BAB I

PENDAHULUAN
Wilms tumor ( Nefroblastoma ) adalah keganasan terbanyak ke lima dan
merupakan tumor ginjal tersering pada usia anak- anak. Tumor ini terbanyak muncul
pada usia tiga tahun dan jarang ditemukan setelah usia 8 tahun. Wilms tumor yang
dikenal juga sebagai nephroblastoma, diambil dari nama seorang ahli bedah Jerman
yaitu Max Wilms, yang pertama kali mendeskripsikan tumor ini pada abad ke 19.1
Terdapat 250 kasus Wilms Tumor yang pernah dilaporkan. Namun demikian
penegakan diagnosis Wilms Tumor preoperative pada orang dewasa cukup sulit.
Tumor ini biasanya muncul sebagai massa ginjal padat dengan atau tanpa disertai oleh
hematuria. Massa padat ini bisa disertai oleh bagian cystic oleh proses nekrosis fokal
dan degenerasi. Kadangkala gambaran radiologi dapat menyerupai kista renal
hemorhagik . Tumor ini dapat muncul pada satu atau kedua ginjal .
Adanya massa besar di abdomen , terutama pada anak anak usia 1-5 tahun
harus menimbulkan kecurigaan adanya Wilms Tumor. Neoplasma ini bersifat agresif
dan bermetastase ke berbagai organ, namun responsive terhadap pemberian terapi
kombinasi. Wilms tumor bila terdiagnosa dan mendapatkan terapi yang tepat
mempunyai angka kesembuhan yang cukup tinggi yaitu mencapai 90%.
Perkembangan diagnostik imaging belakangan ini juga berperan penting dalam
meningkatkan keberhasilan dan ketepatan diagnosa Wilms Tumor dan hal ini sangat
penting dalam merancang terapi kombinasi terbaik pada anak-anak.

BAB II
1. DEFINISI
Tumor Wilms merupakan keganasan genitourinarius yang paling sering pada
anak-anak, tumor ini adalah neoplasma embryonal triphasic yang mengandung
berbagai proporsi dari blastema, stroma dan epithelium. Nama wilms diambil dari
nama penemunya yaitu Dr. Max Wilms pada tahun 1899.1
2. EPIDEMIOLOGI
Insiden penyakit ini hampir sama di setiap negara, karena tidak ada perbedaan
ras, iklim, dan lingkungan, yaitu diperkirakan 8 per 1 juta anak dibawah umur 15
tahun. Lebih sering disebelah kiri, bisa juga bilateral (sekitar 5%). Tumor wilms
berasal dari blastema metanefrik, karena itu tumor ini terdiri dari unsur blastema,
epitel, dan stroma, pada sediaan makroskopik tampak sebagai tumor yang besar
berwarna abu-abu dengan fokus perdarahan atau nekrosis. Tumor wilms merupakan
tumor intra abdominal yang terjadi pada anak (0-19 tahun) dan tumor terbanyak pada
ginjal.2
Tumor Wilms terhitung 8% dari seluruh penyakit keganasan pada anak. Usia
puncak berada pada usia 2-4 tahun. Insidennya menempati tempat kelima diantara
kasus tumor solid pada anak, setelah tumor susunan saraf pusat, lymphoma,
neuroblastoma, dan sarkoma jaringan lunak. Frekuensi insidens tumor wilms sekitar
0,8 kasus per 100.000 orang. . Sekitar 80% tumor ini terjadi pada anak di bawah 6
tahun, dengan puncak insidens pada umur 2-4 tahun. Tumor Wilms dapat juga
dijumpai pada neonatus. Tumor Wilms terhitung 6% dari seluruh penyakit keganasan
pada anak.2
Di Amerika Serikat sekitar 500 kasus baru didiagnosis setiap tahun. Di India,
jumlah kasus tumor wilms sebesar 3,5% dari sekitar 800 kanker pediatri per tahun,
dan menempati tempat ketiga diantara kasus tumor solid setelah tumor otak dan
neuroblastoma. Di Turki, dari January 1978 sampai dengan Desember 1996, 106
pasien didiagnosis tumor Wilms. Di Asia Tenggara 25-40% kasus terjadi pada bayi.
Tumor ini sangat jarang terjadi pada remaja dan dewasa. Di Indonesia, di RSUD Dr.
Soetomo, jumlah pasien tumor Wilms yang didiagnosis dari tahun 1989 sampai
dengan 2003 sebanyak 70 kasus.2

3. ANATOMI DAN ORGANOGENESIS GINJAL

ORGANOGENESIS GINJAL

Dalam pembentukan organ tubuh mahluk hidup dikenal adanya istilah

organogenesis. Organogenesis yaitu proses pembentukan organ-organ tubuh pada
makhluk hidup (hewan dan manusia). Bukti pertama pembentukan organ adalah
adanya tiga jenis perubahan morfogenik yaitu pelipatan, pemisahan, dan
pengelompokan padat (kondensasi) sel. Organ yang dibentuk ini berasal dari masingmasing lapisan dinding tubuh embrio pada fase gastrula. Ciri utama dari fase gastrula
adalah terbentuknya tiga lapisan germinal embrio yaitu lapisan ektoderm, mesoderm
dan endoderm, yang nantinya akan berkembang menjadi turunan organ tertentu.
Lapisan-lapisan tersebut berkembang menjadi turunan jaringan dan organ masingmasing pada saat dewasa.3
A. Pembentukan Ginjal dan salurannya
Dua minggu setelah fertilisasi akan terbentuk tiga lapisan germinal pada embrio,
yaitu ektoderm, mesoderm dan endoderm. Pada hari ke-17, pelipatan secara lateral
mengakibatkan mesoderm terbagi menjadi tiga bagian besar, yaitu mesoderm
paraksial, mesoderm intermediat, dan mesoderm lateral. Dan pada minggu ke-4,
mesoderm intermediat terputus hubungannya dengan somit (yang berasal dari
mesoderm paraksial) dan membentuk kelompok sel yang disebut nefrotom di daerah
servikal dan korda nefrogenik pada daerah toraks, lumbal, dan sakral. Nefrotom kelak
tidak berfungsi, sedangkan korda nefrogenik menghasilkan tubulus ekskresi pada
sistem ginjal dan rigi urogenital pada dinding dorsal rongga selom.
Ada tiga pembentuk sistem ginjal selama fase organogenesis, berturutturut dari kranial ke kaudal yaitu: 3
1. Pronefros (ginjal primordial).
Pronefros berupa saluran transisional inkomplit dengan tubulus vestigial lateral,
berkembang pada mesoderm posterior lateral selama minggu ketiga dan keempat.
Saluran ini dapat membawa sedikit cairan selomik. Saluran ini sendiri bertahan
menjadi duktus mesonefrikus (Wollfii). Pronefros akan menghilang pada akhir
minggu ke-4.
Ginjal dibentuk dari mesoderm intermediat dimulai dengan tampaknya pronefros
yang terdiri atas beberapa pasang tubulus pronefros yang terletak pada bagian cephal
dari mesoderm intermediat. Tubulus-tubulus tersebut dibentuk dengan urut
cephalocaudal. Pronefros pertama tampak sebagai deretan yang terdiri atas segment
segmen yang disebut nefrotom, yaitu massa sel-sel mesoderm intermediat. Nefrotom
kemudian terpisah membentuk suatu rongga yang disebut nefrocoel yang
bersinambungan dengan coelom, yaitu rongga yang memisahkan lapisan parietal dan
mesoderm lateral. Bagian distal dari tubulus pronefros akhirnya bersatu membentuk
ductus pronefros yang memanjang ke arah posterior dan bermuara di kloaka.dari aorta
dorsal keluar gulungan pembuluh darah glomus, yaitu jalinan pembuluh darah tanpa
berkapsula bowman yang membawa sisa metabolisme dikeluarkan ke kloaka. Pada
ayam panjang pertama terbentuk pada mesoderm intermediat sebagai salah satu sel
tunas yang solid pada inkubasi 36 jam.
3

2. Mesonefros
Pada bagian caudal dari pronefros, terdaat jaringan nefrogenik. Ductuspronefros
tumbuh ke belakang dan sel sel dibelakangnya terinduksi untuk berkembang menjadi
komponen-komponen ginjal mesonefros. Jadi tubulus mesonefros berkembang dari
mesoderm intermediat sebelah caudal dan pronefros, dan ductus pronefros sekarang
disebut sebagai ductus mesonefros atau ductus wolf.
Tubulus mesonefros berbeda dengan tubulus pronefros. Pada tubulus mesonefros
terjadi invaginasi membentuk suatu bangunan berbentuk cawan yang disebut kapsula
bowan. Aorta dorsal membentuk pembuluh darah yang menggelembung disebut
glomerulus yang berhubungan dengan kapsula bowman

3. Metanefros
Metanefros merupakan cikal-bakal ginjal sejati, mulai terbentuk sekitar minggu
keempat, ketika tubulus mesonefros terbentuk dan berdegenerasi. Divertikulum
mesonefros (tunas ureter) mulai tumbuh keluar dari duktus mesonefros sedikit kranial
dari kloaka menjadi ureter dan metanefros atau ginjal permanen.
Saluran-saluran ginjal permanen berkembang dari tunas ureter, suatu tonjolan
mesonefros di dekat muaranya ke kloaka. Tunas ini menembus metanefros (ginjal)
dan membentuk pelvis renalis. Pelvis renalis akan bercabang- cabang banyak menjadi
kaliks mayor, kaliks minor, dan saluran pengumpul. Kurang lebih terdapat satu hingga
tiga juta saluran pengumpul.
Ujung-ujung saluran pengumpul yang sudah terbentuk (vesikel renalis) akan
bertemu dengan glomerulus membentuk nefron. Selanjutnya, saluran yang sudah
terhubung ini akan memanjang dan membentuk tubulus kontortus proksimal, loop of
Henle, dan tubulus kontortus distal. Terbentuklah ginjal dan saluran-salurannya.

ANATOMI GINJAL

Ukuran ginjal Ginjal kanan yang normal biasanya berukuran sedikit lebih kecil dari
ginjal kiri. Pada laki-laki dan perempuan, ginjal mencapai ukuran maksimal pada usia
25 tahun, yaitu kira-kira 13 cm pada laki-laki dan 13,5 cm pada perempuan. Ukuran
ini bertahan sampai kira-kira usia 50 pada laki-laki dan 35 - 40 tahun pada
perempuan, dimana ginjal kemudian mulai menyusut, dengan penyusutan maksimal 1
- 1,5 cm pada laki-laki usia 80 tahun dan 1 cm pada usia 70 tahun.4
Posisi normal Ginjal terletak retroperitoneal, di kedua sisi vertebrae. Ujung atas
terletak kira-kira 1 cm lebih dekat ke vertebrae bila dibandingkan dengan ujung
bawah. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah daripada ginjal kiri, tetapi pada 15%
populasi, ginjal kiri yang terletak lebih rendah. Pada posisi anatomis, ginjal terletak di
antara tulang rusuk terakhir dan vertebrae lumbalis III. Terdapat perbedaan lokasi
antara 5 - 1,5 cm antara posisi tidur dan berdiri. Ginjal mengalami mobilitas yang
cukup banyak pada saat seseorang bernapas. Umumnya, dapat terjadi pergeseran ke
5

bawah sebesar 3 cm pada saat inspirasi, dan pergeseran lebih besar pada perempuan.

http://i689.photobucket.com/albums/vv256/zianxfly/urinari/NewPicture1.png

Strukturginjal

Cortex Renis
Cortex renis mempunyai ketebalan kira-kira 12 mm dan mengandung berbagai
corpora renalis, tubuli yang meliuk-liuk, dan berbagai pembuluh darah kecil.
Medulla Renis
Mendulla renis mengandung kurang lebih 8 struktur yang disebut pyramides
renales. Dasar medulla renis berbatasan dengan cortex renis dan puncaknya
menjorok kedalam hilus renalis, yang disebut papillae renales. Setiap struktur
pyramides renales dibatasi satu dengan lainnya oleh columna renalis.
Columna renalis mengandung aa. interlobares yang besar. Arteri-arteri ini
berbelok tajam pada dasar pyramides renales menjadi a.arcuata, dan
membentuk garis batas antara cortex dan medulla. A.arcuata kemudian
bercabang-cabang secara tegak lurus menjadi aa. lobulares yang masuk ke
dalam cortex renis.
Pelvis Renalis
Pelvis renalis adalah awal dari sistem pengumpulan urine yang pada akhirnya
berakhir di vesica urinaria. Pelvis renalis adalah ureter yang melebar dan
membentuk corong. Sebagian pelvis renalis teletak di dalam hilus renalis, dan
sisanya terletak diluar. Pelvis renalis bercabang-cabang menjadicalix renalis
major, yang kemudian bercabang kembali menjadi calices renales minores,
yang berakhir di foramina papillaria. Calices renales minores adalah reseptor
urine yang diekskresikan pyramides renales, dan batas antara satu dengan
lainnya pada umumnya berjauhan.

4. ETIOLOGI
Tumor Wilms jarang disebabkan karena faktor keturunan. Kurang dari 2%
terjangkit karena faktor keturunan. Kebanyakan kasus terjadi secara sporadis dan
merupakan hasil dari mutasi genetik yang mempengaruhi perkembangan sel sel di
ginjal. Sejumlah kecil pasien dengan tumor wilms mempunyai satu dari tiga sindrom
genetik termasuk yang berikut :5,10,11
WAGR Syndrome
WAGR syndrome terdiri dari empat penyakit yangmenyertai, termasuk Wilms
Tumor, Aniridia, malformasi Genitourinaria, Retardasi mental. Hal ini disebabkan
karena hilang atau tidak aktifnya gen penekan tumor yang disebut WT1 pada
kromosom 11.
Denys-Drash syndrome
Ditandai oleh gagal ginjal, malformasi genitourinaria dan tumor ganads (ovarium
atau testis). Hal ini juga disebabkan karena hilang atau tidak aktifnya gen penekan
tumor yang disebut WT1 pada kromosom 11.
Beckwith-Wiedemann syndrome
Ditandai dengan berat badan saat lahir berlebihan dan membesarnya hepar, lien,
dan lidah; gula darah yang rendah pada periode neonatal, malformasi sekitar
telinga, pertumbuhan badan asimetris, omphalocele dan tumor di hepar dan
kelenjar adrenal. Ini terjadi karena overactive copy dari onkogen pada kromosom
11, yang disebut IGF2.
Hanya 1-2% kasus tumor Wilms yang memiliki riwayat keluarga positif.
Resiko keturunan dari pasien tumor Wilms unilateral untuk terkena nefroblastoma
adalah kurang dari 2%. Pasien tumor Wilms dapat disertai malformasi kongenital,
seperti defek kornea, gigantisme, sindrom Beckwith-Wiedermann (organomegali,
glosomegali, omfalokel dan retardasi mental), malformasi saluran genitourinarius
(displasia renal, dislokasi renal, duplikasi renal, ginjal polikistik, hipospadia,
kriptorkismus). Itu menunjukkan tumor Wilms berkaitan dengan abnormalitas materi
genetik tertentu selama perkembangan embrio. Sebagian pasien memiliki delesi
lengan pendek kromosom 11 spesifik tumor, studi lebih lanjut menunjukkan gen
nefroblastoma terletak di area 11p13, disebut gen WT1. Gen WT1 telah dipastikan
sebagai supresor onkogen dari nefroblastoma, kelainan fungsi atau strukturnya
berperan penting dalam timbulnya tumor Wilms.12
Tumor Wilms berasal dari proliferasi patologik blastema metanefron akibat
tidak adanya stimulasi yang normal dari duktus metanefron untuk menghasilkan
7

tubuli dan glomeruli yang berdiferensiasi baik. Perkembangan blastema renalis untuk
membentuk struktur ginjal terjadi pada umur kehamilan 8-34 minggu.
Sekitar 1,5% penderita mempunyai saudara atau anggota keluarga lain yang juga
menderita tumor Wilms. Hampir semua kasus unilateral tidak bersifat keturunan yang
berbeda dengan kasus tumor bilateral. Sekitar 7-10% kasus Tumor Wilms diturunkan
secara autosomal dominan. Mekanisme genetik yang berkaitan dengan penyakit ini,
belum sepenuhnya diketahui. Pada penderita sindrom WAGR (tumor Wilms, aniridia,
malformasi genital dan retadasi mental) memperlihatkan adanya delesi sitogenetik
pada kromosom 11, daerah p13. Pada beberapa penderita, ditemukan gen WT1 pada
lengan pendek kromosom 11, daerah p13. Gen WT1 secara spesifik berekspresi di
ginjal dan dikenal sebagai faktor transkripsi yang diduga bertanggung jawab untuk
berkembangnya tumor Wilms.12
Hilangnya seluruh bagian dari kromosom disebut loss of heterozygosity ( LOH), suatu
mekanisme yang diduga menginaktivasi gen supresor tumor. Dari 50 % kasus Tumor
Wilms, dapat ditemukan adanya LOH pada dua lokus genetic : 11p13 dan 11p15.
Tumor Wilms terjadi pada 30 % pasien dengan sindrom WAGR. Anak dengan
sindrom WAGR memperlihatkan delesi pada lengan pendek kromosom 11 band 13
(11p13) namun daerah 11p15nya normal. Hingga sepertiga tumor wilms yang
sporadic, terjadi perubahan pada bagian distal kromosom 11 yang melibatkan band
p13. Tempat delesi ini diberi nama gen WT1, suatu gen supresor tumor yang juga
membentuk kompleks dengan lainnya, yaitu p53. Ekspresi WT1 meningkat pada saat
lahir, dan menurun ketika ginjal telah makin matur. WT 1 merupakan onkogen yang
dominan sehingga bila ada mutasi yang terjadi hanya pada 1 atau 2 alel telah dapat
mempromosikan terjadinya Wilms Tumor. Gen WT1 mengekspresikan pengaturan
faktor transkripsi dari suatu protein yang terbatas pada system genitourinarius,
limpa,mesenterium dorsal dari usus, otot, susunan saraf pusat dan mesotelium. WT1
mengalami delesi pada semua kasus WAGR. Hubungan penting antara mutasi WT1
dan WAGR dengan berhentinya nefrogenik intralobuler menyebabkan dugaan bahwa
ekspresi WT1 dibutuhkan diferensiasi normal dari nefroblas. Hanya 5 10 % tumor
wilms yang sporadic menunjukkan adanya mutasi WT1. Inaktivasi WT1 hanya
mempengaruhi organ yang mengekspresikan gen ini, seperti ginjal dan sel sel gonad
tertentu (sel sertoli testis dan sel granulose ovarium). WT 1 juga ditemukan sebagai
penyebab sindrom Denys-Drash. Pasien dengan tumor wilms dan kandungan DNA
yang diploid (mengindikasikan proliferasi yang rendah) ditemukan mempunyai
prognosis yang baik. Hiperploidi (aktivitas mitotic yang tinggi) merupakan gambaran
prosnostik yang buruk untuk tumor wilms.12

5. PATOGENESIS
Tumor Wilms dapat terjadi secara sporadik, berkaitan dengan sindroma genetik
dan atau bersifat familial. Oleh karena itu, Wilms tumor diperkirakan merupakan
abnormalitas genetik. Namun demikian patofisiologi molekuler penyakit ini sampai
sekarang belum jelas benar. Tumor diperkirakan disebabkan oleh kegagalan jaringan
blastema berdiferensiasi menjadi struktur ginjal normal.12
GENETIKA MOLEKULER
Menurut Knudsen dan Strong, Wilms tumor seperti pada retinoblastoma,
disebabkan oleh 2 trauma mutasi pada gen tumor supresor. Mutasi pertama adalah
inaktivasi alel pertama dari gen tumor supresor yang menyangkut aspek prezigot dan
postzigot. Mutasi prezygot (mutasi germline) diwariskan atau memang berasal secara
de novo. Mutasi postzygot terjadi hanya pada beberapa sel yang spesifik dan
merupakan faktor predisposisi pada penderita tumor unilateral yang merupakan kasus
sporadik. Mutasi kedua adalah inaktivasi alel kedua dari gen tumor supresor spesifik.
Gen WT1 pada kromosom 11p13 adalah gen jaringan spesifik untuk sel
blastema ginjal dan epitel glomerulus dengan dugaan bahwa sel prekursor kedua
ginjal merupakan lokasi asal terjadinya Wilms Tumor. Ekspresi WT1 meningkat pada
saat lahir, dan menurun ketika ginjal telah makin matur. WT1 merupakan onkogen
yang dominan sehingga bila ada mutasi yang terjadi hanya pada 1 atau 2 alel telah
dapat mempromosikan terjadinya Wilms Tumor. Gen WT2 pada kromosome 11p15
tetap terisolasi tidak terganggu .
Sebagai tambahan, beberapa faktor genetik diperkirakan mungkin menjadi faktor
prognostik, seperti loss of heterozygosity (LOH) pada kromosom 1p dan 16q. Faktor
ini menunjukkan adanya hubungan yang signifikan dengan resiko relapse dan
kematian.
PEMERIKSAAN GROSS

Pada saat pembedahan, Wilms tumor ini biasanya cukup besar dan mendistorsi
bentuk ginjal yang sebenarnya. Kebanyakan tumor ini mempunyai berat 100- 1000
gram. Penampang permukaannya biasanya halus, mengkilat dan karena sering
berbentuk lobulated berwarna putih keabuan , tumor ini sering tampak seperti otak.
Area perdarahan dan nekrosis diberbagai tempat dapat saja tampak. Tumor ini dapat
bersifat multifokal.
Pemeriksaan spesimen bedah sangat penting dalam menetapkan staging
penyakit. Pewarnaan kapsul spesimen sebelum fiksasi dan insisi juga harus dilakukan
untuk mencegah over diagosis dari keterlibatan invasi kapsular. Ahli patologi harus
secara rutin mengidentifikasi vena renalis dan memeriksa lumen vena tersebut untuk
keberadaan tumor intralumen .
Perhatian khusus diberikan pada kapsul ginjal, pembuluh darah, ureter, KGB pelvis
pada spesimen orang dewasa. Untuk memastikan cukupnya sediaan yang diambil,
maka pengambilan sample dilakukan minimal satu bagian tumor untuk setiap
sentimeter besar tumor tersebut.
Blok histologi batasan tumor dan ginjal merupakan bagian yang sangat
informatif karena dapat menggambarkan lesi prekursor tumor ini. Sinus renal juga
harus disampling. Sampai saat ini invasi ke sinus renalis tidak menaikkan staging
penyakit menjadi stage 2 pada tumor yang terlokalisir.
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI
Secara histopatologi, nephroblastoma klasik triphasik mempunyai tiga elemen:
blastema mesenkim, dan epitheliumdimana hanya satu diantara ketiga elemen ini akan
menjadi dominan.
Pola mikroskopis dasar dari Wilms tumor adalah pertumbuhan bifasik yang
terdiri dari pulau-pulau blastema metanephric yang dipisahkan oleh jaringan
mesenkim. Blastema metanephric merupakan susunan kompak sel oval/poligonal
kecil dengan inti hiperkromatik dan sitoplasma yang sedikit. Mungkin terdapat sedikit
differensiasi epitel, yang biasanya dalam bentuk tubulus dengan pembentukan lumen
yang bervariasi.
Gambaran khasnya adalah adanya tubulus dan glomeruli yang abortif yang
dikelilingi oleh sel stroma spindle. Struktur glomeruloid jarang sekali ditemukan.
Stroma dapat mencakup otot lurik, kartilago, tulang, jaringan lemak dan jaringan ikat
fibrous. Tumor ini menekan parenkim ginjal normal. Komponen mesenkim mencakup
sel yang menunjukkan differensiasi rhabdomyoid. Komponen rhabdomyoid ini sendiri
dapat menunjukkan gambaran ganas (Rhabdomyo-sarcomatous Wilms). Wilms tumor
rhabdomyomatous , yang mempunyai banyak komponen otot lurik imatur, cenderung
muncul pada anak usia muda, dapat ditemukan prolapse ke pelvis renalis dan
kadangkala bersifat bilateral.
Bila satu komponen mencapai > 65% dari keseluruhan cross sectional area tumor,
maka elemen ini dianggap sebagai subtipe yang dominan, sebagai contoh, blastema
predominan, epithelial predominan atau stromal predominan. Bila tidak ada satu
komponen atau elemen yang dominan pada tumor ini , maka tumor ini disebut sebagai
pola campuran (mixed pattern). Dan pola campuran ini merupakan grup terbanyak.
Dalam konteks pengobatan dengan kemoterapi modern, elemen predominan ini tidak
memberikan nilai prognostik penting, walaupun tumor blastema merupakan grup
dengan keluaran cukup jelek, karena tumor blastema ini biasanya ditemukan pada
stadium yang sudah lanjut.
Wilms tumor juga dapat dibagi dalam dua kelompok prognostik berdasar
karakteristik patologinya yaitu :6

10

- prognostik baik (Favorable) , yang mengandung komponen atau elemen elemen

yang berkembang baik.

Anaplastik , dimana tumor mengandung anaplasia diffuse (sel yang tidak

berkembang baik).

Gambaran histologi terpenting dalam hal prognostik adalah ada atau tidaknya
anaplasia . Anaplasia sendiri didefinisikan sebagai adanya :
1. Inti dengan ukuran 3 x diameter inti sel serupa yang terletak disebelahnya
2. Dimana inti ini hiperkromatik
3. Adanya mitosis atipikal.
Ketiga kriteria ini harus terpenuhi.
Anaplasia dapat bersifat fokal atau difuse. Definisi anaplasia fokal atau diffuse
belakangan ini telah direvisi dimana anaplasia fokal berbatas tegas yang jelas berada
dalam batas eksisi spesimen namun tidak terdapat pada lokasi ekstra renal atau residu
tumor tidak dianggap memperburuk prognosis.
Anaplasia sering ditemukan pada orang non kulit putih, anak-anak berusia lebih tua
dan tumor dengan metastase ke KGB. Anaplasia ini juga dipercaya merupakan

11

manifestasi dari instabilitas genetik dan resistensi obat multiple.

IMMUNOHISTOKIMIA
Profil imunohistokimia dari berbagai komponen WT dapat dikenali dari
berbagai pengecatan antibodi. Elemen blastema misalnya menunjukkan positivitas
fokal hanya terhadap vimentin ; elemen epitel bereaksi terhadap keratin, EMA,
berbagai lectin dan komponen basal membran ; elemen mesenkim menunjukkan
respon sesuai dengan komponennya, myoglobin dan desmin positif dalam foci
rhabdomyoblastoma, protein S-100, GFAP, NSE untuk komponen saraf.12
Ekspresi MIB-1 (Monoklonal Blast) and p27Kip1 ditemukan positif terhadap
sel blastema pada WT. Begitu juga dengan Anti gen WT1. Receptor insulin-like
growth factor type I juga dapat ditemukan positif meningkat terhadap WT karena ia
bertanggung jawab terhadap proliferasi dan inhibisi dari differensiasi. Selain itu, barubaru ini saja telah ditemukan suatu gen yang mengalami overekspresi pada penyakit
tumor Wilms sehingga dinamakan gen NOV (Nephroblastoma Overexpressed) yang
merupakan famili gen CCN. Dan gen ini masih diteliti keberadaannya sampai
sekarang.
Dengan mikroskop elektron dapat ditunjukkan lamina basalis yang menebal di sekitar
sel terdiri dari NCAM yang sangat spesifik untuk WT.

6. MANIFESTASI KLINIK
Biasanya pasien dibawa ke dokter oleh orang tuanya karena diketahui perutnya
membuncit, ada benjolan diperut sebelah atas, nyeri perut yang timbul jika invasi
tumor menembus ginjal, atau diketahui kencing berdarah yang terjadi karena invasi
tumor yang menembus sistem pelveokalises. Pada pemeriksaan kadang-kadang
didapatkan hipertensi, demam yang terjadi sebagai reaksi anafilaksis tubuh terhadap
protein tumor, massa padat pada perut yang kadang-kadang sulit digerakkan. Pada
pemeriksaan PIV, tumor Wilms menunjukkan adanya distorsi sistem pelvikalises atau
mungkin didapatkan ginjal nonvisulized. Gejala lain yang dapat ditemukan pada anak
dengan kelainan kongenital, seperti aniridia, hemihipertrofi.
Presentasi klinis yang sering adalah ditemukan adanya massa dalam abdomen (90%
dari seluruh gejala yang muncul). Biasanya pasien dibawa ke dokter oleh orang
tuanya karena diketahui perutnya membuncit, ada benjolan di perut sebelah atas atau
daerah lumbal.

Gross hematuria apabila tumor mencapai calyx mayor dan minor ginjal
Demam apabila tumor menyebabkan adanya obstruksi dan infeksi
Nyeri abdomen apabila tumor menembus fascia gerota
Pada pemeriksaan kadang-kadang didapatkan hipertensi (25%)
Perluasan ke vena renalis dan vena cava inferior gejala varikokel
Hepatomegali obstruksi vena hepatica, ascites, congestive heart failure
Beckwith-Wiedemann syndrome (makroglosi, gigantisme, dan hernia
umbilikal) aniridia kongenital
WAGR syndrome (Wilms Tumor, Aniridia, Genitourinary malformation,
Mental retardation)
Denys-Drash syndrome (Wilms tumor, pseudo hermaphroditism,
glomerulopathy)

12

7. KLASIFIKASI

1.

2.

3.

4.
5.

The National Wilms Tumor Study Group membuat tingkatan stadium tumor yang
menggambarkan penyebarannya :1
Stadium ITumor ditemukan hanya pada satu ginjal dan dapat diangkat keseluruhan
dengan pembedahan. Lapisan jaringan di sekitar ginjal (kapsul ginjal) tidak rusak,
tidak menyebar ke pembuluh darah sekitar ginjal. Biopsy dilakukan setelah
pengangkatan tumor. Kejadian tumor Wilms stadium I sebanyak 40-45%.
Stadium IITumor di ginjal sudah menyebar ke jaringan lemak dan pembuluh darah di
sekitarnya, namun tumor masih bisa diangkat secara keseluruhan dengan
pembedahan. Biopsy dilakukan setelah pengangkatan tumor. Kejadian tumor Wilms
stadium II sebanyak 20-25%.
Stadium IIITumor telah menyebar ke dalam rongga abdomen dan tidak bisa diangkat
secara keseluruhan. Kejadian tumor Wilms stadium III sebanyak 20-25%. Pada
kondisi akan ditemukan beberapa hal, antara lain:
Kanker sudah menyebar ke daerah yang dekat, antara lain: nodus limfa di
dalam rongga abdomen, panggul, atau dada.
Kanker telah menginvasi ke daerah vital sehingga tidak dapat diangkat secara
keseluruhan.
Terdapat deposit tumor yang ditemukan sepanjang rongga abdomen.
Kanker dapat rupture ke dalam rongga abdomen sebelum atau setelah
dilakukan pembedahan.
Pengangkatan tumor dilakukan pada lebih dari satu bagian, misalnya di ginjala
atau adrenal.
1 Biopsy dilakukan sebelum dilakukan pengangkatan tumor.
Stadium IVKanker telah menyebar melalui darah ke organ yang lebih jauh, antara
lain: paru-paru, hati, otak, tulang, atau nodus limfe di bagian yang jauh dari ginjal.
Kejadian tumor Wilms stadium III sebanyak 10%.
Stadium VTumor ditemukan pada kedua ginjal ketika pertama kali didiagnosa.

8. DIAGNOSIS

13

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tumor Wilms dapat dideteksi menggunakan beberapa pemeriksaan diagnostic,
diantaranya:

Ultrasound (ultrasonography)Hasil USG akan membentuk pola yang berbeda

pada ginjal yang terkena tumor. Sehingga hasilnya dapat digunakan untuk
membedakan ginjal yang bukan tumor dan yang telah terbentuk tumor. USG
juga sangat berguna untuk melihat sebesar apa pertumbuhan tumor karena
banyak vena di lokasi tumor berada.

14

Gambar E.1. USG Abdomen potongan axial men- unjukkan massa padat ukuran 4,5 cm di
anterior korteks, bagian bawah ginjal kiri.9 tumor berada.

Computed tomography (CT, CAT) scanCT scan merupakan salah satu tes yang
dapat digunakan untuk mengkaji massa pada ginjal. Selain itu, melalui tes ini
dapat juga diperiksa kemungkinan telah terjadi penyebaran sel tumor atau
tidak di jaringan dan organ sekitar ginjal

GambarE.2.GambaranCTScanabdomenmenunjukkantumorWilmpadaginjalkanan.
Sisabagianginjalyangmasihberfungsi(tandapanah)tampakpadabagianperifertumor.

Magnetic resonance imaging (MRI) scanMRI scan menunjukkan hasil yang

lebih detail dari USG dan CT scan. Tes ini dilakukan jika terdapat
kemungkinan sel-sel kanker menyebar ke vena kava inferior pada abdomen.
Selain itu, dapat juga digunakan untuk melihat kemungkinan penyebaran
kanker pada otak atau saraf spinal.

Urinalysis dan Pemeriksaan darah lengkapUrinalisis dilakukan untuk

mengetahui adanya darah atau substansi katekolamin dalam urin. Adanya
katekolamin menandakan terdapat neuroblastoma yang berawal dari kelenjar
adrenal.

Biopsi GinjalDalam kasus yang terjadi, pemeriksaan melalui USG, CT scan

dan MRI sudah dapat memberikan informasi yang cukup untuk mendiagnosa
tumor Wilm pada anak sebelum dilakukan pembedahan. Biopsi ginjal
dilakukan untuk melihat karakteristik histologi sel tumor. Pemeriksaan ini
bukan termasuk dalam prosedur pengakatan tumor tapi masih dalam tahap
pemeriksaan.

Pemeriksaan GrossPada saat pembedahan, Wilms tumor ini biasanya cukup

besar dan mendistorsi bentuk ginjal sebenarnya. Kebanyakan tumor ini
mempunyai erat 100-1000 gram. Penampang permukaannya biasanya halus,
mengkilat dank arena sering tampak seperti otak. Area perdarahan dan
nekrosis diberbagai tempat dapat saja tampak. Tumor ini dapat bersifat
multifocal.

10. DIAGNOSIS BANDING

15

Nefroblastomatosis
Elemen ginjal imatur yang disebut sisa nefrogenik terjadi pada 33% tumor
wilms unilateral dan pada kebanyakan , bila tidak semuanya, tumor bilateral.
Lesi precursor tumor wilms ini dapat unifokal atau jauh di dalam parenkim
ginjal ( sisa intralobar) atau multifocal (sisa perilobar). Perkembangan
selanjutnya (asinkron) tumor wilms pada ginjal yang lain lebih cenderung
pada penderita dengan gambaran ini (terutama sisa intralobular) pada waktu
diagnosis. Temuan sisa nefrogenik pada satu ginjal mengharuskan inspeksi
seksama yang cepat pada ginjal kontralateral pada waktu operasi dan tindakan
lanjut CT scan.12
Nefroma mesoblastik
Nefroma mesoblastik kongenital merupakan massa ginjal yang massif, kenyal,
infiltrative, soliter , secara kasar maupun mikroskopik menyerupai leiomoima
atau leiomoisarkoma stadium rendah dengan nefron terperangkap. Tepi tepi
yang infiltrative sukar dibedakan secara histologis dari stroma ginjal normal
atau displasi. Pada mikroskopik electron memperlihatkan sel tersebut adalah
fibroblast atau miofibroblas. Tumor ini merupakan tumor ginjal kongital
terbanyak . tumor ini terjadi lebih sering pada laki laki dan diketahui
menghasilkan renin. Tumor ini biasanya jinak dan reseksi merupakan terapi
yang adekuat. 12
Karsinoma sel ginjal
Tumor ini jarang pada decade pertama kehidupan tetapi kadang kadang
terdapat pada usia belasan (remaja). Temuan awal adalah massa di perut dan
hematuria. Gambaran mikroskopik dan perjalanan klinis serupa dengan yang
ditemuka pada orang dewasa dengan karsinoma sel ginjal. Reseksi total dapat
menghasilkan kesembuhan, tetapi prognosisnya buruk pada penderita dengan
penyakit residual pasca bedah.12

11. PENATALAKSANAAN
Tumor Wilms baik Tujuan pengobatan tumor Wilms adalah mengusahakan
penyembuhan dengan komplikasi dan morbiditas serendah mungkin. Biasanya
dianjurkan kombinasi pembedahan, radioterapi dan kemoterapi. Dengan terapi
kombinasi ini dapat diharapkan hasil yang memuaskan. Jika secara klinis tumor masih
berada dalam stadium dini dan ginjal disebelah kontra lateral normal, dilakukan
nefrektomi radikal.7,8,12

16

PembedahanNefrektomi radikal dilakukan bila tumor belum melewati garis

tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran kelenjar limfe
retroperitoneall total tidak perlu dilakukan tetapi biopsi kelenjar di daerah
hilus dan paraaorta sebaiknya dilakukan. Pada pembedahan perlu diperhatikan
ginjal kontralateral karena kemungkinan lesi bilateral cukup tinggi. Apabila
ditemukan penjalaran tumor ke vena kava, tumor tersebut harus diangkat.

RadioterapiTumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitif, tapi

radioterapi dapat mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit
jantung, hati dan paru. Karena itu radioterapi hanya diberikan pada penderita
dengan tumor yang termasuk golongan patologi prognosis buruk atau stadium
III dan IV. Jika ada sisa tumor pasca bedah juga diberikan radioterapi
Radioterapi dapat juga digunakan untuk metastase ke paru, otak, hepar serta
tulang.
KemoterapiTumor Wilms termasuk tumor yang paling peka terhadap obat
kemoterapi. Prinsip dasar kemoterpai adalah suatu cara penggunaan obat
sitostatika yang berkhasiat sitotoksik tinggi terhadap sel ganas dan mempunyai
efek samping yang rendah terhadap sel yang normal.

17

Terapi sitostatika dapat diberikan pra maupun pasca bedah didasarkan

penelitian sekitar 16-32% dari tumor yang mudah ruptur. Biasanya, jika
diberikan prabedah selama 4 8 minggu. Jadi tujuan pemberian terapi adalah
untuk menurunkan resiko ruptur intraoperatif dan mengecilkan massa tumor
sehingga lebih midah direseksi total. Ada lima macam obat sitostatika yang
terbukti efektif dalam pengobatan tumor Wilms, yaitu Aktinomisin D,
Vinkristin, Adriamisin, Cisplatin dan siklofosfamid. Mekanisme kerja obat
tersebut adalah menghambat sintesa DNA sehingga pembentukan protein tidak
terjadi akibat tidak terbentuknya sintesa RNA di sitoplasma kanker, sehingga
pembelahan sel-sel kanker tidak terjadi.

o Aktinomisin DGolongan antibiotika yang berasal dari spesies

Streptomyces, diberikan lima hari berturut-turut dengan dosis 15
mg/KgBB/hari secara intravena. Dosis total tidak melebihi 500
mikrogram. Aktinomisin D bersama dengan vinkristin selalu
digunakan sebagai terapi prabedah.
o VinkristinGolongan alkaloid murni dari tanaman Vina rossa, biasanya
diberikan dalam satu dosis 1,5 mg/m2 setiap minggu secara intravena
(tidak lebih dari 2 mg/m2). Bila melebihi dosis dapat menimbulkan
neurotoksis, bersifat iritatif, hindarkan agar tidak terjadi ekstravasasi
pada waktu pemberian secara intravena. Vinkristin dapat dikombinasi
dengan obat lain karena jarang menyebabkan depresi hematologi,
sedangkan bila digunakan sebagai obat tunggal dapat menyebab relaps.
o AdriamisinGolongan antibiotika antrasiklin diisolasi dari streptomyces
pencetius, diberikan secara intravena dengan dosis 20 mg/m2/hari
selama tiga hari berturut-turut. Dosis maksimal 250 mg/m2. obat ini
tidak dapat melewati sawar otak, dapat menimbulkan toksisitas pada
miokard bila melebihi dosis. Dapat dikombinasi dengan Aktinomisin
D.
o CisplatinDosis yang umum digunakan adalah 2-3 mg/KgBB/hari atau
20 mg/m2/hari selama lima hari berturut-turut.
o SiklofosfamidDari nitrogen mustard golongan alkilator. Dosis 250
1800 mg/m2/hari secara intravena dengan interval 3-4 mg. Dosis
peroral 100-300 mg/m2/hari.
Jika secara klinis tumor masih berada dalam stadium dini dan ginjal di sebelah
kontralateral normal, dilakukan nefrektomi radikal. Pembedahan ini kadang kala
diawali dengan pemberian sitostatika atau radiasi (Basuki, 2003).
Sitostatika. Pemberian sitostatika dimulai sebelum pembedahan dan dilanjutkan
beberapa seri setelah pembedahan dengan memberikan hasil yang cukup memuaskan.
Sitostatika yang dipergunakan adalah kombinasi dari Actinomisin D dengan
Vincristine.

Radiasi Eksterna.
Tumor Wilm memberikan respon yang cukup baik terhadap radioterapi
(bersifat radiosensitif). Radiasi diberikan sebelum atau setelah operasi dan
kadang kala diberikan berselingan dengan sitostatika sebagai terapi sandwich
(Basuki, 2003).
18

Nefrektomi radikal merupakan terapi terpilih apabila tumor belum melewati

garis tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran kelenjar limf
retroperitoneal total tidak perlu dilakukan, tetapi biopsi kelenjar di daerah
hilus dan paraaorta sebaiknya dilakukan. Pada pembedahan perlu diperhatikan
ginjal kontralateral karena kemungkinan lesi bilateral cukup tinggi (sampai
10%). Apabila ditemukan penjalaran tumor ke vena kava, tumor tersebut harus
diusahakan diangkat. Pada waktu pembedahan harus diusahakan agar tidak
terjadi penyebaran untuk mencegah kenaikan tingkat keganasan klinis. Pada
awal pembedahan v. Renalis dan v. Kava sebaiknya ditutup dengan klem,
sebelum memanipulasi ginjal yang kena tumor. Pada tumor bilateral harus
dilakukan pemeriksaan patologi dengan biopsi jarum untuk menentukan
diagnosa dan perangai histologik. Apabila termasuk golongan prognosis baik,
dapat diberikan kemoterapi disusul dengan nefrektomi parsial. Kalau termasuk
golongan prognosis buruk harus dilakukan nefrektomi bilateral, kmoterapi dan
radiotrapi kemudian dialisis atau transplantasi ginjal.12
Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitif. Akan tetapi
radioterapi dapat mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit
jantung, paru dan hati. Oleh karena itu radioterapi hanya diberikan pada
penderita dengan tumor yang termasuk golongan patologi prognosis buruk
atau stadium III dan IV. Jika ada sisa tumor pasca bedah juga diberikan
radioterapi.12
Tumor Wilms merupakan tumor yang kemosensitif terhadap beberapa obat
anti tumor, seperti aktinomisin D, vinkristin, doksorubisin, siklofosfamid dan
sisplatin. Biasanya kemoterapi diberikan prabedah selama 4 8 minggu.
Dengan terapi kombinasi seperti di atas dapat dicapai kelanjutan hidup lebih
dari 90% dan bebas penyakit 85%. Pada tumor bilateral, kelanjutan hidup 3
tahun adalah 80%.12

12. KOMPLIKASI
Komplikasi dari nephroblastoma yaitu adanya metastase tumor yang relatif dini
ke berbagai organ secara limfogen melalui kelenjar limfe maupun secara hematogen
ke sum- sum tulang, tulang, hati, otak, paru, dan lain-lain. Metastasis tulang umumnya
ke tulang cranial atau tulang panjang ekstremitas. Hal ini sering menimbulkan nyeri
ekstremitas, artralgia, pincang pada anak. Metastase ke sum-sum tulang menyebabkan
anemia, hemoragi, dan trombositopenia2
13. PROGNOSIS
Prognosis tumor Wilms dipengaruhi oleh stadium dan histologi tumor. Bentuk
anaplastik mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan tumor Wilms
yang klasik. Umur penderita juga mempengaruhi prognosis, semakin tua usia anak ,
semakin sering metastase dan semakin luas metastasis semakin jelek prognosisnya.
Angka kesembuhan pada tumor Wilms terlokalisir pada saat didiagnosis lebih dari
85%, sedangkan pasien dengan metastasis paru mempunyai disease-free survival
sekitar 70%-80%. Stadium I sampai III mempunyai tingkat kesembuhan lebih dari
90%.14

DAFTAR PUSTAKA

19

1. Robbins . 1996 . Dasar patologi penyakit edisi 5. Tumor Wilms. EGC : Jakarta
hal 286 287.
2. Hardjowijoto S, Djuwantoro D. 2005 . Management of Wilms Tumor in
Departement of Urology. Soetomo Hospital : report of 70 cases. Jurnal ilmu
bedah Indonesia vol 33 no 1 : pp 1 5.
3. Sadler T W. 2009. Embriologi kedokteran langman. Edisi 10. EGC : Jakarta
4. Snell,Richard S, . 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran; alih
bahasa Liliana Sugiharto; Ed 6. EGC : Jakarta.
5. Zaidatul. 2014. Tumor wilms ( Nephroblastoma ). Vol 27 pp : 38 45.
6. Merati SW, Silitonga LR. Tumor Wilms. Laboratorium Patologi Anatomi
FKUP/RHS Bandung. Majalah kedokteran Bandung. 1997 . 29 : 133 6.
7. Exelby PR. Wilms Tumor. 1991. Clinical Evaluation and Treatment . Urology
Clinics of North America 1991 : 18 589 92.
8. Jones PK. Controversies and advance in the management of Wilms Tumor.
Arch Dis Child 2002 : 87 ; 241 4.
9. Mayo Clinics Wilms Tumor Introduction. Available at : http://
www.mayoclini.com/health/wilms_tumor/DS002136.
10. Pediatric
Renal
Tumor.
Available
at
:
http://www.surgcalpathology.com/wilms_tumour.htm
11. Sakamoto K, Yamaguchi S. The nephroblasoma overexpressed gene
(NOV/ccn3). The journal of Biological chemistry. 2003. ; 277(33). 29399
29405
12. Behrman., Kliegman. & Arvin. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak( edisi: 15,
vol. 2). Jakarta : EGC

20