PENANGANAN FRAKTUR COSTA

Trauma adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia, dan penyebab
utama kematian dalam empat dekade pertama kehidupan. Fraktur tulang rusuk sangat umum dan
terdeteksi pada setidaknya 10% dari semua pasien yang terluka, yang sebagian besar adalah akibat
trauma tumpul toraks (75%) dengan kecelakaan lalu lintas menjadi penyebab utama. 25% sisanya
disebabkan oleh luka tembus. Fraktur tulang rusuk dikaitkan dengan morbiditas yang signifikan, dengan
pasien sering membutuhkan masuk ke unit perawatan intensif (ICU), dan tingkat kematian setinggi 33% .

Patofisiologi

Morbiditas dan mortalitas ini terkait dengan fraktur tulang rusuk disebabkan oleh tiga masalah
utama: hipoventilasi karena rasa sakit, gangguan pertukaran gas pada paru-paru yang rusak yang
mendasari fraktur, dan perubahan mekanisme pernapasan.

Nyeri yang terkait dengan pergerakan tulang rusuk mengurangi volume tidal dan menjadi
predisposisi atelektasis yang signifikan. Ini selanjutnya dapat menyebabkan retensi sekresi paru dan
pneumonia.

Cidera yang cukup parah untuk patah tulang rusuk, terutama jika begitu signifikan sehingga
menyebabkan segmen flail, akan selalu menyebabkan kontusi substansial ke paru-paru yang
mendasarinya. Paru-paru menjadi edema dengan berbagai tingkat perdarahan dan nekrosis. Paru-paru
yang rusak tidak memenuhi syarat dan tidak akan ambil bagian dalam pertukaran gas, yang
menyebabkan pirau intrapulmoner dan penurunan PaO.

Adanya segmen flail, tekanan intrapleural negatif menghasilkan gerakan paradoks flail, yang
menyebabkan bergerak ke dalam, sedangkan sisa tulang rusuk bergerak ke luar. Ini berarti bahwa paru-
paru yang mendasarinya tidak mengembang dan akibatnya, volume tidal menurun; ini telah dibuktikan
secara klinis, meskipun terjadi peningkatan laju pernapasan berarti PaCO2 tetap normal. Pernapasan
yang tidak efisien ini menghasilkan konsumsi oksigen yang lebih tinggi dan telah terbukti mengurangi
PaO2.

Manajemen ventilasi

Manajemen ventilasi pasien dengan fraktur tulang rusuk dimulai dengan oksigen tambahan. Ini
harus dilembabkan untuk melonggarkan sekresi dan membantu pembersihan dahak meningkatkan
kenyamanan pasien. Saline nebulasi juga membantu mengurangi retensi dahak. Fisioterapi pernapasan
juga bisa bermanfaat, tetapi kemampuan pasien untuk bekerja sama akan sering dibatasi oleh
ketidaknyamanan.

Jika, terlepas dari oksigen tambahan, PaO2 tidak dapat dipertahankan, tekanan jalan napas
positif terus menerus dapat berguna. Tekanan positif akan bertindak untuk mengurangi atelektasis,
mengurangi pirau intrapulmoner, dan akan mengurangi gerakan paradoks segmen flail, jika ada. Namun,
hal itu dapat membuat pasien tidak nyaman dan dapat membuat ekspektasi lebih sulit.
 Pada akhirnya, jika ukuran lain gagal, sedasi dan ventilasi invasif mungkin diperlukan. Ini sangat
tidak diinginkan dan harus dihindari jika memungkinkan pada pasien tanpa cedera lainnya. Oleh karena
itu manajemen nyeri memainkan peran kunci dalam mengelola pasien ini. Setelah berventilasi,
penyapihan dini dari ventilator adalah yang terpenting.

Penilaian fraktur tulang rusuk

Jumlah tulang rusuk berkorelasi dengan keparahan cedera dan bersama-sama dengan usia,
merupakan penentu morbiditas dan mortalitas yang paling penting. Empat atau lebih tulang rusuk patah
dikaitkan dengan tingkat kematian yang lebih tinggi dan tujuh atau lebih memiliki tingkat kematian 29%.
Kehadiran flail chest saja memiliki tingkat kematian yang dilaporkan sebesar 33%, karena gerakan dada
yang paradoks lebih jauh menghambat ventilasi yang efektif.

Lansia sangat rentan terhadap fraktur tulang rusuk dan komplikasi yang terkait, dengan tingkat
pneumonia setinggi 31%. Fraktur tulang rusuk lebih mudah dan sering disebabkan oleh trauma sedang
saja. Ini sebagai konsekuensi dari osteoporosis, degenerasi tulang rawan, dan elastisitas yang berkurang.
Mekanika pernapasan dipengaruhi oleh berkurangnya massa otot, melemahnya diafragma, dan otot
interkosta, bersama dengan hilangnya alveoli. Perubahan ini berujung pada penurunan volume paru-
paru, penurunan fungsi paru-paru, dan gangguan pertukaran gas dengan cadangan pernapasan yang
buruk. Semua perubahan ini, bersama dengan komorbiditas lainnya, membuat pasien lanjut usia dengan
fraktur tulang rusuk pada peningkatan risiko hipoventilasi, atelektasis, pneumonia, dan ventilasi
berikutnya.

Dengan mempertimbangkan faktor-faktor ini, Paskah menciptakan formula untuk menentukan

pasien dewasa mana yang berisiko lebih tinggi dan karenanya membutuhkan tingkat perawatan yang
lebih tinggi:

Skor patah tulang rusuk = (patah × sisi) + faktor usia

'Patah' adalah jumlah total patah tulang rusuk dan bukan jumlah tulang rusuk yang patah,
misalnya, dua patah tulang dalam satu skor tulang rusuk 2. Untuk 'sisi', patah tulang unilateral skor 1 dan
bilateral 2.

Umur diperhitungkan dalam persamaan karena peningkatan risiko komplikasi yang disebutkan di
atas, dengan penilaian kelompok umur yang berbeda antara 0 dan 4.

Dalam sebuah studi oleh Maxwell dan rekannya, mereka menemukan sistem penilaian tidak
memiliki validitas statistik yang kuat sebagai prediktor, tetapi itu adalah alat skrining yang berguna untuk
meningkatkan kesadaran akan peningkatan risiko. Kami telah menggunakan sistem penilaian sebagai
pengambilan keputusan alat untuk memutuskan tingkat analgesia yang diperlukan untuk setiap pasien.

Analgesia untuk patah tulang rusuk

 Nyeri yang terkait sangat sulit untuk ditangani, tetapi analgesia yang efektif mulai segera
mencegah hipoventilasi, memungkinkan pernapasan dalam, batuk yang memadai dengan pembersihan
sekresi paru, dan kepatuhan dengan fisioterapi dada. Secara keseluruhan, ini mengurangi komplikasi
paru sekunder, termasuk atelektasis, pneumonia, kegagalan pernapasan, dan kebutuhan akan dukungan
pernapasan.

Pasien yang datang ke unit gawat darurat setelah trauma tumpul dinding dada mungkin
memerlukan intervensi segera, termasuk intubasi dan ventilasi, tetapi yang lain mungkin menunjukkan
sedikit atau tidak ada gangguan pernapasan. Namun, komplikasi paru sering hanya menjadi jelas 48-72
jam setelah cedera.

Algoritma manajemen nyeri pada fraktur costa multiple

Oleh karena itu sangat penting bahwa analgesia yang efektif dimulai segera, lebih disukai di
gawat darurat setelah masuk, tidak hanya untuk analgesia dan kenyamanan pasien, tetapi juga untuk
mencoba dan mencegah komplikasi yang terjadi pada hari-hari berikutnya.

Opioid sebelumnya merupakan pengobatan utama, tetapi dengan efek samping yang signifikan,
termasuk depresi pernapasan, refleks batuk yang tertekan, dan delirium; multi-modal analgesia sekarang
lebih umum digunakan, yang menggabungkan blok saraf regional dan analgesia epidural toraks.
 Gambar 1 adalah algoritma fraktur tulang rusuk kami saat ini yang menggabungkan sistem
penilaian Paskah untuk membantu mengidentifikasi pasien-pasien yang berisiko terbesar untuk
morbiditas dan mortalitas dan menyediakan jalur analgesik untuk sebagian besar sesuai dengan
kebutuhan mereka.

Langkah 1: analgesik sederhana

Resep analgesia untuk pasien harus mencakup analgesia sederhana biasa, misalnya parasetamol,
opioid yang lemah, obat antiinflamasi non-steroid (jika tidak dikontraindikasikan), dan opioid yang kuat
untuk nyeri hebat. Jika analgesia yang memadai tercapai maka pasien dapat dilanjutkan dengan rejimen
ini.

Langkah 2: opioid

Jika rasa sakit tidak terkontrol dengan intervensi pada Langkah 1, maka mis. morfin dapat
dititrasi untuk efek dengan bolus lambat hingga 0,1-0,2 mg kg-1. Setelah analgesia yang memadai
tercapai, opioid yang kuat (misalnya morfin sulfat atau oksikodon pelepasan lambat) dapat ditambahkan
ke resep reguler sebagai pengganti opioid yang lemah pada Langkah 1. Efek samping dari opioid yang
kuat seperti mual dan muntah serta sembelit perlu ditangani dengan resep antiemetik dan pencahar
yang relevan.

Langkah 3: i.v. analgesia yang dikendalikan pasien

Jika rasa sakit tetap tidak terkendali, atau bolus morfin multipel diperlukan, maka morfin i.v.
analgesia yang dikendalikan pasien harus dimulai, asalkan pasien dapat berhasil mengoperasikannya.
Penambahan gabapentinoid harus dipertimbangkan karena sifat analgesik dan efek hemat opioid.

Langkah 4: teknik anestesi regional dan fiksasi operatif

Epidural toraks

Analgesia epidural telah menjadi standar perawatan ketika analgesia opioid tidak memadai atau
presentasi awal memerlukannya, meskipun merupakan sumber daya yang kurang dimanfaatkan. Pasien
dengan fraktur tulang rusuk yang lebih tinggi, fraktur multilevel atau bilateral, flail chest, drain
interkostal, dan gangguan pernapasan fungsional sekunder akibat rasa sakit paling diuntungkan dari
epidural.

Beberapa ulasan retrospektif dan percobaan prospektif telah menunjukkan peningkatan fungsi
paru, termasuk volume tidal dan kekuatan inspirasi maksimal, analgesia yang ditingkatkan, dengan hasil
klinis yang lebih baik secara keseluruhan bila dibandingkan dengan pengobatan dengan opioid sistemik.
Fungsi paru yang membaik mengurangi kejadian pneumonia, jumlah hari ventilator, dan kematian,
terutama yang menopang lima atau lebih patah tulang rusuk.

Ketika melakukan epidural toraks untuk memberikan analgesia untuk fraktur tulang rusuk
multipel, tingkat insersi vertebral idealnya adalah fraktur rusuk tengah. Pilihan dosis anestesi lokal dan
pemuatan, bersama dengan rezim infus, sangat tergantung pada operator dan kebijakan lokal. Kebijakan
lokal kami dijelaskan pada Tabel 1. Penambahan opioid, misalnya, diamorfin, dapat terbukti sangat
bermanfaat, terutama dalam epidural yang tidak memadai. Namun, jumlah tulang rusuk yang patah,
cedera yang ada bersama, usia, komorbiditas, dan status hemodinamik semuanya akan berdampak pada
volume anestesi lokal yang digunakan, penambahan opioid, dan tingkat awal infus. Sepanjang durasi
epidural toraks, sejauh mana blok (baik sensorik dan motorik) perlu dipantau dan pasien memerlukan
pengamatan keperawatan rutin (4 jam), termasuk tekanan arteri dan saturasi nadi dan oksigen.

Meskipun epidural toraks memberikan analgesia yang sangat baik untuk pengelolaan fraktur
tulang rusuk, mereka terbatas pada populasi tertentu karena faktor pasien dan efek samping. Banyak
pasien trauma memiliki cedera lain yang merupakan kontraindikasi penggunaan epidural, atau yang
mencegah penempatan untuk pemasangan.

Tabel 1. Regimen epidural toraks local

Kontraindikasi

 Mutlak
 Penolakan pasien
 Cedera tulang belakang
 Hematoma epidural atau sumsum tulang belakang
 Fraktur tubuh vertebra toraks
 Cedera tulang belakang menunggu penilaian
 Koagulopati (trombosit <50 × 109 liter − 1, INR> 1,5)
 Infeksi atau sepsis lokal
 Alergi terhadap anestesi local
 Relatif
 Ketidakmampuan untuk memposisikan pasien karena cedera terkait
 Cedera otak traumatis yang parah
 Fraktur tulang belakang lumbar atau serviks yang tidak stabil
 Terapi antikoagulan
 Jumlah trombosit 50-100 × 109 liter − 1
 Hipotensi
 Hipovolemia

Ada kelemahan untuk analgesia epidural toraks. Mereka secara teknis menantang untuk
dimasukkan, dengan risiko tusukan dural atau cedera tulang belakang. Efek samping termasuk hipotensi,
dan jika opioid digunakan, retensi urin dan pruritus. Pasien dapat mengembangkan blok motorik dan
tidak dapat bergerak dengan epidural in situ.

Blok paravertebral
 Injeksi anestesi lokal ke dalam ruang paravertebral toraks menghasilkan blok sensorik, motorik,
dan simpatis unilateral. Saraf spinal awalnya tidak terikat oleh selubung fasia, oleh karena itu
meningkatkan penggunaan anestesi lokal. Ruang paravertebral berkomunikasi dengan ruang epidural
secara medial dan ruang interkostal lateral, tetapi dengan volume yang memadai, mayoritas menyebar
secara kaudal dan kranial meliputi setidaknya lima dermatom sensorik. Satu kateter dapat mencakup
hingga enam tulang rusuk berurutan, tetapi kateter kedua dapat dimasukkan lebih dari enam tingkat,
atau untuk fraktur bilateral, jika epidural toraks dikontraindikasikan. Tingkat penyisipan tulang belakang
idealnya berada pada ketinggian tulang rusuk tengah yang patah.

Memastikan tidak melebihi dosis anestesi lokal maksimum, kami merekomendasikan bolus 40 ml
levobupivacaine 0,25%, diikuti oleh infus levobupivacaine 0,1% pada 5-10 ml jam melalui pompa
elastomer. Infus dapat dilanjutkan hingga 7 hari. Beberapa blok atau bilateral dapat dilakukan, tetapi
memastikan dosis anestesi lokal berada dalam batas aman.

Bukti menunjukkan bahwa blok paravertebral sama efektifnya dengan epidural toraks tanpa
banyak kontraindikasi, komplikasi, dan efek samping yang terlihat pada epidural. Prosedur yang relatif
aman dan mudah secara teknis yang idealnya dilakukan di bawah bimbingan USG, dapat dimasukkan
pada pasien yang tidak sadar. Blok simpatis tidak terlihat bila dibandingkan dengan epidural toraks
karena penyebaran epidural terbatas. Yang penting, pasien juga dapat memobilisasi dengan kateter in
situ.

Kontraindikasi

 Mutlak
• Penolakan pasien
• Alergi terhadap anestesi local
• Infeksi atau sepsis local
 Relatif
• Ketidakmampuan untuk memposisikan pasien
• Fraktur proses melintang pada tingkat blok yang dimaksud
• Fraktur vertebra yang tidak stabil
• Pasien antikoagulan / pembekuan
 Komplikasi
• Kegagalan
• Injeksi epidural atau intratekal yang tidak disengaja
• Penyebaran epidural dan hipotensi
• Pneumotoraks
• Injeksi intrapleural
• Tusukan pembuluh darah
• Toksisitas anestesi local

Blok plan serratus

Sebuah teknik anestesi regional yang pertama kali dijelaskan pada 2013 oleh Blanco dan kolega
untuk operasi yang dilakukan pada dinding dada anterolateral, serratus plane blocks bertujuan untuk
menyediakan anestesi hemithorax. Ini telah digunakan pada pasien dengan fraktur tulang rusuk sebagai
alternatif untuk blok paravertebral toraks dan epidural toraks.

Anatomi

Otot anterior serratus berasal dari permukaan anterior tulang rusuk 1-8 dan menyisipkan pada
batas medial skapula. Ada ruang potensial baik dangkal dan dalam ke serratus anterior otot. Otot
latissimus dorsi terletak superfisial ke serratus anterior, dengan tulang rusuk dan saraf interkostal toraks
terbentang dalam, tetapi juga menusuk otot serratus. Oleh karena itu hal ini memungkinkan saraf
interkostal thoracic untuk diblokir ketika menyuntikkan anestesi lokal di ruang potensial di sekitar otot
serratus, memberikan analgesia ke bagian anterolateral toraks, dengan parestesia dari T2 ke T9. Anestesi
lokal dapat diinfiltrasi baik superfisial atau dalam ke serratus anterior, tetapi Blanco dan rekannya
menemukan durasi aksi yang lebih besar dari penempatan di luar hukum.

Indikasi / kontraindikasi

Cocok untuk semua patah tulang rusuk, ada sedikit kontraindikasi untuk memasukkan blok
serratus, dengan penolakan pasien, alergi terhadap anestesi lokal, dan infeksi lokal satu-satunya alasan
absolut standar.

Kontraindikasi relatif berhubungan dengan anatomi yang terdistorsi yang membuat tengara sulit
diidentifikasi dengan USG, misalnya, emfisema bedah, penempatan saluran interkostal, dan operasi
sebelumnya di tempat pemasangan.

Teknik yang direkomendasikan

Persiapan

Informed consent harus diperoleh dari pasien, dan blok dilakukan dengan asisten terlatih di
daerah di mana peralatan resusitasi penuh tersedia. Pemantauan non-invasif standar harus diterapkan
dan i.v. kanula dimasukkan. Kewaspadaan aseptik harus dipertahankan sepanjang prosedur.

Prosedur

Seperti dijelaskan oleh Blanco dan rekan, blok dilakukan dengan pasien dalam posisi terlentang
dan lengan abduksi. Menggunakan probe ultrasonik linear frekuensi tinggi yang diatur antara 6 dan 13
MHz, tempatkan probe di bidang sagital dan identifikasi tulang rusuk kelima di garis mid-axillary.
Latissimus dorsi dan serratus anterior sekarang dapat diidentifikasi dengan mudah di atas tulang iga
kelima (Gbr. 3). Pesawat dapat ditemukan antara kedalaman 1-2 cm dari kulit, dengan arteri torakodorsal
lewat di bidang superfisial ke serratus anterior (Gambar 2).

Setelah infiltrasi anestesi lokal, menggunakan jarum kateter Tuohy 50mm18 G, masukkan jarum
ke dalam pesawat superfisial (direkomendasikan dan diperlihatkan dalam Gambar 3 dan 4) atau jauh ke
dalam otot anterior serratus (Gambar 5 dan 6). Suntikkan anestesi lokal dan konfirmasikan penyebaran
yang baik antara latissimus dorsi dan otot serratus, atau dalam ke serratus. Memastikan tidak melebihi
dosis anestesi lokal maksimum, kami merekomendasikan bolus 40 ml levobupivacaine 0,25%. Segera
masukkan kateter 2-3 cm ke dalam ruang, terowongan, dan amankan di tempatnya. Penempatan kateter
yang benar dapat dikonfirmasi dengan menunjukkan penyebaran anestesi lokal lebih lanjut di bawah
visualisasi USG. Memulai infus anestesi lokal, sekali lagi tergantung pada berat badan, tetapi
levobupivacaine 0,1% pada 5-10 ml per jam melalui pompa elastomer optimal dan dapat tetap berjalan
hingga 7 hari jika tidak ada tanda-tanda infeksi. Pemblokiran bilateral dapat dilakukan, tetapi
memastikan dosis maksimum anestesi lokal tidak terlampaui.

Skor nyeri statis dan dinamis, bersama dengan spirometri insentif dan kepuasan pasien, dapat
mengkonfirmasi kecukupan blok.

Keuntungan

• Blok teknis mudah dan dangkal

• Dilakukan dengan pasien terlentang, oleh karena itu sangat berguna ketika cedera lain mencegah
pasien berguling ke samping atau duduk untuk melakukan blok epidural atau paravertebral toraks
• Cocok untuk pasien patah tulang rusuk dengan trauma tulang belakang atau cedera kepala di
mana blok paravertebral dan epidural dikontraindikasikan
• Dapat dimasukkan pada pasien yang antikoagulan atau trombolisis
• Pasien dapat memobilisasi dengan kateter in situ

Komplikasi

• Pneumotoraks
• Tusukan pembuluh darah
• Kerusakan saraf
• Blok gagal / tidak memadai
• Toksisitas anestesi lokal
• Infeksi

Blok interpleural

Ini telah tidak disukai karena memberikan pereda nyeri suboptimal untuk pasien dengan fraktur
tulang rusuk. Anestesi lokal dapat disuntikkan melalui pengeringan dada, namun, sebelum penyerapan,
itu dapat mengalir melalui tabung dada. Diperlukan volume besar dan dengan penyerapan cepat,
toksisitas anestesi lokal merupakan risiko. Distribusi anestesi lokal dipengaruhi oleh gravitasi dan oleh
karena itu posisi pasien dapat mencegah saraf interkostal yang tepat menjadi sasaran yang mengarah ke
blok yang tidak memadai. Darah atau cairan di rongga pleura juga akan melarutkan anestesi lokal.
Mengalirkan drain sebelum dan sesudah injeksi dapat menyebabkan komplikasinya sendiri dan mungkin
tidak aman secara klinis. Infeksi dapat dimasukkan ke dalam rongga pleura dan empiema dapat
berkembang.

Blok interkostal

Meskipun blok interkostal yang ditempatkan dengan benar bisa sangat efektif, memberikan
analgesia yang efektif selama 4-24 jam, mengurangi morbiditas dan lama rawat, mereka melibatkan
beberapa injeksi dengan risiko pneumotoraks dan injeksi intravaskular dengan setiap injeksi. Risiko
toksisitas anestesi lokal meningkat dengan setiap injeksi karena penyerapannya yang cepat. Palpasi untuk
menentukan tempat yang tepat untuk injeksi menyebabkan ketidaknyamanan pasien. Kateter telah
ditempatkan di ruang interkostal yang menyediakan penyebaran anestesi lokal ke ruang interkostal yang
berdekatan memberikan analgesia ke beberapa dermatom.

Fiksasi operatif

Manajemen patah tulang rusuk dengan menstabilkan dada telah ada selama berabad-abad,
tetapi telah keluar-masuk mode.

Namun, baru-baru ini, fiksasi fraktur tulang rusuk telah membuat kebangkitan dengan bukti yang
menunjukkan itu bermanfaat untuk kelompok pasien tertentu. Pasien yang diintubasi dengan flail chest,
kegagalan pernafasan, dan ventilasi yang lama, atau pasien yang tidak diintubasi dengan flail dengan
fungsi paru yang memburuk, sekarang dipertimbangkan untuk fiksasi operatif. Tujuannya adalah untuk
menstabilkan dada untuk mengembalikan mekanika paru dan mengurangi rasa sakit. Indikasi lain
termasuk fraktur tulang rusuk refrakter terhadap manajemen nyeri konvensional, fraktur tulang rusuk
non-union, dan selama thoracotomy dilakukan terutama untuk cedera lainnya.

Perbaikan bedah secara teknis menantang karena sifat tulang rusuk. Mereka memiliki bentuk
kerucut dan bengkok dengan korteks yang tipis dan sering patah secara miring. Ini menghasilkan
pembelian sekrup kortikal yang buruk. Tulang rusuk individu tidak mentoleransi stres dengan baik dan
setiap fiksasi harus mentolerir gerakan berulang setidaknya 20.000 napas sehari.

Rekonstruksi CT 3D pada dinding dada diperlukan sebelum operasi untuk merencanakan sayatan
(Gbr. 7). Meskipun sayatan kulit sangat mirip dengan torakotomi, sebagian besar pusat telah mulai
menggunakan pendekatan hemat otot yang menghindari menorehkan otot latissimus dorsi. Beberapa
pusat juga mempraktikkan pembedahan invasif minimal di mana sayatan kecil ditempatkan secara
strategis untuk menyediakan akses ke setidaknya dua atau lebih patah tulang rusuk. Ultrasonografi dapat
digunakan untuk menandai situs fraktur dan insisi berikutnya sebelum operasi.

Prosedur ini biasanya dilakukan pada posisi lateral dengan anestesi umum dengan blok epidural,
paravertebral, atau serratus toraks untuk analgesia pasca operasi. Pemantauan standar diterapkan sesuai
pedoman AAGBI dengan pemantauan invasif dalam bentuk garis arteri, dan kateter vena sentral jika
diperlukan. Penggunaan tabung double-lumen memungkinkan pemeriksaan paru-paru pada saat fiksasi
fraktur tulang rusuk, meskipun tidak semua pusat memilih ini. Saluran interkostal yang dimasukkan
sebelum operasi di dekat sayatan bedah harus dihilangkan untuk mencegah infeksi.

Fraktur tulang rusuk anterior, anterolateral, dan posterolateral dapat diperbaiki dengan plat,
meskipun splint intramedulla tersedia untuk fraktur posterior. Tujuan pertama dari fiksasi fraktur adalah
untuk mengatasi segmen flail. Kebanyakan ahli bedah bertujuan untuk memperbaiki kedua ujung
segmen flail. Namun, beberapa patah tulang rusuk posterior sulit diakses tanpa menyebabkan
pengupasan otot yang signifikan.

Setelah diakses, fraktur berkurang dan sepiring panjang yang sesuai, biasanya 6-10 lubang,
diterapkan. Sebagian besar pelat telah dikontrakkan terlebih dahulu untuk berbagai level tulang rusuk,
meskipun terkadang diperlukan cetakan tambahan. Dua atau tiga sekrup pengunci kemudian
dimasukkan pada kedua sisi fraktur (Gbr. 8). Setiap saat, bagian bawah tulang rusuk dihindari untuk
mencegah kerusakan pada ikatan neurovaskular interkostal. Tidak diperlukan pencitraan intraoperatif,
tetapi X-ray AP harus dilakukan setelah operasi untuk menunjukkan fiksasi fraktur dan ekspansi paru-
paru. Drain dada terpisah dimasukkan sebelum penutupan.

Pada 2010, National Institute for Health dan Clinical Excellence (NICE) menghasilkan panduan
tentang penyisipan penguat tulang rusuk logam untuk menstabilkan dinding flail chest. Menyadari bukti
untuk stabilisasi operasi kurang kuantitas, tetapi secara konsisten menunjukkan kemanjuran, NICE
merekomendasikan pendekatan multidisiplin untuk pemilihan pasien oleh spesialis perawatan kritis,
dokter dada, dan ahli bedah toraks, dengan pelatihan dan pengalaman yang tepat.

Percobaan kontrol acak melaporkan secara signifikan mengurangi tingkat pneumonia pada fiksasi
bedah dibandingkan dengan mereka yang dirawat dengan ventilasi mekanis. Secara keseluruhan tinggal
perawatan kritis kurang dengan hari ventilator lebih sedikit, dan mengurangi mortalitas.1,16 Studi
menunjukkan persyaratan opioid berkurang dan fiksasi operatif hemat biaya.

Nyeri kronis dan kecacatan

Nyeri kronis dan kecacatan merupakan kontributor signifikan terhadap penurunan kualitas hidup
setelah trauma. Sedikit yang diketahui tentang prevalensi nyeri kronis dan kecacatan setelah patah
tulang rusuk, tetapi tindak lanjut prospektif baru-baru ini dari 203 pasien dengan patah tulang rusuk
menemukan prevalensi nyeri kronis 22% dan cacat 53% .17 Intensitas nyeri akut pada awalnya 2 minggu
meramalkan nyeri kronis; Namun, cedera terkait, fraktur bilateral, jumlah fraktur, dan skor keparahan
cedera tidak memprediksi perkembangan nyeri kronis. Hanya intensitas nyeri akut dan fraktur bilateral
yang diprediksi cacat. Dengan fiksasi operatif, kapasitas vital paksa pada 12 bulan lebih besar, lebih
banyak orang kembali bekerja, dan insiden nyeri kronis berkurang.

Kesimpulan

Fraktur tulang rusuk sering terjadi pada trauma dan berhubungan dengan morbiditas dan
mortalitas yang signifikan. Kunci untuk mengelola pasien-pasien ini adalah pengenalan dini terhadap
mereka yang berisiko mengalami kemunduran, analgesia yang cepat dan efektif, mobilisasi dini, dan
dukungan pernapasan di mana ditunjukkan. Ini akan memungkinkan pernapasan dalam, batuk, dan
kepatuhan dengan fisioterapi dada untuk mencoba dan mencegah komplikasi terkait yang terjadi
kemudian.

Jalur lokal dan sistem penilaian membantu untuk menentukan rencana analgesik awal yang
sesuai dengan opsi selanjutnya jika suboptimal. Analgesia regional harus dipertimbangkan, dan
meskipun epidural toraks sebelumnya merupakan standar emas, blok paravertebral dan serratus yang
dipandu dengan ultrasound adalah alternatif yang memungkinkan. Fiksasi operatif berperan pada pasien
dengan flail chest dan gangguan pernapasan, terutama yang tidak diintubasi dengan fungsi paru yang
memburuk, atau jika ada kesulitan menghentikan pasien dari ventilator. Secara keseluruhan, hasil
menunjukkan penurunan morbiditas dan mortalitas.