Kematian dikaitkan dengan
penyebab selain trauma pankreas tidak dimasukkan untuk analisis gabungan tetapi
dicatat pada diskusi. Kematian Intraoperatif dan kematian sebelum operasi juga
tidak dimasukkan dalam analisis gabungan, karena komite merasa bahwa trauma
pankreas umumnya tidak mengarah pada kematian langsung; intraoperatif dan
kematian sebelum operasi kemungkinan sekunder karena cedera terkait.
Pseudokista dan penumpukan cairan peripancreatic intervensi yang dibutuhkan
sebagai fistula pankreas/kebocoran. Kegagalan manajemen nonoperatif dicatat,
meskipun bukan hasil formal untuk pertanyaan PICO, mungkin hasil untuk pasien
yang dikelola tanpa operasi. Ini didefinisikan sebagai pasien yang memerlukan
intervensi operatif setelah rencana awal untuk manajemen nonoperatif. Data untuk
setiap hasil dianalisis menggunakan STATA/SE, 14.0 (College Station, TX).
Ringkasan tabel temuan dibuat menggunakan perangkat lunak GRADEpro. Data
dikumpulkan dan risiko relatif dan perbedaan risiko dihitung, dengan interval
kepercayaan 95%. Anggota subkomite menimbang yang dikumpulkan hasil data
dan kualitas literatur untuk menentukan rekomendasi untuk setiap pertanyaan
PICO. Kekuatan rekomendasi didasarkan pada bukti, risiko relatif versus manfaat,
dan nilai-nilai pasien.
HASIL
Penanganan untuk trauma derajat ringan Diagnostik berdasarakan CT scan
(PICO 1)
Untuk pasien dewasa dengan trauma pankras Grade I/II yang diidentifikasi
berdasarkan hasil CT scan, harus penanganan operatif ataun non operatif?

Sintesis Qualitatif
Secara keseluruhan, 124 pasien dalam 11 studi yang diidentifikasikan pada table 2.
Kualitas terbukti sangat rendah pada semua hasil karena power yang tidak adekuat,
kurangnya perbandingan antar kelompok, definisi yang beragam terkait hasil, dan
pelaporan hasil yang terbatas. Terdapat 62 pasien pada 3 studi masuk dalam
kelompok operatif, dan 62 pasien pada lebih dari 10 artikel masuk dalam kelompok
tidak dioperasi. Tidak ditemukannya kematian maupun sepsis pada kedua
kelompok tersebut. Telah dilaporkan tidak ditemukannya pula kejadian pankreatitis
atau fistula pada kelompok opeatif. Dua (9,1%) atau 22 pasien non operatif
menderita pankreatitis dan tiga (6.8%) atau 44 pasien non operatif terjadi fistula.
Satu pasien non operatif dengan pseudokista telah meninggal karena tidak terkait
dengan komplikasi. LOS (Length of stay) dilaporkan tidak konsisten, satu artikel
melaporkan arti LOS menjadi 33 hari pada kelompok operatif. Empat artikel
lainnya melaporkan LOS sekitar 10-24 hari. LOS pada ICU telah dilaporkan pada
satu artikel di setiap kelompok adalah 16 hari. Data LOS yang telah dilaporkan
sebelumnya tidak dapat dikumpulkan menjadi sebuah analisis statistic.
Studi yang lebih besar mengenai management nonoperatif pada pasien oleh LEE et
al, menjelaskan bahwa hasil hemodinamik stabil pada pasien trauma tumpul. Semua
pasien dilakukan CTscan kontras dengan menunggu selama 72 detik untuk
memperoleh gambar kontras mengisi vena porta. Laserasi lebih dari 50% ketebalan
pancreas telah diklasifikasikan sebagai “High likely” untuk mengenai ductus
pancreaticus communis, yang dapat dibuktikan dengan ERCP, MRCP, atau
pembedahan. Pada 22 pasien nonoperatif tanpa injury ductus pancreas, terdapat 1
pasien yang mengalami fistula.
Studi besar lainnya membahas tentang management operatif oleh The et al. studi
ini menjelaskan kemampuan CT scan untuk mendiagnosis trauma pancreas. 38
pasien yang dilakukan telah dilakukan CT scan, terdapat 22 yang dioperasi, setelah
foto untuk grade I/II. Pada studi ini, CT scan memiliki sensitifitas 91% dan
spesifitas 91% untuk mengidentifikasi trauma ductus pancreas. Velmahos et al.
telah melaporkan akurasi CT scan pada analisi multisenter pada 230 pasien trauma
tumpul. CT scan telah dilakukan pada 200 dari 230 pasien, dan trauma yang miss
adalah 30 (15%), hasil ini sensitifitas sekitar 85%. Pada kelompok ini telah
dilaporkan tidak ada kematian yang disebabkan karena trauma pankreas grade
ringan, meskipun hasilnya tidak memuaskan dan tidak dimasukkan dalam data yang
disurvei.
Rekomendasi
Kami merekomendasikan manajemen nonoperatif untuk trauma pankreas grade I/II
yang didiagnosis dengan CT scan. Manajemen nonoperatif memberikan
komorbiditas yang rendah. Jika ductus pancreas tidak intak, sebaiknya evaluasi
lebih lanjut dengan tes tambahan, seperti ERCP atau MRCP, karena ini dapat
mengubah grading trauma dan oleh karena itu rencana perawatan yang
direkomendasikan akan berbeda.

HASIL
Penanganan untuk trauma garde lanjut Diagnostik berdasarakan CT scan
(PICO 2)
Untuk pasien dewasa dengan trauma pankreas Grade III/IV yang diidentifikasi
berdasarkan hasil CT scan, harus penanganan operatif ataun non operatif?
Sintesis Qualitatif
Secara keseluruhan, 103 pasien dalam 8 artikel yang diidentifikasikan pada table 3.
Kualitas terbukti sangat rendah pada semua hasil karena power yang tidak adekuat,
kurangnya perbandingan antar kelompok, definisi yang beragam terkait hasil, dan
pelaporan hasil yang terbatas. Terdapat 87 pasien masuk dalam kelompok operatif,
dan 16 pasien masuk dalam kelompok nonoperatif. Angka kematian ditemukan 24
pasien pada kelompok operatif dan 16 pasien pada kelompok nonoperatif; 1 pasien
meninggal tiap kelompok. 29% (7 dari 24) pasien kelompok operatif terdapat
fistula, dibandingkan dengan nonoperatif terdapat 60% (9 dari 15) (p=0.09).
terlaporkan sepsis jarang terjadi, dan tidak ada ditemukan kasus pankreatitis kronik.
Untuk LOS pasien kelompok Operatif dari 17-104 hari, dan 14-27 hari pada pasien
nonoperatif. Hasil ini tidak dapat dijadikan survei.
Studi yang lebih besar mengenai PICO oleh The et al (11 pasien dari semua
kelompok operatif), Kim et al, dan Pata et al. (6 pasien dari kelompok nonoperatif).
Kim et al. menjelaskan 11 pasien, 8 pasien operatif dan 3 pasien nonoperatif dengan
penempatan stent pada ERCP. 3 pasien nooperatif yang mengalami kebocoran
intracapsular dari ductus pancreaticus kommunis, 2 dari itu pseudocyst. Dari 8
pasien yang operatif, terdapat 3 pseudocyst, 1 pasien meninggal di rumah sakit hari
ke 48 setelah terbentuk fistula enterokutan dan gagal napas Kami menyimpulkan
bahwa kematian ini berdasarkan survei analisis, Penyebab kematian trauma
pancreas sebenarnya tidak jelas. Pada artikel The et al, 11 pasien dengan trauma
ductus pancreas yang telah menjalani reseksi distal pancreas; tidak ada pasien yang
meninggal karena komplikasi tersebut dan 1 pasien menderita fistula dista yang
sembuh setelah 5 minggu. Pata et al. melaporkan 6 pasien nonoperatif pada trauma
grade III dan terbentuk 2 pasien yang fistula. 1 pasien meninggal pada kelompok
nonoperatif, pada pasien trauma tumpul pancreas yang tanda klinis menurun setelah
28 jam post pemasangan stent pancreas, dan kemudian 60 jam setelah distal
pancreatectomy. Pasien ini meninggal setelah sepsis setelah 5 hari.
Kagagalan penanganan nonoperatif penting untuk menjadi pertimbangan dokter,
tetapi tidak dianalisis secara statistic karena hasil ini hanya berkaitan kelompok
nonoperatif. Kegagalan manajemen nonoperatif dijelaskan oleh Velmahos et al.
yang melaporkan 97 pasien dengan trauma tumpul pancreas dan trauma duodenum
(kebanyakan grade I atau grade II) yang awalnya manajemen nonoperatif.
Kegagalan penanganan nonperatif sekitar 10% (6 trauma pancreas, 3 trauma
duodenum, dan 1 kasus keduanya). 4 pasien dengan trauma pancreas grade III/IV
dan duodenum yang nonoperatif, terdapat 2 gagal (50%), keduanya membutuhkan
operasi untuk perbaikan klinis. Komplikasi setelah kegagalan nonoperatif sekitar
30%, dibandingkan dengan pasien yang memerlukan pembedahan (8%), walaupun
ini tidak signifikan secara statistic.
Rekomendasi
Kami merekomendasikan manajemen operatif untuk trauma pancreas grade III/IV
yang didiagnosis berdasarkan hasil CT scan. Meskipun tidak ada perbedaan yang
signifikan secara statistic antar kelompok, kelompok kami merasa bahwa ada tren
kumulatif untuk peningkatan morbiditas setelah manajemen nonoperatif.
Kegagalan penanganan nonoperatif terjadi sering sekali terjadi, dan keterlambatan
penanganan akan meningkatkan komplikasi morbid dan kematian.

HASIL
Penanganan operatif untuk untuk trauma grade ringan (PICO 3)
Untuk pasien dewasa yang menjalani tindakan operatif dengan trauma pankreas
Grade I/II harus reseksi ataun nonreseksi?

Sintesis Qualitatif
Secara keseluruhan, 299 pasien dalam 14 studi yang diidentifikasikan pada table 4.
Kualitas terbukti sangat rendah pada semua hasil karena power yang tidak adekuat,
kurangnya perbandingan antar kelompok, definisi yang beragam terkait hasil, dan
pelaporan hasil yang terbatas.
Terdapat 27 pasien yang mendapat penanganan dikelompok reseksi, dan 272 pasien
dengan penanganann kelompok nonreseksi. Telah dilaporkan angka mortalitas
pasien pancreas pada kelompok reseksi adalah 4 % (1 dari 25) sementara 0.9% ( 1
dari 115) kelompok nonreseksi (p=0,33). Kejadian rata-rata fistula 14,3% (3 dari
21) pada kelompok reseksi dan 10,6 % (19 dari 180) pada kelompok nonreseksi
(p=0.7). Sepsis tidak dilaporkan pada kelompok reseksi sementara terdapar 2 dari
13 pasien nonreseksi yang mengalami sepsis (15.4%). Terbentuknya abses
intraabdomen sangat tinggi paa kelompok resksi (42.9%) dibandingkan kelompok
nonreseksi (8.7%) (p=0.0009). LOS untuk pasien dengan kelompok reseksi pada 3
studi masuk dalam kelompok operatif, dan 62 pasien pada lebih dari 10 artikel
masuk dalam kelompok tidak dioperasi. Tidak ditemukannya kematian maupun
sepsis pada kedua kelompok tersebut. Telah dilaporkan tidak ditemukannya pula
kejadian pankreatitis atau fistula pada kelompok opeatif. Dua (9,1%) atau 22 pasien
non operatif menderita pankreatitis dan tiga (6.8%) atau 44 pasien non operatif
terjadi fistula. Satu pasien non operatif dengan pseudokista telah meninggal karena
tidak terkait dengan komplikasi. LOS (Length of stay) dilaporkan tidak konsisten,
satu artikel melaporkan arti LOS menjadi 33 hari pada kelompok operatif. Empat
artikel lainnya melaporkan LOS sekitar 10-24 hari. LOS pada ICU telah dilaporkan
pada satu artikel di setiap kelompok adalah 16 hari. Data LOS yang telah dilaporkan
sebelumnya tidak dapat dikumpulkan menjadi sebuah analisis statistic.
Beberapa pasien dengan trauma pancreas grade I atau II tetap menjalani operasi
untuk penanganan trauma organ. Trauma pancreas sering merupakan temuan
insidentil dan tidak di lakukan pembedahan atau hanya ditangani hanya dengan
drainase. Secara umum, tingkat komplikasi dan mortalitasnya rendah.
Beberapa artikel melaporkan penanganan reseksi untuk trauma grade II, meskipun
sulit membedakan trauma grade II atau III di ruang operasi jika ductus tidak
divisualisasi dengan jelas.
Kontributor data terbesar untuk kelompok reseksi pada artikel dari Cogbill et al.
studi kelompok ini terdapat 74 pasien dengan trauma pancreas ditangani dengan
distal pancreatectomy, mencakup 19 pasien dengan trauma grade II. Terdapat satu
mortalitas (5%) dalam kelompok ini, 8 (42%) dengan abses intraabdomen, dan 3
(16%) dengan fistula pancreas. Namun kematian ini tidak membuktikan
disebabkan oleh pancreas, dan masalah ini dimasukkan dalam analisis gabungan.
Strategi perawatan nonreseksi termasuk pankreatografi, drainase saja, ataupun tdak
drainase. Terdapat 1 kematian, setelah trauma pancreas grade II dirawat dengan
pankreatografi yang menyebabkan terjadinya nekrosis pancreas, sepsis, dan
beberapa kegagalan organ.
Rekomendasi
Kami merekomendasikan manajemen nonreseksi untuk operatif pada grade I/II.
Analisis data kami menunjukkan bahwa penyebab mortalitas akibat pancreas
umumnya rendah dan secara signifikan lebih banyak menyebabkan terbentuknya
abses intraabdominal pada kelompok reseksi.

HASIL
Penanganan operatif untuk untuk trauma grade berat (PICO 4)
Untuk pasien dewasa yang menjalani tindakan operatif dengan trauma pankreas
Grade III/IV harus reseksi ataun nonreseksi?
Sintesis Qualitatif
Secara keseluruhan, 314 pasien dalam 19 artikel diidentifikasikan pada table 5.
Kualitas terbukti sangat rendah pada semua hasil karena power yang tidak adekuat,
kurangnya perbandingan antar kelompok, definisi yang beragam terkait hasil, dan
pelaporan hasil yang terbatas. Terdapat 275 pasien yang mendapat penanganan
reseksi, dan 39 pasien dengan penanganann kelompok nonreseksi. Telah dilaporkan
angka mortalitas pasien kelompok reseksi lebih rendah dibandingkan nonreseksi
(8.6% vs 27.7%, p=0,005), untuk fistula (17.7% vs 88.0% p<0.0001). Sepsis jarang
dilaporkan, tetapi 11.1% (2 dari 18) kelompok reseksi dan 40% (2 dari 5) pada
kelompok nonreseksi (p=0.19). Abses intraabdomen terbentuk dilapokan sebanyak
24.7% (24 dari 97) pasien pada kelompok nonreseksi dan 26.3% (5 dari 19) pasieng
di kelompok nonreseksi, p=1. Rata-rata LOS untuk kelompok reseksi sekitar 21-22
hari dan 24 sampai 42 hari pada kelompok nonreseksi. Rata-rata LOS ICU
dilaporkan pada sebuah studi 6 pasien kelompok reseksi mendaparkan perawatan
ICU selama 6 hari. LOS tidak dilaporkan secara beragam sehingga tidak dapat
dijadikan sebuah studi analisis.
Mortalitas sulit di ekstraksi. Tercatat, banyak studi yang terlah terpublikasi
sebelumnya, banyak pasien yang tidak menerima injuri reseksi dan meghalangi
intervensi, yang mungkin menjadi perancu mortalitas tinggi. Selain itu terdapat
mortalitas yang lebih tinggi (tidak ditentukan apakah terkait pancreas) pada
kelompok nonreseksi, sedangkan kematian pada kelompok reseksi secara khusus
dilaporkan tidak terkait dengan trauma pancreas dan telah di eksklusi. Jika semua
kasus mortalitas digabung dari kedua kelompok, mortalitas kelompok reseksi
menjadi lebih meningkat, dan perbedaan antara kedua kelompok tidak lagi
signifikan secara statistic (15% vs 27.2%, p=0,07).
Pasien nonreseksi biasanya dilakukan drainase dengan atau tanpa repair parenkim
pancreas. Dua artikel terfokus pada hasil serta manajemen “konservatif”
(nonreseksi) melaporkan bahwa semua pasien nonreseksi terbentuk fistula. Pada
kelompok reseksi, terbentuknya fistula berkisar 10%-50%. Artikel ini menjelaskan
bahwa keterlambatan mendiagnosis trauma pancreas akan meningkatkan
komplikasi; selain itu, banyak artikel menjelaskan tentang pasien dengan trauma
yang tidak diketahui menyebabkan kematian karena sepsis. Trauma pankrea grade
tinggi harus segera dievaluasi untuk memastikan perawatan yang segera.
Rekomendasi
Kami merekomendasikan reseksi untuk manajemen operatif trauma pancreas grade
III/IV. Komplikasi sering terjadi pada kedua kelompok tersebut. Dalam analisis
gabungan kami, terbentuknya fistula dikaitkan dengan tindakan nonreseksi.
Kematian terkait panktreas lebih tinggi pada kelompok nonreseksi, tetapi temuan
ini dikacaukan oleh tidak lengkapnya data kematian dan bias. Karena kualitas data
sangat rendah sehingga ini adalah rekomendasi bersyarat.

HASIL
Penanganan untuk trauma grade V (PICO 5)
Untuk pasien dewasa dengan total destruksi caput pancreas (grade V), harus
dilakukan pacreaticoduodenectomy atau pembedahan lain selain
pancreaticoduodenectomy?

Sintesis Qualitatif
Secara keseluruhan, 41 pasien dalam 13 artikel diidentifikasikan pada table 6.
Kualitas terbukti sangat rendah pada semua hasil karena power yang tidak adekuat,
kurangnya perbandingan antar kelompok, definisi yang beragam terkait hasil, dan
pelaporan hasil yang terbatas. Terdapat 38 pasien yang telah dilakukan
pancreaticoduodenectomy dan 5 pasien ditangani bukan dengan
pancreaticoduodenectomy. Mortalitas postoperative terlaporkan sekitar 33,3% (12
dari 36) setelah pancreaticoduodenectomy dan 40% (2 dari 5) dari kelompok
nonpancreaticoduodenectomy (p=1). Terbentuknya fistula, sepsis, dan abses
intraabdomen tidak signifikan yang berbeda antar kedua kelompok ini (p> 0.05),
dengan sampel yang sangat kecil. Rerata LOS yang telah terlaporkan pada satu
study yaitu 3 pasien pancreaticoduodenectomy (24 hari); 28 hari pada non
pancreaticoduodenectomy, dengan 7 hari di ICU.
Kematian intraoperative dan preoperative tidak dimasukkan dalam analisis kami.
Jika kematian ini dipertimbangkan, mortalitas akan meningkat menjadi 73%.
Karena beberapa studi tidak melaporkan kasus kematian preoperative, mortalitas
yang sebenarnya trauma pancreas grade V dapat melebihi 73%. Empat pembedahan
yang berbeda telah dicoba pada 5 pasien dalam kelompok
nonpancreaticoduodenectomy. 2 pasien menjalan damage control, namun keduanya
meninggal sebelum prosedur definitive dilakukan.
1 pasien berhasil survive setelah debridemen dan terbentuk fistula. 2 pasien survive:
1 sengan eksklusi pylorus, gastroenterostomy, dan drainase, dan yang lainnya
survive dengan pancreaticojejunostomy dengan rekonstruksi Rouxen-Y. 3 studi
melaporkan kegunaan metode damage control. Selama studi ini, mortalitas menjadi
sangat tinggi, yaitu 27.3% (3 dari 11 pasien), dengan ketiga kematian terjadi antara
proedur damage control dan manajemen definitive.
Rekomendasi
Tidak ada rekomendasi yang diberikan. Literature yang membahas tentang topik ini
terbatas. Trauma pancreas Garde V sangat morbid, dan intraoperative dan kematian
segera pasca operasi sangat tinggi.
HASIL
Profilaxis rutin postoperative fistula dengan octreotide (PICO 6)
Untuk pasien dewasa yang telah menjalani operasi trauma pancreas, haruskah
profilaxis ocreotide atau tidak perlu?
Sintesis Qualitatif
Somatostatin analog digunakan untuk pembedahan elektif untuk mengurangi
terjadinya fistula atau kebocoran pancreas. Penggunaan octreotide untuk
mengurangi tarjadinya kebocoran pancreas terbukti mempunyai hasil yang
beragam. Banyak penelitian di Eropa telah membuktikan menurunnya kejadian
kebocoran pancreas atau fistula; studi serupa di Amerika Serikat serta metaanalisis
belum disetuji. Dengan demikian penggunaan octreotide secara rutin belum
disarankan untuk kebocoran pancreas atau pencegahan terjadinya kebocoran
pancreas pada pembedahan elektif. Allen et al. menunjukkan penggunaan
Pasireotide, somatostatin analog yang memiliki waktu paruh lebih lama dari
octreotide mengurangi kebocoran pancreas pasca operasi, fistula, abses
intraabdomen dibandingkan dengan placebo (9% vs 21%, p=0.006). Analog ini
belum dipelajari dalam populasi pasien trauma, dan tidak jelas apakah dapat
mengurangi tangka kebocoran/fistula pancreas pada pasien trauma tumpul
pancreas.
Dua studi membahas penggunaan rutin octreotide setelah trauma pancreas (table 6).
Kualitas terbukti sangat rendah pada semua hasil karena power yang tidak adekuat,
kurangnya perbandingan antar kelompok, definisi yang beragam terkait hasil, dan
pelaporan hasil yang terbatas. Tidak ada perbedaan yang ditemukan untuk
terbentuknya fistula antara kelompok octreotide postoperative (35,7%) dan yang
tidak (36.8%, p=0.8). sebagai tambahan, di beberapa literature mengatakan
penggunaan ocreotide sebagai penatalaksanaan fistula dan sebagai manajemen
nonoperatif; namun hal ini tidak masuk dalam analisis kami.
Nwariaku et al. dalam studi retrospektif 90 pasien intraoperative dengan trauma
pancreas. Dari 80 rang survive, 20 pasien telah menggunakan octreotide (100 μg
setiap 8 jam) dan 55 yang tidak; administrasi tidak di protokol. Kelompok yang
menggunakan octretide adalah kelompok trauma pancreas yang berat (grade III,IV,
V) dibandingkan dengan kelompok yang tidak (38% vs 16%), tetapi hasil ini tidak
begitu signifikan. Pasien yang menjalani beberapa prosedur seperti drainase,
reseksi, dan pancreaticoduodenectomy. Fistula secara keseluruhan rerata 40% dan
tidak ada perbedaan signifikan antar pasien dengan octreotide dan non octreotide.
Pada subkelompok pasien dngan trauma derajat berat (grade III-V), fistula sekitar
53%, tanpa perbedaan antar kelompok. Tida ada perbedaan statistic dalam durasi
drainase fistula (25 ± 5 hari dalam kelompok octreotide vs 16 ± 2 hari dalam
kelompok nonocterotide).
Amirata et al. mendeskripsikan 28 pasien trauma pancreas, 7 diantaranya di rawat
dengan octreotide. Dosis tidak konsisten, mulai dari 150 hingga 600 μg perhari. 7
pasien ditangani dengan octreotide postoperasi dan tidak ada komplikasi,
sedangakan 6 dari 21 pasien yang tidak menggunakan octreotide terdapat
komplikasi.
Rekomendasi
Kami merekomendasikan sesuai kondisional penggunaan rutin octreotide untuk
profilaksis pasca operasi terkait trauma pancreas untuk mencegah fistula. Data yang
dikumpulkan terbatas, tetapi tidak menunjukkan perbedaan hasil antar kelompok.
Subkomite menyimpulkan bahwa strategi yang kurang invasive (tanpa obat) akan
lebih baik tanpa perbedaan hasil.
HASIL
Splenectomy dengan distal pancreatectomy (PICO 7)
Untuk pasien dewasa yang menjalani distal pancreatectomy pada kasus trauma,
haruskah dilakukan rutin splenectomy atau tetap mempertahankan limpa?

Sintesis Qualitatif
234 pasien dalam 13 artikel diidentifikasikan pada table 9. Kualitas terbukti sangat
rendah pada semua hasil karena power yang tidak adekuat, kurangnya perbandingan
antar kelompok, definisi yang beragam terkait hasil, dan pelaporan hasil yang
terbatas. Splenectomy dilakukan pada 154 pasien, dan 80 pasien dengan
mempertahankan limpa yang telah dilakukan distal pancreatectomy.
Mempertahankan limpa hanya digunakan untuk pasien dengan hemodinamik stabil.
Mortalitas hamper sama, 9.2% pada kelompok splenectomy dan 7.7% pada pasien
dengan pertahanan limpa (p=0.49). terbentuknya sepsis postoperative juga hampir
sama (21.1% vs 21.6%, p=1). Overwhelming postsplenectomy infection (OPSI)
dan kehilangan adarh tidak dilaporkan. Lama operasi telah dilaporkan di dua
artikel; rata-rata lama operasi untuk distal pancreatectomy ditambah splenectomy
adalah 164 menit dan artikel lain mengataka 285 menit untuk distal
pancetratectomy dengan mempertahanan limpa pada artikel yang berbeda. Angka-
angka mentah ini tidak dihitung untuk prosedur tambahan. Pachter et al.
menemukan bahwa lama operasi untuk pancreatectomy saja dengan
mempertahankan limpa adalah 51 menit.
Mempertahankan limpa memiliki banyak teknik dan membutuhkan waktu daripada
distal pancreatectomy tetapi mengarah pada manfaat ke depannya dan risiko OPSI.
Telah diperkirakan risiko OPSI seitar 5 % dari pasien yang splenectomy untuk
gangguan hematologi, dan lebih rendah untuk pasien trauma. Satu studi
menunjukkan bahwa kejadian OPSI yang berat setelah trauma splenectomy adalah
0,21 per 1000 orang-tahun, dengan mayoritas terjadi lebih 5 tahun setelah
splenectomy. Tidak ada laporan OPSI yang ditemukan pada review kami.
Dalam artikel ini, penyebab kematian tidak jelas, tetapi tidak ada perbedaan dalam
mortalitas antar kelompok. Dari catatan, 1 dari 6 kasus pertahanan limpa
melaporkan 2 kasus berat dengan
Komplikasi terkait perdarahan, satu pasien meninggal karena syok hemoragik, yang
terjadi dalam 12 jam pasca operasi. Satu pasien tambahan harus kembali ke kamar
operasi untuk perdarahan vena lienalis dan selanjutnya membutuhkan splenektomi.

Rekomendasi
Tidak ada rekomendasi yang diberikan. Data yang ada tidak mendukung baik
modalitas pengobatan, meskipun mempertahankan limpa hanya dipertimbangkan
untuk pasien yang stabil. Jika stabilitas pasien baik atau kemampuan ahli bedah
untuk menjaga limpa dengan aman diragukan, pankreatektomi distal dengan
splenektomi adalah salah satu pilihan.

MENGGUNAKAN PANDUAN INI DI PRAKTEK KLINIS

Panduan ini merupakan ringkasan literatur yang terperinci tentang manajemen
trauma pankreas. Sebagian besar penelitian dari pusat trauma dan mungkin tidak
berlaku untuk semua pusat
atau semua situasi dan dimaksudkan untuk menginformasikan pengambilan
keputusan
proses daripada menggantikan penilaian klinis. trauma pankreas tanpa keterlibatan
duktus pankreas tampaknya memiliki morbiditas rendah, dan oleh karena itu
manajemen nonreseksi lebih aman. Trauma berat yang melibatkan ductus pankreas
mengalami peningkatan morbiditas dan mortalitas sebagai potensi kerusakan jika
pengobatan ditunda, dan literatur menyarankan untuk dilakukan reseksi dalam
kasus seperti ini.

KESIMPULAN:
1) Untuk pasien dewasa dengan trauma pancreas grade I atau II yang diidentifikasi
pada CT scan, kami sarankan manajemen nonoperatif.
(2) Untuk pasien dewasa dengan trauma pankreas grade III atau IV yang
diidentifikasi pada CT scan, kami sarankan intervensi operasi.
(3) Untuk pasien dewasa dengan trauma pankreas grade I atau II yang sedang
menjalani operasi, kami sarankan manajemen non-reseksi.
(4) Untuk pasien dewasa dengan trauma pankreas grade III atau IV yang sedang
menjalani operasi, kami merekomendasikan manajemen resectional.
(5) Untuk pasien dewasa dengan trauma pankreas grade V yang sedang menjalani
operasi, kami tidak merekomendasikan mengenai apakah harus dilakukan
pankreatikoduodenektomi atau prosedur bedah selain pankreatikoduodenektomi.
(6) Untuk pasien dewasa yang telah menjalani operasi trauma pankreas, kami
sarankan untuk tidak menggunakan profilaksis octreotide.
(7) Untuk pasien dewasa yang menjalani pankreatektomi distal pada kasus trauma
pankreas, kami tidak merekomendasikan mengenai apakah harus dilakukan
splenektomi rutin atau limpa tetap dipertahankan.