JOURNAL READING

Spinal Anaesthesia-induced Hypotension In Obstetrics: Prevention

And Therapy

PEMBIMBING :
dr. Fauzi Abdillah Susman, Sp.An, MSc
DISUSUN OLEH :

Elsa Nur Rahma Diahnissa - 2016730030

KEPANITERAAN STASE ANESTESI RSUD SEKARWANGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat,
hidayat, serta kesehatan yang telah diberikan-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan tugas journal reading yang berjudul “Spinal Anaesthesia-induced
Hypotension In Obstetrics: Prevention And Therapy” sesuai pada waktu yang telah
ditentukan. Laporan ini penulis buat sebagai dasar kewajiban dari suatu proses
kegiatan yang penulis lakukan yang kemudian diaplikasikan dalam bentuk praktik
kehidupan sehari-hari. Terimakasih penulis ucapkan kepada dr. Fauzi Abdillah
Susman, Sp.An, MSc selaku pembimbing yang telah membantu dalam kelancaran
pembuatan laporan ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat khususnya bagi
penulis dan bagi pembaca pada umumnya. Penulis harapkan kritik dan saran dari
para pembaca untuk menambah kesempurnaan laporan penulis. Akhir kata penulis
ucapkan terima kasih.

Jakarta, 1 juli 2020

Penulis

2
Spinal Anaesthesia-induced Hypotension In Obstetrics: Prevention And Therapy

Ringkasan

Anestesi centro-aksial regional, terutama blok tulang belakang, adalah metode

anestesi yang lebih disukai untuk operasi caesar elektif karena memerlukan risiko
lebih sedikit untuk ibu dan janin dibandingkan dengan anestesi umum. Efek samping
paling umum yang terkait dengan blok spinal adalah hipotensi akibat simpatolisis,
terjadi pada 75% kasus. Simpatolisis yang diinduksi blok tulang belakang
menyebabkan vasodilatasi dan akibatnya menyebabkan hipotensi ibu, yang dapat
mengganggu aliran darah uterus dan sirkulasi janin, dan dengan demikian
menyebabkan hipoksia janin, bradikardia, dan asidosis. Pemilihan strategi pengobatan
yang paling efisien untuk mencapai stabilitas hemodinamik selama anestesi spinal
untuk operasi caesar terus menjadi salah satu tantangan utama dalam anestesiologi
obstetri. Sejumlah langkah untuk pencegahan dan pengobatan hipotensi yang
diinduksi blok tulang belakang digunakan dalam praktik klinis, seperti preloading dan
coloading dengan infus kristaloid dan / atau koloid, pembungkus anggota tubuh
bagian bawah dengan stocking kompresi atau perban, pemberian dosis lokal yang
optimal anestesi dan mencapai tingkat blok tulang belakang yang optimal, posisi
miring kiri, dan pemberian inotrop dan vasopresor. Alih-alih memberikan vasopresor
setelah penurunan tekanan darah telah terjadi, algoritma terbaru merekomendasikan
pemberian profilaksis infus vasopresor. Vasokonstriktor yang lebih disukai dalam

3
kasus ini adalah fenilefrin, yang berhubungan dengan insiden asidosis janin yang
lebih rendah, dan mual dan muntah ibu dibandingkan dengan vasokonstriktor lain.

Kata kunci: spinal anaesthesia, caesarean section, hypotension, crystalloids, colloids,

vasopressors, ephedrine, phenylephrine, norepinephrine, ondansetron

Pendahuluan

Anestesi spinal adalah metode pilihan untuk operasi caesar, terutama dalam hal
prosedur elektif, karena menghindari risiko paling umum yang terkait dengan anestesi
umum, seperti aspirasi, intubasi yang sulit dan efek negatif dari anestesi umum pada
janin (1). Namun, efek samping tertentu juga dapat terjadi akibat anestesi spinal, yang
paling umum adalah hipotensi yang disebabkan oleh blok simpatis preganglionik.
Simpatolisis yang diinduksi blok tulang belakang menyebabkan vasodilatasi dan
akibatnya menyebabkan hipotensi pada ibu. Penurunan tekanan sistolik dapat
mengganggu aliran darah rahim dan sirkulasi janin, dan dengan demikian
menyebabkan hipoksia dan asidosis janin (1, 2). Hipotensi selama operasi caesar yang
dilakukan dengan anestesi spinal telah menjadi subjek penelitian medis selama lebih
dari 50 tahun (3). Insiden hipotensi selama anestesi spinal untuk operasi caesar
bervariasi dalam penelitian yang berbeda, mulai dari 7,4% hingga 74,1% (1, 4).
Pemilihan strategi pengobatan yang paling efisien untuk mencapai stabilitas
hemodinamik selama anestesi spinal untuk operasi caesar terus menjadi salah satu
tantangan utama dalam anestesiologi obstetri.

Definisi dari anastesi spinal-menyebabkan hipotensi

Untuk menentukan insidensi hipotensi yang diinduksi oleh anestesi spinal dalam
kebidanan dan menetapkan pengobatan terbaik, sangat penting untuk menentukan
secara tepat hipotensi karena penelitian yang berbeda menggunakan definisi istilah
yang berbeda.

Klöhr et al. melakukan tinjauan literatur sistematis dan menemukan 15 definisi

yang berbeda dari hipotensi dalam 63 studi tentang hipotensi setelah anestesi spinal-
epidural pada tulang belakang atau kombinasi untuk operasi caesar pada periode
1999-2009 (4). Semua penelitian ini menggunakan tekanan arteri sistolik (SAP) yang

4
diukur pada lengan dalam posisi tubuh yang berbeda. Beberapa penelitian
membedakan antara hipotensi parah dan tidak terlalu parah. Dua definisi paling umum
dari hipotensi yang digunakan dalam studi penelitian adalah penurunan hingga 80%
dari nilai tekanan darah awal yang diukur sebelum anestesi atau kombinasi dari dua
kriteria, yaitu penurunan SAP menjadi 100 mmHg atau lebih rendah, atau penurunan
menjadi 80% baseline atau lebih rendah (4). Sebuah studi tahun 1999 yang dilakukan
di Inggris menemukan bahwa sebagian besar konsultan anestesi obstetri
menggunakan ambang hipotensi 100 atau 90 mmHg untuk SAP (5). Penerapan
definisi berbeda dari hipotensi yang digunakan dalam literatur untuk kohort
perempuan yang menjalani operasi caesar elektif membuat kejadian hipotensi yang
bervariasi antara 7,4% dan 74,1% (1, 4, 5).

Ngan Kee et al. telah menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam

pengurangan kejadian mual dan muntah ketika SAP dipertahankan pada tingkat awal,
dibandingkan dengan 90% hingga 80% dari tingkat SAP awal (6). Oleh karena itu,
konsensus yang diterbitkan pada tahun 2018 menunjukkan bahwa tujuannya adalah
untuk mempertahankan SAP ≥90% dari baseline yang diukur sebelum anestesi spinal
dan untuk menghindari penurunan hingga 80% dari nilai baseline (7).

Patofisiologi kan konsekuensi dari hipotensi saat anastesi spinal

Anestesi spinal menyebabkan hipotensi melalui beberapa mekanisme

patofisiologis, yang paling signifikan adalah onset simpatolisis yang cepat karena
peningkatan sensitivitas serabut saraf terhadap anestesi lokal selama kehamilan (8, 9).
Tingkat penyumbatan rantai simpatis dihubungkan dengan derajat penyebaran kranial
anestesi lokal dalam ruang subarachnoid, seringkali sulit untuk diprediksi dan
biasanya mencapai beberapa dermatom di atas daripada level blok sensoris (10).
Sensitivitas yang lebih tinggi terhadap anestesi lokal dikombinasikan dengan
kompresi aortocaval uterus yang hamil adalah alasan utama untuk peningkatan
insiden dan tingkat hipotensi yang lebih tinggi pada wanita hamil, dibandingkan
dengan pasien non-obstetri (8-11). Wanita hamil juga menunjukkan peningkatan
tingkat aktivitas simpatis dibandingkan dengan aktivitas parasimpatis (9,12). Oleh
karena itu, simpatolisis mengarah ke tingkat yang lebih tinggi dari vasodilatasi perifer
dan dominasi aktivitas parasimpatis, akibatnya mengurangi aliran balik vena dan pre-
load jantung, dan mengakibatkan bradikardia, mual dan muntah. Pengurangan pre-

5
load pada gilirannya menghasilkan berkurangnya cardiac output (CO), yang mengarah
ke hipotensi sistemik. Keadaan ini semakin diperburuk oleh kompresi aortocaval (11,
12). Blok simpatis yang lebih tinggi secara proporsional mengurangi terjadinya
mekanisme kompensasi melalui baroreseptor dan meningkatkan risiko refleks
cardioinhibitory seperti refleks Bezold-Jarisch dan, pada akhirnya, serangan jantung
dan kematian (11, 13).

Mual dan muntah terjadi secara signifikan lebih sering selama anestesi spinal
untuk operasi caesar dibandingkan dengan operasi non-obstetri, dan terutama
disebabkan oleh hipotensi. Hipotensi akut mengurangi perfusi serebral, menginduksi
iskemia batang otak sementara dan mengaktifkan pusat muntah (14). Ini juga dapat
mengakibatkan hipoksia serebral transien yang berhubungan dengan penurunan
volume darah otak ibu yang signifikan, saturasi oksigen otak dan oksigenasi, seperti
yang ditunjukkan dalam penelitian yang dilakukan dengan spektroskopi inframerah-
dekat (NIRS) (15). Ini juga sejalan dengan pengamatan bahwa inhalasi oksigen dapat
mencegah hipoksia serebral dan mengurangi kejadian mual (16, 17). Hipotensi ibu
yang parah dan berkepanjangan dapat menyebabkan vertigo dan penurunan tingkat
kesadaran, yang lebih jarang terjadi ketika penurunan tekanan darah segera diobati.

Anestesi spinal mengurangi aliran darah splanknik sekitar 20%, yang juga
diketahui dalam kasus hipotensi sistemik (18). Hipoperfusi splanknik menghasilkan
pelepasan zat emetogenik, seperti serotonin, dari saluran pencernaan yang merupakan
mekanisme patofisiologis lain dari mual dan muntah (14).

Studi tentang efek hipotensi yang terjadi selama operasi caesar pada fisiologi
janin pada manusia masih langka; Namun, penelitian yang dilakukan pada hewan
menunjukkan bahwa penurunan berkelanjutan dalam aliran darah uteroplasenta> 60%
menghasilkan bradikardia dan asidemia pada janin yang sebelumnya tidak disebutkan
(19). Neonatus yang lahir dari ibu dengan hipotensi yang diinduksi anestesi spinal
secara signifikan lebih asidosis (20). Hipotensi yang berlangsung lebih dari 2 menit
dihubungkan dengan peningkatan signifikan oksipurin dan lipid peroksida dalam vena
umbilikalis, yang merupakan indikasi cedera iskemia-reperfusi (21). Durasi hipotensi
memainkan peran yang lebih penting daripada tingkat keparahannya. Penurunan
tekanan sementara ≥30% tidak mempengaruhi status Apgar neonatus, kejadian cairan
ketuban dengan mekonium atau kebutuhan untuk terapi oksigen neonatus (22).

6
Hipotensi dalam durasi lebih pendek dari 2 menit tidak mempengaruhi hasil
neurobehavioral, sedangkan hipotensi ibu yang berlangsung lebih dari 4 menit dapat
dikaitkan dengan perubahan neurobehavioral dalam 4 sampai 7 hari pertama
kehidupan neonatus (20, 23). Pilihan vasopressor yang digunakan untuk pengobatan
hipotensi adalah elemen penting untuk interpretasi status asam-basa neonatus. Studi
klinis telah menunjukkan bahwa fenilefrin dikaitkan dengan status asam-basa yang
lebih baik pada neonatus, dibandingkan dengan efedrin (24, 25).

Pencegahan dan tatalaksana dari anastesi spinal – dalam hipotensi

Karena konsekuensi yang berpotensi parah bagi ibu dan janin, pencegahan dan
pengobatan hipotensi yang diinduksi anestesi spinal selama operasi caesar telah
menjadi subyek berbagai penelitian ilmiah dan klinis sejak jenis anestesi ini pertama
kali diterapkan. Banyak penelitian meneliti efek kristaloid dan koloid preloading dan /
atau koloid pada pencegahan hipotensi (26, 27). Karena pencegahan hipotensi dengan
pemberian preload kristaloid 500 hingga 1500 mL tidak terbukti efektif karena
redistribusi cepat kristaloid dalam organisme, pendekatan baru adalah coloading,
yaitu pemberian cepat kristaloid bersamaan dengan induksi anestesi spinal, yang agak
meningkatkan efek metode ini (28). Pemberian koloid ketimbang kristaloid atau
kombinasinya dapat mengurangi kejadian atau keparahan hipotensi, tetapi juga
melibatkan peningkatan risiko koloid anafilaksis (29). Untuk mengurangi efek negatif
hemodinamik dari anestesi spinal untuk operasi caesar, ditunjukkan bahwa anestesi
yang memadai dapat dicapai dengan mengurangi dosis anestesi lokal menjadi 5-7 mg
bupivacaine (30). Karena dosis rendah meningkatkan risiko durasi anestesi tidak
mencukupi atau blok tidak lengkap, metode ini direkomendasikan dalam kasus
anestesi spinal-epidural gabungan (30). Untuk mencegah pengurangan preload,
penelitian juga dilakukan pada efek membungkus anggota tubuh bagian bawah
dengan stocking kompresi atau perban, yang juga menunjukkan beberapa efek pada
pencegahan hipotensi, serta menggunakan posisi Trendelenburg hingga 20 derajat
( 31, 32).

Mengingat bahwa metode yang disebutkan di atas untuk pencegahan hipotensi

tidak memberikan tingkat efisiensi yang memuaskan, pemberian obat vasoaktif
terbukti sangat penting. Dopamin adalah salah satu yang pertama digunakan, diikuti
oleh efedrin, dan baru-baru ini fenilefrin dan norepinefrin (7, 8, 33). Ephedrine

7
awalnya diberikan sebagai bolus setelah penurunan tekanan darah selama anestesi
spinal, sedangkan saran selanjutnya adalah untuk memberikannya sebagai infus
berkelanjutan (25, 33, 34). Meskipun efek yang sama dari efedrin dan fenilefrin pada
pencegahan dan pengobatan hipotensi pada wanita hamil selama anestesi spinal,
pemberian fenilefrin dikaitkan dengan insiden yang lebih rendah dari asidosis janin
dan mual dan muntah ibu, menjadikannya vasokonstriktor pilihan dalam anestesi
obstetri (34, 34). 35). Untuk mencapai manajemen tekanan darah yang optimal selama
anestesi spinal untuk operasi caesar, dianjurkan untuk menggabungkan coloading
dengan 1000-2000 mL kristaloid dan infus fenilefrin terus menerus pada 25-50 mcg /
menit segera setelah injeksi anestesi intratekal (7, 36). Fenilefrin harus dititrasi
tergantung pada tekanan darah (diukur setiap 2 menit) dan nadi dengan bolus
tambahan sesuai kebutuhan. Tujuannya adalah untuk mempertahankan tekanan arteri
sistolik ≥90% dari baseline yang diukur sebelum anestesi spinal dan untuk
menghindari penurunan menjadi <80% dari nilai dasar (1, 7, 36). Karena penggunaan
fenilefrin dapat menyebabkan bradikardia yang parah, norepinefrin telah dipelajari
baru-baru ini sebagai alternatif yang mungkin untuk fenilefrin (37). Penggunaan
norepinefrin masih dalam tahap percobaan, tetapi hasil sejauh ini menunjukkan bahwa
itu bisa menjadi alternatif yang baik untuk vasopresor yang digunakan saat ini,
terutama ketika kita ingin menghindari bradikardia (37, 38).

Dalam 10 tahun terakhir, lebih dari 150 penelitian menggambarkan efek

ondansetron pada pencegahan hipotensi selama anestesi spinal, serta bradikardia.
Mekanisme aktivitas ondansetron dikaitkan dengan penyumbatan reseptor serotonin
(5-HT3), yang mengakibatkan gangguan refleks cardioinhibitory Bezold-Jarisch dari
chemoreceptors. Refleks muncul sebagai reaksi paradoks terhadap penurunan tekanan
darah secara tiba-tiba, menyebabkan degradasi lebih lanjut dari mekanisme
kompensasi sistem sirkulasi (13, 39). Sebuah meta-analisis dari 13 uji coba terkontrol
secara acak oleh Tubog et al. telah menunjukkan bahwa kejadian hipotensi berkurang
rata-rata 36% (dari 12% menjadi 73%), sedangkan kejadian bradikardia berkurang
69%. Ondansetron diberikan secara intravena 5 menit sebelum dimulainya blok tulang
belakang, dengan dosis bervariasi dari 2 hingga 26 mg (40). Meskipun hasil ini
mendukung hipotesis tentang efek positif ondansetron dalam pencegahan hipotensi
yang diinduksi blok tulang belakang, karena heterogenitas dalam hal sampel,
campuran anestesi lokal, hasil dan dosis ondansetron yang diterapkan, masih dini

8
untuk merekomendasikannya. administrasi rutin dalam anestesi spinal obstetrik untuk
operasi caesar. Salah satu faktor pembatas untuk administrasi rutinnya adalah
kenyataan bahwa ada juga penelitian yang tidak membuktikan efisiensi ondansetron
dalam pencegahan hipotensi (41).

Kesimpulan

Hipotensi yang terjadi selama anestesi spinal untuk operasi caesar adalah efek
samping yang paling umum dari anestesi jenis ini, yang memerlukan pencegahan dan
tindakan pengobatan khusus. Penurunan tekanan darah yang signifikan selama operasi
caesar dapat membahayakan ibu dan anak, dan penting untuk menerapkan langkah-
langkah untuk menjaga stabilitas sirkulasi yang optimal selama operasi. Berdasarkan
temuan yang ada dan pengalaman klinis yang cukup, pendekatan kami untuk
pencegahan dan pengobatan hipotensi adalah multimodal, menggabungkan pemberian
kristaloid dan / atau koloid sebelum dan selama anestesi, membatasi kompresi
aortocaval rahim hamil, pemberian dosis lokal yang lebih kecil. anestesi
dikombinasikan dengan analgesik opioid, dan pemberian vasopresor. Efek paling
negatif dari fenilefrin pada asidosis janin menjadikannya sebagai vasopresor pilihan
saat ini. Daripada mengambil pendekatan reaktif, dianjurkan untuk memulai dengan
pemberian profilaksis fenilefrin dengan infus terus menerus segera setelah pemberian
anestesi lokal intratekal.