Anestesi Regional vs Anestesi

General

HENRY WILLIAM, PRICILYA VERO,

REGINA AUDIA, ROBIN SAMUEL
 SEJARAH

Setelah hasil kerja KOLLER  anestesia lokal meningkat

Tahun 1950 dan 1955  penurunan penggunaan anestesi local,

terutama anestesi spinal akibat munculnya laporan dengan judul
“Paralisis medulla spinalis karena anestesi spinal”

Tahun 1978 laporan berikutnya dari Lee dan Atkinson menjelaskan

bahwa ada banyak kasus tanpa komplikasi neurologis 
kepopuleran anestesi local kembali meningkat
 Tahun 1943 Lofgren menemukan lignocaine
dengan keuntungan yaitu poten, dapat diprediksi,
tahan panas dan lebih bebas energy. Bupivacaine
juga penting karena waktu kerja panjang dan
resiko toksisitas kumulatif yang rendah. Ini
menjadi faktor yang penting pada peningkatan
penggunaan anestesi epidural
 Banyak ahli anestesi berpendapat bahwa anestesi

regional memiliki hasil lebih baik dari anestesi

general. Namun, walaupun anestesi regional
merupakan teknik pilihan untuk operasi minor
pada orang dewasa, kebanyakan studi tidak dapat
menjelaskan perbedaan hasil post anestesi dari
anestesi regional dan general.
 ANESTESI REGIONAL DAN RESPON STRES

 Hubungan antara kualitas analgetik dan hasil post operatif tetap

sulit didefinisikan

 Beberapa studi sudah menunjukkan bahwa anestesi epidural dan

analgetik menurunkan respons fisiologis perioperatif. Walaupun

kemampuan menghambatnya meningkat pada beberapa mediator,
efek analgetik epidural pada kematian post operasi masih
kontroversi.

 Kesimpulan pada saat ini harus didasari oleh interpretasi dari studi

yang random, prospektif dan studi control

ANESTESI GENERAL DAN RESPON STRES
 Efek obat-obat anestesi dikatakan valid jika nilai
konsentrasi alveolar minimum (minimum alveolar
concentration/MAC) diukur dari supresi reflex bagian
tubuh jika diberikan suatu stimulasi.
Teori MAC BAR (Brain Anasthesia Response) mendukung bahwa
supresi dari respons hipertensi dan takikardia terhadap suatu
stimulasi menggambarkan supresi fungsi otak.

 Kegagalan anestesi untuk menekan respons stress

mengindikasikan hipotesis bahwa MAC tidak dapat

dihubungkan dengan fungsi otak saat respons stress.
 HUBUNGAN RESPONS STRES DAN
KOMPLIKASI OPERASI

Sistem Kardiovaskular
 Aktivasi dari sistem saraf simpatis oleh respons stress dan nyeri 
meningkatkan angka kejadian iskemik miokard dan infark

 Turunnya suplai oksigen miokardium merupakan hasil dari vasokonstriksi

koroner atau thrombosis arteri koroner. Aktivasi dari sistem saraf simpatis
menyebabkan suplai oksigen miokard menurun  vasokonstriksi arteriol dan
menurunkan aliran darah ke daerah iskemik  peningkatan sekunder dari
denyut nadi dan tekanan darah, meningkatkan kebutuhan oksigen dari
miokardium dan menyebabkan lebih parahnya iskemik
 Tingginya thoracic epidural analgesia (TEA) memiliki
potensi untuk memblok serat aferen dan eferen yang
berasal dari T1-T5
 Ketika TEA diberikan, aliran darah koroner tidak berubah,
dan aliran darah ke daerah iskemik miokardium meningkat.
Juga dapat menghasilkan efek menguntungkan terhadap
iskemik miokardium. Sehingga, penggunaan TEA pada
pasien dengan iskemik miokard dapat memperbaiki
keseimbangan dari suplai oksigen miokard dan
kebutuhannya, selama tekanan darah dipertahankan dalam
batas normal.
 Dibandingkan dengan TEA, LEA (Lumbar epidural
anaesthesia) jarang digunakan untuk menghambat
serabut thorakal. Sehingga, jika terjadi hipotensi dan
aliran darah koroner berurang selama LEA dengan
blok pada segmen yang lebih rendah (<T6), penurunan
suplai miokardium tidak dikompensasi oleh
penurunan kebutuhan oksigen. Faktanya, aliran darah
koroner dapat berurang jika terjadi kompensasi dari
aktifitas sistem simpatis pada segmen yang lebih atas.
Sehingga secara terapis TEA lebih baik dari LEA.
Koagulasi
 Operasi besar dengan anestesi umum dengan analgetik
opioid parenteral postoperative dihubungkan dengan
hiperkoagulasi pada periode postoperative dan dihubungkan
dengan vaso-oklusi dan tromboembolik. Stres diduga
merupakan salah satu faktor penyebab hiperkoagulasi.

 Efek postoperatif adalah peningkatan konsentrasi dari

faktor pembekuan aktifitas trombosit, dan gangguan
fibrinolisis.
 Anestesi epidural mencegah dan menurunkan peningkatan
koagulabilitas post operatif dan menurunan insidens
thrombosis pada pasien dengan resiko tinggi vasooklusi.
Peningkatan aktifitas fibrinolisis dan penghambatan
agregasi trombosit diduga merupaan efek dari inhibisi
respons stress.

Kesimpulannya, penurunan insidens tromboemboli

dihubungkan dengan penggunaan anestesi epidural.
Penggunaan secara intraoperatif dibutuhkan, dan peran
postoperatifnya masih diragukan.
Sistem Gastrointestinal
 Patofisiologi dari ileus pasca operasi ileus sulit didefinisikan,

tapi teori yang diterima adalah yaitu bahwa nyeri perut

mengaktifkan reflex spinal yang menghambat motilitas usus.
Dengan demikian, kedua serabut nosiseptif aferen dan
simpatis eferen dipercaya merupakan penyebab dari ileus

 Menurut studi, analgetik epidural dengan anestesi local dapat

mempercepat resolusi dari ileus postoperative dibandingkan

dengan opioid epidural.
 ONGKOS PERAWATAN MEDIS

 Data-data awal menekankan bahwa analgetik epidural

dapat dihubungkan dengan penurunan ongkos

perawatan medis pada beberapa populasi oleh karena

1) turunnya angka morbiditas postoperative

2) resolusi postoperative ileus lebih awal

3) dan/atau lama perawatan rumah sakit.

 Hasil post operasi dibuhubungkan
dengan tipe anestesi

Kehlet  walaupun ada usaha untuk menurunkan

angka morbiditas post operatif dan mortalitas dengan
beberapa intervensi, seperti analgesi epidural, efek
menguntungkannya masih dalam perdebatan.

Ini dikarenakan status bebas-nyeri dan turunnya respons stress

perioperatif tidak digunakan sebagai control untuk faktor faktor penting
yang berhubungan dengan morbiditas post operatif.
 Brodner et al  mengobservasi pereda nyeri yang
lebih baik, balans nitrogen yang lebih kurang dan
discharge lebih awal dari ruang perawatan intensif
dibandingkan dengan pasien yang menerima
regimen tradisional dengan anestesi general dan
analgesi epidural postoperative, dengan tidak
diperlukannya aspek yang lebih lanjut seperti
program rehabilitasi.
 Prosedur Bedah Spesifik

 Sectio cesarean
 kurang lebih 12 tahun di AS, angka kematian
maternal yang berhubungan dengan anestesi
berkurang dari 4.3 per satu juta kelahiran pada
tahun 1979-1981 hingga 1.7 per satu juta kelahiran
dalam 1988-1990. Angka kematian yang
berhubungan dengan anestesi general tetap stabil,
namun angka kematian yang berhubungan dengan
anestesi regional telah menurun sejak 1984.
 Rasio case fatality-risk untuk anestesi general adalah
2,3 kali dari anestesi regional sebelum 1985, dan
meningkat sampai 16,7 setelahnya.

 Dalam Confidental Enquiry tentang kematian maternal

di Malaysia pada 1992-1996, ada total 22 kematian yang
dihubungkan dengan anestesi, yang merupakan 1,8%
dari kematian maternal. Dengan pengecualian 2 kasus,
sisanya dihubungkan dengan anestesi general dan
masalah jalan napas yang berhubungan dengan
kegagalan intubasi yang merupakan penyebab utama.
 Revaskularisasi ekstremitas bawah dan graft
occlusion
 Studi, 80 pasien dengan aterosklerosis dibagi dalam 2
kelompok dengan ahli bedah yang sama, dimana dipilih
untuk digunakan anestesi konfensional dan anestesi
general dengan analgetik opioid atau epidural. Ada
perbedaan yang signifikan dan cenderung kelompok
dengan anestesi menggunakan anestesi epidural
memiliki keuntungan yang lebih signifikan.

 Studi oleh Christopherson R pada 100 pasien,

menunjukkan kelompok dengan anestesi regional lebih
diuntungkan.
 Kesimpulannya, pasien pasien dengan operasi vaskuler
pada ekstremitas bawah disampling secara random
untuk diberikan regimen managemen anestesi
epidural, diikuti dengan analgetik epidural atau
anestesi general diikuti dengan analgetik intravena.

 Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal angka

kematian, morbiditas jantung atau infark mioard.
Namun, operasi untuk memperbaiki perfusi jaringan
dibutuhkan pada pasien yang diberikan anestesi general.
Kebanyakan pasien ini membutuhkan operasi kembali,
segera setelah operasi awal.
  Anestesi regional pada pasien usia lanjut

Walaupun kesan utama menunjukkan anestesi regional merupakan pilihan lebih

baik untuk orang orang usia lanjut. Tersedia data tentang pasien usia lanjut yang
menjalani anestesi general dan regional, dan tidak ada perbedaan dalam angka
mortalitas dan morbiditas.

Studi lain menunjukkan keuntungan pada anestesi regional mungkin tidak

dapat mempertahankan keadaan normotermia intraoperatif dan mungkin tidak
memiliki kontrol hemodinamik postoperative yang baik.

Fakta bahwa dibutuhkan perhatian dan usaha serta penanganan yang

dibutuhkan untuk kontrol postoperative pada anestesi general dibandingkan
anestesi regional mendukung interpretasi ini. Alasan untuk memilih anestesi
regional dibandingkan anestesi general mungkin muncul saat ada metode untuk
membandingkan kedua pendekatan ini atau ketika dapat mengidentifikasi
populasi untuk studi.
 Trombosis vena dalam
 Salah satu komplikasi utama pada operasi besar
terhadap orang orang dengan kelompok resiko tinggi
adalah thrombosis vena dalam (deep vein
thrombosis/DVT) dan emboli paru. Beberapa studi
mempelajari operasi pada panggul. Studi oleh
Sharrok et al, 381 pasien dengan arthroplasti pada
panggul dengan anestesi epidural dan oleh ahli
bedah yang sama. Profilaksis aspirin diberikan dan
dilakukan venogram pada hari ke 4 atau 5
postoperatif.
 Dari 58 kasus dengan ventogram positif, faktor yang paling
berhubungan dengan DVT adalah durasi pembedahan yang
lama (lebih dari 70 menit) dan penggunaan epinefrin dosis
rendah. Tidak dikatakan jumlah pasien yang menderita
emboli paru secara klinis. Penggunaan epinefrin dosis rendah
mungkin dapat meningkatkan aliran darah tungkai,
menyebab efek fibrinolisis dan protektif terhadap
endothelium pembuluh darah.

 Durasi pembedahan yang lama dapat meningkatkan jumlah

perdarahan dan menyebabkan stasis vena dan hipotermia.

Tidak ada studi yang menunjukkan perbedaan kehilangan darah pada anestesi
regional dan anestesi general pada operasi urologi atau operasi pada daerah
panggul.
 Tromboprofilaksis dan anestesi regional

 1996, Bricant N et all membandingkan dua kelompok dengan

profilaksis heparin dengan berat molekul rendah pada
operasi daerah panggul. Tidak ada perbedaan pada angka
kejadian DVT setelah pemeriksaan venogram.

 Horlocker mengatakan bahwa dosis tunggal blok spinal dapat

merupakan teknik teraman pada pasien yang diberikan
heparin preoperative. Pemasangan kateter penting jika
dihubungkan dengan dosis heparin. Koagulopati atau terapi
antikoagulan merupakan faktor resiko predominan, dimana
heparin dosis rendah atau NSAID jarang dihubungkan
dengan komplikasi perdarahan spinal. Analisis tentang
aplikasi klinis menunjukkan bahwa angka kejadian hematoma
pada 1:190.000 anestesi epidural.
 Ileus postoperatif
 Merupakan masalah pencernaan postoperasi terbanyak,
dihubungkan dengan beberapa faktor termasuk nyeri pada
inhibisi refleks intestinal oleh karena aktifitas berlebih dari
sistem simpatis dan penggunaan opioid.
Secara teori, anestesi regional dapat menurunkan durasi dan intensitas ileus
dengan merangsang aktifitas intestinal (parasimpatis) dan meredakan nyeri.
Dalam beberapa penelitian, pemulihan aktifitas intestinal sangat baik pada
anestesi epidural dan analgetik post operatif.

 Hendrik Kehlet dan kawan kawan yang menerbitkan artikel

tentang pemberian makanan post operasi dan keuntungan
anestesi regional menunjukkan kelompok kecil pasien dengan
operasi kolon dapat diberi makan 48 jam setelah operasi
dengan TEA. Dia menjelaskan bahwa fungsi usus dapat pulih
dalam 48 jam dengan anestesi epidural
 Pasien resiko tinggi dengan morbiditas
jantung dan anestesi regional
 Walau ada beberapa studi yang menunjukkan
insidens kejadian seperti gagal jantung kongestif,
infark atau kematian tiba tiba lebih tinggi pada
anestesi general, namun studi ini tidak memiliki
desain yang baik. Studi lebih baru termasuk oleh
Christopher menunjukkan bahwa anestesi general
tidak berhubungan dengan peningkatan resiko
iskemik miokard.
 Morbiditas dan mortalitas pada anestesi regional
dan general
 Walaupun studi studi kecil tidak dapat menjelaskan
perbedaan yang signifikan pada anestesi regional dan
general, kemungkinan studi yang lebih besar dapat
menjelaskannya. Ini karena studi yang lebih besar
melibatan ribuan pasien dan design yang
multiinsitusional. Walau perbedaan pada anestesi
regional dan general dapat diperoleh dari studi yang
luas, data menunjukkan bahwa perbedaannya mungkin
hanya sedikit, dan mungkin sedikit berpengaruh
terhadap praktek anestesi.

 Ada dua studi luas yang mngkin belum dipublikasikan

yang sementara mempelajari isu ini:
 1. Multicentre Australian study of
epidural Anaesthesia (MASTER trial)

 Master trial sekarang adalah studi kontrol prospektif

dengan random sampling yang paling memberikan
pengaruh terhadap efek perioperatif dari analgesic
epidural setelah operasi besar pada abdomen.
Sampling diambil dari pasien dengan resiko tinggi
dengan rate morbiditas dan mortalitas tinggi. Pasien
diambil secara acak untuk diberikan anastetik local
epidural atau opioid intravena.

Hasil. Perbandingan dari 200 sample random dan 117 sampel yang dipilih
menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan pada hasil perioperatif. Analisis
data pada sampel random menunjukkan insidens yang tinggi (58%).
Kesimpulan. Dalam era saat ini dimana
diperlukan evidence based pada praktek klinis,
kegunaan MASTER trial adalah untuk
menentukan letak dari analgetik epidural pada
managemen perioperatif dan sebagai dasar untuk
studi lebih lanjut.
 2. CORTRA studies (systematic review of
randomized trials of regional anaesthesia)
 Percobaan ini merupakan percobaan yang
berkontribusi pada hasil analisis. 95% sample dalam
60 percobaan ini memferifikasikan data yang sudah
ada dan menambahkan informasi berikut.
Tidak ada perbedaan yang jelas pada jenis-jenis
prosedur operasi atau tipe anastesi
(epidural/spinal, atau regional/regional +
general). Hasil akhirnya tidak dipengaruhi oleh
eklusi karena data data yang hilang. 8 studi
dengan total 1311 pasien menyediakan data
kematian diantara 30 hari sampai 6 bulan.
Secara keseluruhan, tidak ada efek yang jelas
tentang kematian pada anestesi regional selama
periode ini.
 KESIMPULAN

 Kesan awal adalah tidak ada perbedaan signifikan

tentang angka mortalitas dan morbiditas pada teknik
anestesi jika dilaksanakan secara baik. Namun, ada
keuntungan kombinasi anestesi regional dan general
dengan anti nyeri epidural pada periode post
operatif dibandingkan dengan hanya menggunakan
anestesi general. Para peneliti mencari teknik untuk
mengurangi komplikasi postoperative dibandingkan
intraoperatif.
Penggunaan anestesi regional untuk operasi besar dapat memberi
keuntungan jika digunakan pendekatan terintegrasi dan kombinasi
pereda nyeri yang baik dengan ambulasi yang cepat, pemberian
makanan dan discharge lebih awal
TERIMA KASIH