Peralatan Oral untuk Obstructive Sleep Apnea (OSA)

Abstrak

Penting: Obstructive sleep apnea (OSA) adalah masalah kesehatan umum yang besar yang dapat
memiliki konsekuensi medis yang serius. Walaupun CPAP (continuous positive airways
pressure/tekanan saluran udara positif yang berkelanjutan) merupakan perawatan garis terdepan
untuk OSA, terdapat peningkatan bukti pada keefektifan OA (oral appliaces/peralatan oral) yang
memperlihatkan tingkat kepatuhan pengobatan yang lebih tinggi dibandingkan CPAP. Review ini
berfokus pada indikasi, keefektivan dan efek samping dari OA pada pasien OSA dewasa. Peran
dokter gigi pada diagnosis multidisiplin dan perawatan OSA juga dibahas dan bukti scientifik terkini
telah dirangkum untuk proses menentukan keputusan klinis berdasarkan bukti.

Observasi: Dokter gigi yang memenuhi syarat pada pengobatan dental sleep medicine (kedoteran
gigi medis mengenai tidur) dapat menyaring pasien untuk perawatan OSA menggunakan kuisioner
dan mengevaluasi adanya faktor resiko anatomi selama pemeriksaan rutin. Dokter spesialis tidur
dapat melakukan konfirmasi diagnosis OSA, menentukan apakah dapat diindikasikan perawatan dan
dapat direkomendasikan OSA. Dokter gigi yang memenuhi syarat mengevaluasi pasien yang sesuai
untuk OA dan memulai terapi dengan alat yang tepat. Kontrol kolaboratif harus dilakukan selama
perawatan, dengan pasien secara periodic dimonitor oleh dokter spesialis tidur untuk pengujian
tidur objektif dan juga oleh dokter yang memenuhi syarat untuk penyesuaian OA dan perawatan
efek samping yang ada.

Kesimpulan dan relevansi: OA yang tepat yang dibuat khusus diindikasikan untuk pasien OSA dewasa
yang tidak dapat mentoleransi atau yang bukan kandidat yang baik untuk CPAP. Pendekatan
multidisipliner memungkinkan untuk mendapatkan nilai yang paling kecil dari kemajuan mandibula
serta semaksimal mungkin mengurangi keparahan OSA, yang mengoptimalkan efektivitas
perawatan, mengurangi munculnya efek samping dan menurunkan resiko diskontinuitas perawatan.

Pendahuluan

Obstructive sleep apnea (OSA) adalah kelainan tidur kronik umum yang berhubungan dengan
pernapasan yang dikarakteristikan dengan kegagalan system pernapasan bagian atas selama tidur,
yang menyebabkan dengkur, berhentinya pernapasan, hipoksia yang berselang (terjadi sebentar-
sebentar), fragmentasi tidur. Kejadian berulang dari hipoksia berselang akan menganggu interaksi
fisiologis antara tidur dan sistem kardiovaskular, menentukan rantai kejadian (contoh aktivasi
simpatetik, disfungsi endothelial, stres oksidatif, inflamasi, peningkatan agregabilitas, disregulasi
metabolik) yang dapat terlibat dalam inisiasi dan progres dari penyakit kardiovaskular, seperti
resistensi obat hipertensi sistemik, infark miokard, fibrilasi atrial, kegagalan jantung kongesti, dan
struk. Terlebih lagi, perubahan metabolik yang umumnya diobservasi pada pasien OSA, seperti
resisten insulin, diabetes tipe 2, dan perubahan profil serum lipid, dapat berkontribusi lebih lanjut
dalam meningkatkan resiko morbiditas kardiovaskular dan mortalitas.

Gejala dari OSA termasuk rasa kantuk pada siang hari yang berlebihan, iritabilitas, dan defisit dalam
bidang kognitif perhatian/kewaspadaan, dengan efek negative pada kualitas hidup dan performa
pekerjaan juga resiko kecelakaan kendaraan bermotor. Faktanya perasaan mengantuk merupakan
penyebab kecelakaan kendaraan bermotor yang dikenal dengan baik dan pengendara dengan OSA
memiliki kira-kira dua kali resiko kecelakaannya dibandingkan dengan pengendara yang sehat.
Kehadiran dan keparahan dari OSA didefinisikan berdasarkan indeks apnea-hipopnea (AHI), dimana
angka kejadian dari obstruksi saluran pernapasan atas apnea (komplit) atau hypopnea (sebagian) per
jam. OSA diklasifikasikan pada pasien dewasa sebagai ringan (5 ≤ AHI < 15), sedang (15 ≤ AHI < 30),
berat (AHI ≥ 30). Pada anak-anak pembagian nilai AHI cukup berbeda, dimana ringan (1 ≤ AHI < 5),
sedang (5 ≤ AHI < 15), dan berat (AHI ≥ 15).

Studi berbasis populasi besar baru-baru ini mengutarakan bahwa kelainan pernapasan saat tidur
sangat lazim, dilaporkan 49.7% dari laki-laki dan 23.4% pada wanita dengan usia lebih dari 40 tahun
memiliki AHI≥15. Dengan mempertimbangkan rasa kantuk disiang hari yang berlebihan
berhubungan dengan AHI≥5, dilaporkan bahwa prevalensi OSA adalah 5.9% pada wanita dan 12.5%
pada laki-laki usia diatas 40 tahun.

Diagnosis dari OSA

Sehubungan dengan patogenesis, OSA seringnya merupakan kelainan multifaktorial yang tidak
hanya disebabkan oleh obstruksi lokal dari saluran pernapasan bagian atas. Faktanya, aspek
anatomis juga dipertimbangkan sebagai salah satu potongan yang membingungkan, dimana ketika
OSA tidak dirawat atau didiagnosis dalam waktu yang panjang, sehingga efek dari obstruksi saluran
pernapasan bagian atas dapat meningkatkan faktor fungsional tambahan, termasuk
ketidakmampuan otot faring dalam menahan pembukaan atau mengeraskan saluran udara, respon
ventilator yang terlalu sensitif hingga kelainan pernapasan (yang disebut dengan high-loop gain),
dan ambang stimulasi yang rendah.

Karena interaksi yang kompleks antara faktor anatomis dan non-anatomis pada patogenesis OSA,
pendekatan multidisipliner diperlukan untuk diagnosis yang adekuat dari penyakit yang berpotensi
mengancam nyawa ini. Banyak ahli dari berbagai area spesialisasi dari bidang medis perlu dilibatkan,
dan diagnosis harus diadaptasikan dengan karakteristik individual dan dengan penyebab obstruksi.

Diagnosis dapat disuspek dengan karakteristik gejala, seperti rasa kantuk pada pagi hari atau
komorbiditas kardiovaskular dan metabolik lainnya. Namun, kita perlu mengingat bahwa OSA
dimulai jauh sebelum gejala-gejala ini menjadi terlihat dan tujuan utama kita adalah harus
menentukan diagnosis awal untuk mencegah permulaan komplikasi.

Riwayat tidur dan medis yang lengkap harus didapatkan, pemeriksaan fisik harus dilakukan. Riwayat
dengkur, saksi terjadinya apnea, kejadian tersedak/terengah-engah, tidur yang berlebihan yang tidak
dapat dijelaskan oleh faktor lain, nokturia, sakit kepala pada pagi hari, fragmentasi tidur, dan
penurunan memori /konsentrasi harus dikumpulkan. Selama pemeriksaan, perhatian harus
diberikan pada kehadiran karakteristik fisik yang mungkin menunjukkan adanya kehadiran OSA,
seperti pembesaran disekeliling leher (> 17 inci pada laki-laki dan > 16 inci pada perempuan), dan
peningkatan massa indeks tubuh (BMI) (≥ 30 kg/m2), makroglosia, hipertropi tosilar,
pembesaran/perpanjangan uvula. Terakhir, evaluasi klinis otolaringologi standar termasuk
pemeriksaan oral, dengan evaluasi uvula, palatum lunak, pilar tonsilar, lidah, dan tingkat ukuran
tonsil, sangat penting untuk mengidentifikasi tanda obstruksi dari saluran pernapasan bagian atas.
Dengan menggunakan endoskopi, seorang otolaringologi juga dapat mencoba melokalisasi tingkat
obstruksi menggunakan pemeriksaan statis dan dinamis dari saluran pernapasan bagian atas,
menstimulasi apnea dengan maneuver Muller, memaksa inhalasi dengan hidung dan mulut tertutup.
Evaluasi klinis ini membantu mengidentifikasi lokasi dan tingkat dari obstruksi.
Baru-baru ini, otolaringologi juga memperkenalkan jalur diagnosis OSA yaitu endoskopi tidur induksi
obat, suatu alat diagnosis untuk evaluasi endoskopi pada saluran pernapasan bagian atas pada
pasien selama diinduksi tidur secara farmakologis, dimana menyediakan pemeriksaan yang tepat
dari lokasi obstruksi dan secara konsekuen penting untuk indikasi terapeutik yang lebih akurat.

Setelah evaluasi ini, uji objektif diperlukan untuk membuat diagnosis yang definitive dari OSA dan
juga untuk menentukan tingkat keparahan dari penyakit. Ini dicapai dengan polisomnografi yang
mencatat karakteristik fisiologis multipel yang secara simultan selama tertidur, termasuk aktivitas
otak, pergerakan dada dan abdomen, pergerakan mata, pergerakan udara oronasal, dan saturasi
oksigen. Semua parameter ini memungkinkan penentuan kualitas tidur pasien.

Berdasarkan versi terakhir dari klasifikasi kelainan tidur (ICSD-3), diagnosis OSA memerlukan salah
satu tanda/gejala (contoh berhubungan dengan rasa kantuk, fatigue, insomnia, dengkur, gangguan
pernapasan nocturnal yang subjektif, atau observasi apnea) atau berhubungan dengan kelainan
medis (seperti hipertensi, penyakit coroner, fibrilasi atrial, gagal jantung kongestif, struk, diabetes,
disfungsi kognitif, atau kelainan suasana hati) digabungkan dengan lima atau lebih kejadian obstruksi
pernapasan (apnea, hypopnea, atau upaya stimulasi pernapasan) per jam selama tidur. Sebagai
kemungkinan lain frekuensi dari kejadian obstruksi pernapasan ≥ 15 mencukupi kriteria diagnosis,
walaupun dengan ketidakhadiran dari gelaja atau kelainan yang berkaitan. Bahkan jika ICSD-3
menyatakan bahwa indeks kejadian pernapasan mungkin diturunkan dari di luar pusat uji tidur,
standar utama uji untuk diagnosis OSA tetap polisomnografi.

Perawatan OSA

Terapi haruslah individual, bertujuan dalam menghilangkan obstruksi dan mencegah atau
memperbaiki komorbiditas. Jenis dari spesialisasi yang terlibat dalam perawatan medis yang
menyeluruh/lengkap dari OSA termasuk nutrisionis, pulmonologis, otolaringologis, bedah
maksilofasial, dan dokter gigi. Dokter gigi harus ahli dalam masalah kelainan tidur dan harus telah
menghadiri kursus pelatihan spesifik.

Perawatan utama yang direkomendasikan termasuk penilaian tingkah laku, seperti penurunan berat
badan, penghindaran alcohol, atatu perubahan posisi tidur. Juga beberapa pilihan operasi yang
dapat diindikasikan untuk menghilangkan obstruksi saluran pernapasan bagian atas: bedah
otolaringologi (seperti uvulopalatofaringoplasti, uvuloplasti dengan bantuan laser, dan perluasan
genioglosus dengan suspense tulang hyoid) yang bertujuan untuk merubah jaringan lunak disekitar
saluran pernapasan bagian atas, dimana bedah maksilofasial, termasuk keterlibatan maksilo-
mandibular, yang bertujuan untuk merubah jaringan keras dan sebagai konsekuensinya perubahan
jaringan lunak.

Diantara pilihan non bedah, perawatan utama untuk pasien yang terkena OSA adalah CPAP
(continuous positive airways pressure/tekanan saluran udara positif yang berkelanjutan), dimana
bertindak sebagai pneumatic splint dan membuka saluran pernapasan bagian atas selama tidur
untuk mencegah tanggungjawab kegagalan apnea. Walaupun CPAP sangat efektif dalam mengurangi
AHI, tetapi toleransi pasien, perlekatan yang seringnya rendah dan efek samping umum terjadi.

Alternatif terapi yang berharga untuk OSA dapat dilakukan dengan memposisikan mandibula ke arah
depan melalui alat oral (OA) yang memperluas ukuran faring, teutama pada dimensi lateral,
meregangkan otot lidah menghalangi posisi lidah yang retrolapse (posisi jatuh ke arah belakang)
pada saat tidur, menstabilisasi tulang hyoid dan palatum lunak, dan mencegar rotasi posterior dari
rahang.

Terapi miofungsional juga dapat berguna sebagai pilihan perawatan tambahan lain untuk OSA.

Penggunaan CPAP Melawan OA Dalam Perawatan OSA: Efikasi Melawan Keefektivan

Tinjauan sistematis dan meta analisis yang dipublikasikan pada tahun 2018 termasuk percobaan
acak terkontrol (RCT) yang hanya berfokus pada efek dari CPAP melawan OA pada pasien dewasa
dengan OSA menyediakan bukti data terkini untuk proses pengambilan keputusan klinis. CPAP
menurunkan nilai AHI setelah perawatan yang signifikan dibandingkan dengan OA (rata-rata
perbedaan = -8.243; 95% dengan interval kepercayaan [CI] -13.132 hingga -3.354 ). Temuan ini
mengindikasikan bahwa CPAP memiliki kemampuan yang lebih tinggi dalam mencegah terjadinya
kejadian obstruktif seperti yang dinilai oleh AHI dan oleh karena itu, efikasi pengobatan CPAP lebih
tinggi dibandingkan dengan OA. Berdasarkan suatu jaringan meta analisis yang dipublikasikan pada
tahun 2017, menemukan bahwa CPAP lebih menurunkan AHI (rata-rata efek perawatan = -25.27
kejadian / jam CI -28.52 hingga -22.03) lebih dari OA (-15.20 kejadian / jam; 95% CI -19.50 hingga -
10.91). Juga indeks desaturasi oksigen (ODI) lebih menurun pada pasien yang dirawat dengan CPAP
(-20.40; 95% CI -25.19 hingga -15.62) seperti yang dibandingkan dengan pasien yang dirawat dengan
OA (-12.58; 95% CI – 18.84 hingga -6.32). Terlebih lagi, perbedaan ini signifikan untuk kedua AHI
CPAP dan OA (-10.06; 95% CI -14.21 hingga -5.91) dan ODI (-7.82; 95% CI -13.04 hingga -2.59).

Walaupun efikasi perawatan (seperti seberapa baik suatu intervensi bekerja dibawah lingkungan
yang ideal dalam ketentuan mengeliminasi atau mengurangi parameter dari keparahan apnea tidur,
seperti AHI dan ODI) yang didapat lebih oleh CPAP dibandingkan dengan OA, harus diakui bahwa
keefektifan perawatan (seperti seberapa baik suatu intervensi benar-benar bekerja pada kondisi
yang tidak dikontrol) yang merupakan kombinasi dari baik efikasi dan kepatuhan pasien. Dari
perspektif klinis, sangat penting untuk dipertimbangkan konsep perawatan penyakit kronis seperti
OSA. Faktanya, CPAP tidak terlalu ditoleransi baik secara umum dan memiliki penyesuaian yang lebih
rendah dibandingkan dengan OA. Karena itu, walaupun efikasi perawatn dengan CPAP lebih tinggi
dibandingkan OA, keefektifan dalam ketentuan efek kesehatan jangka panjang dapat
dikompromikan oleh profil penggunaan yang lebih buruk (figur 1).
Karena itu, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik yang dapat diobservasi pada kualitas
hidup, hasil fungsional, atatu hasil fungsi kognitif pada pasien yang dirawat oleh CPAP dibandingkan
dengan yang dirawat oleh OA. Tidak ada perbedaan yang signifikan ditemukan pada rata-rata
setelah perawatan (posttreatment) subyektif rasa kantuk di siang hari seperti yang diukur oleh
Epworth Sleepiness Scale (ESS), dengan perbedaan antara CPAP dan OA untuk peningkatan ESS
menjadi tidak signifikan.

Penyesuaian pasien harus dimonitor selama perawatan dan OA harus direkomendasikan sebagai
alternatif pada pasien dewasa dengan OSA yang tidak dapat mentoleransi atatu bukan kandidat yang
baik untuk CPAP, seperti yang direkomendasikan oleh American Academy of Sleep Medicine (AASM)
dan American Academy of Dental Sleep Medicine. Pedoman ini menyarankan bahwa OA
diindikasikan bagi pasien dewasa yang meminta perawatan primer untuk dengkur yang tidak
berespon pada terapi tingkah laku seperti penurunan berat badan, terapi posisi, dan pengurangan
alkohol dan untuk pasien OSA dewasa yang tidak toleran dengan CPAP atau yang meminta alternatif
terapi lain. Artikel terbaru menyarankan bahwa jika pasien memiliki keinginan yang jelas terhadap
OA, penting untuk meresepkannya sebagai terapi garis pertama karena pasien seperti itu mungkin
lebih mematuhi perawatan tersebut. Karena itu dokter gigi spesialis ortodontik harus merawat
pasien dengan diagnosis dan resep yang dibuat oleh dokter spesialis tidur yang juga
mempertimbangkan permintaan pasien.

Kontraindikasi

Jumlah gigi sehat yang cukup (setidaknya 6 hingga 10 gigi) harus tersedia sebagai penjangkar dari OA
dan pasien harus mampu memprotusikan mandibulanya ke arah depan dan dapat membuka rahang
tanpa limitasi yang signifikan agar cocok untuk perawatan dengan OA. Perbaikan atatu penggantian
restorasi yang tidak cukup atau protesis harus dilakukan sebelum memulai perawatan.

Desain
OA mencakup kedua lengkung maksila dan mandibula. OA dapat dibuat khusus (seperti dibuat
dengan desain fitur spesifik pasien yang diperoleh dari pencetakan) atau tidak dibuat khusus (seperti
prefabrikasi/buatan pabrik dan selanjutnya dibutuhkan modifikasi agar sesuai dengan setiap pasien)
dan juga titratable (dapat dititrasi) (seperti suatu mekanisme yang dapat membuat mandibula
berpindah ke depan secara bertahap dari waktu ke waktu) atau nontitratable (seperti mandibula
yang ditahan pada posisi maju tunggal).

Percobaan acak terkontrol (RCT) di atas persidangan yang dilakukan pada tahun 2008 telah
memperlihatkan alat yang dibuat khusus lebih efektif dibandingkan dengan alat termoplastik yang
perlu dipanaskan/didihkan dan digigit dalam mengurangi AHI dan meningkatkan saturasi oksigen,
terutama karena tingkat retensi alat yang lebih baik dan tingkat kemajuan yang lebih konsisten dan
dapat direproduksi. Temuan ini harus diperhitungkan dengan benar karena meningkatnya jumlah
alat gigi yang dibeli langsung oleh konsumen dari toko obat-obatan dan internet.

Karena itu, berdasarkan pedoman AASM dan American Academy of Dental Sleep Medicine,
menyarankan penggunaan alat buatan khusus (custom made) dan OA titrasi. Tinjauan sistematis
yang dilakukan oleh Ahrens dkk. menyimpulkan bahwa OA secara umum efektif terlepas dari fitur
desain yang ada, dan yang paling efektif adalah yang paling banyak dapat diterima untuk pasien dan
pada saat yang sama memenuhi kriteria keberhasilan.

Ada beberapa variabilitas yang berhubungan dengan tingkat kemajuan mandibula selama perawatan
dengan OA. Sekarang ini, belum ada protokol yang mendefinisikan secara baik yang menunjukkan
tingkat protrusi mandibula yang dimulai pada saat mandibula bergerak ke depan tanpa pedoman
yang spesifik, dengan pasien secara umum mengalami kemajuan protrusi mandibula maksimal
antara 50-70%. Karena itu, kami melakukan tinjauan sistematis dengan analisis meta-regresi untuk
menjelajahi keefektifan dari berbagai jumlah kemajuan mandibula dalam mengurangi AHI pada
psien dengan OSA yang dirawat dengan OA. Walaupun secara linear dan proporsional terdapat
peningkatan efek antara jumlah kemajuan mandibula dan ekspektasi perawatan yang sukses,
ditemukan bahwa kenaikan AHI tidaklah proporsional terhadap peningkatan kemajuan mandibula/
Temuan ini mengindikasikan bahwa tidak ada efek ketergantungan dosis dari kemajuan mandibula
pada kesuksesan perawatan dengan OA dan menekankan relevansi yang lebih jauh dari pemahaman
yang tepat antara faktor anatomi dan non anatomi yang saling mempengaruhi pada patofisiologi
OSA yang kompleks dan juga kebutuhan akan diagnosis yang akurat dan multidisipliner.

Disarankan untuk menyediakan terapi individual untuk setiap pasien berdasarkan karakteristik
patofisiologi pada pasien relevan, dengan kenaikan yang bertahap seiring waktu pada jumlah
protrusi mandibula melalui penggunaan OA titrasi. Respon yang subjektif terhadap titrasi harus
secara progresif dievaluasi dan alatnya harus diadaptasikan pada kemajuan mandibula yang
minimum dan efektif. Lebih baik memulai dengan kemajuan mandibula yang kecil/ringan/sedikit dan
secara bertahap ditingkatkan hingga reduksi AHI tertinggi dicapai. Sangat penting untuk
mengidentifikasi jumlah minimum dari kemajuan mandibula yang diperlukan untuk individu pasien
selama mendapatkan reduksi AHI tertinggi untuk mengoptimalkan efisiensi perawatan sambil
mengurangi resiko efek samping dan juga meningkatkan kepatuhan perawatan pasien. Faktor kunci
pada terapi individu adalah diagnosis yang multidisipliner yang mempertimbangkan seluruh faktor
anatomi dan non anatomi yang penting untuk ciri fenotip patofisiologi. DI bawah kondisi ini, beban
kesehatan sosial dan ekonomi dari OSA dan yang berhubungan dengan morbiditas yang mengancam
nyawa harus dikurangi.
Prediktor Kesuksesan Perawatan

Variabilitas antar individu yang tinggi hadir sebagai respon dari perawatan OA, dan penelitian saat ini
berfokus dalam identifikasi variabel yang dapat dipercaya yang dapat membedakan responder yang
buruk dan baik sebelum membuat alat, sehingga menghindari keterlambatan perawatan dan
pemborosan sumber daya. Sefalometri lateral mewakili metode sederhana dan banyak tersedia
untuk mengidentifkasi karakteristik kraniofasial yang memiliki efek pada respon perawatan, tetapi
berdasarkan identifikasi sebagian besar pengukuran dento-skeletal dan jaringan lunak sefalometrik
yang dianalisis dalam tinjauan sistematis tidak prognostik terhadap hasil perawatan OA. Tetapi
walaupun kontroversial dan data yang tersedia terbatas, beberapa parameter sefalometrik sebagai
peran prediktif (seperti sudut dasar tengkorak/cranial base angle, sudut bidang mandibula, jarak
bidang hyoid hingga ke mandibula, tulang belakang hidung posterior/posterior nasal spine hingga
jarak ujung palatum lunak/sof-palate tip distance, tulang belakang hidung anterior/anterior nasal
spine hingga ke jarak dasar epiglotis/epiglottis base distance, dan area rasio luas penampang
oral/lidah), suatu studi yang bertujuan dalam membandingkan anatomi kraniofasial 3D antara
responder dan nonresponder pada perawatan OA menggunakan gambaran CBCT menemukan
bahwa tidak ada efek yang signifikan antara grup dengan morfologi saluran udara bagian atas dan
struktur anatomi yang mengelilingi saluran udara bagian atas. Temuan ini membenarkan konsep
bahwa struktur anatomis kraniofasial sendiri tidak dapat menjelaskan respon perawatan dengan OA,
dan hal tersebut dalam konteks ini sangatlah penting untuk mengetahui sifat fenotip/karakter
patofisiologi pasien dengan OSA. Faktanya, walaupun predisposisi kemungkinan gagal anatomis dari
sistem aliran udara bagian atas merupakan kejadian konsep apneik yang penting, yang mungkin
tidak mengarah ke faktor perkembangan OSA, seperti sifat patofisiologi nonanatomis (seperti loop
gain dan batas stimulasi) yang memainkan peran untuk perkembangan apnea dan hipopnea, dan
pengenalan ini mungkin dapat berguna dalam memfasilitasi pilihan opsi pasien yang disesuaikan.

Efek Samping

Kebanyakan efek samping dari perawatan OA bersifat sementara dan secara bertahap akan
menghilang selama beberapa bulan awal perawatan. Efek samping minor ini termasuk mukosa
kering, ketidaknyamanan gigi, dan hipersalivasi. Studi prospektif kohort terkontrol membandingkan
27 pasien dengan OSA dengan 27 voluntir sehat yang usia dan jenis kelaminnya disesuaikan, dimana
menunjukkan terdapat modifikasi signifikan dari waktu ke waktu pada batas tekanan nyeri otot
pengunyahan yang diikuti kembalinya ke tingkat awal setelah 6 bulan perawatan dengan OA.
Peregangan serat otot (yang cenderung secara fisiologis kembali ke panjang aslinya dengan
meningkatkan aktivitas otot) yang segera yang diikuti oleh adaptasi fisiologis dapat menjelaskan
hasil ini.

Pada jangka waktu yang panjang, efek samping utama terlihat pada perubahan dento-skeletal.
Protrusi mandibula yang diinduksi oleh OA menghasilkan gaya resiprokal pada jaringan lunak dan
otot yang berusaha untuk mengembalikan mandibula ke arah belakang/backward untuk
mengembalikannya ke posisi normal. Gaya ini ditransmisikan pada gigi dan tulang dimana OA
terjangkar dan karena itu dapat menyebabkan perubahan dento-skeletal. Studi yang dilakukan
dengan analisis sefalometri setelah periode mean 3.5 tahun perawatan dengan OA memperlihatkan
bahwa secara statistik terdapat penurunan yang signifikan diposisi anteroposterior dari maksila
dengan retroinklinasi pada gigi insisivus atas yang disertai dengan rotasi kebawah dari mandibula
dan proinklinasi dari insisivus bawah yang secara statistik signifikan. Penurunan ruang diskrepansi
atas, overjet, overbite juga diobservasi dengan analisis model 3D. Gaya yang diarahkan secara distal
pada lengkung rahang atas dan diarahkan ke depan pada lengkung rahang bawah yang dihasilkan
oleh OA dapat menjelaskan perubahan dento-skeletal ini. Tinjauan sistematis dengan meta-regresi
baru-baru ini dari 21 studi dengan kontrol pada periode yang bervariasi antara 2-11 tahun
perawatan OA, mengkonfirmasi laporan efek ssamping dari reduksi overjet, overbite, inklinasi gigi
insisvus atas, dan juga meningkatnya inklinasi insisivus rahang bawah pada panjang wajah anterior.
Dari studi ini terdapat korelasi yang signfikan antara durasi dari terapi dan juga parameter
perubahan. Temuan efek samping dento-skeletal selama perawatan menggunakan OA yang
progresif juga sangatlah penting, karena pergeseran lengkung rahang bawah ke arah depan yang
disertai denga pergeseran distal lengkung rahang atas akan mengurangi kemungkinan kemajuan
mandibula lebih lanjut, menempatkan resiko efikasi jangka panjang perawatan dengan OA.

5. Peran Dokter Gigi yang Berkualifikasi dalam Diagnosis dan Perawatan OSA

Dokter gigi yang memenuhi syarat dalam pengobatan kedokteran gigi mengenai tidur/dental sleep
medicine dapat memainkan peran yang penting dalam mengurangi kekurangan diagnosis OSA, suatu
masalah yang sangat penting karena jika dibiarkan tidak terdiagnosis dan tidak terawat, OSA dapat
menjadi konsekuensi medis yang serius. Selama pemeriksaan rutin, dokter gigi dapat mengenali
pasien yang suspek OSA melalui identifikasi faktor resiko anatomi (seperti obesitas, daerah leher)
atau gejala (seperti rasa kantuk siang hari, tersedak, dengkur, mengalami apnea). Meraka harus
diberikan kuisoner penyaringan yang benar dan pasien resiko OSA dirujuk ke dokter pengobatan
tidur/sleep medicine, yang terlibat didalam multidisipliner pengenalan OSA.

Dokter pengobatan tidur akan membuat diagnosis yang definitif dari OSA dan mungkin
merekomendasikan perawatan dengan OA. Pada tingkatan proses pengambilan keputusan, dokter
gigi yang terkualifikasi adalah satu-satunya penyedia layanan kesehatan yang dapat mengkonfirmasi
kesesuaian terhadap OA dan jika dianggap sesuai, terapi inisiasi dapat dengan alat yang dibuat
khusus dan dititrasi.

Selama perawatan dengan OA, hubungan dengan dokter gigi dan dokter rujuk harus teratur dan
terjaga untuk memastikan perawatan pasien yang paling efektif. Faktanya, pasien perlu dimonitor
secara periodik waktu demi waktu oleh dokter pengobatan tidur untuk kontrol uji tidur
meningkatkan atau mengkonfirmasi efektifitas perawatan dan juga oleh dokter gigi yang
berkualifikasi kunjungan kontrol secara periodik untuk mengidentifikasi dan menunjukkan adanya
efek yang tidak diinginkan (figur 2). Kunjungan kontrol kolaborasi ini harus memungkinkan untuk
didapatkannya seminimal mungkin jumlah kemajuan mandibula sambil mencapai pengurangaan AHI
tertinggi, sehingga efektivitas pengobatan dapat dioptimalkan, mengurangi kemungkinan terjadinya
efek samping, dan mengurangi risiko penghentian pengobatan (figur 2).
Penggunaan dan interpretasi oleh dokter gigi terhadap home sleep apnea test (HSAT), alternatif
untuk polisomnografi melaui penggunaan monitor portabel kardiorespiratori, seperti alat yang
digunakan untuk diagnosis OSA atau untuk evaluasi keefektifan OA sangat tidak dianjurkan.
Faktanya, berdasarkan pernyataan oleh AASM, HSAT harus dilakukan oleh dokter. Terlebih lagi, data
dari polisomnografi atau studi tidur lainnya, seperti HSAT, harus diinterpretasi oleh dokter yang
terlah tersertifikasi luas dalam pengobatan tidur atau diawasi oleh dokter yang terlah tersertifikasi
luas dalam pengobatan tidur dah hasil dari uji diagnostik seperti HSAT, polisomnogram, alat
pengukur saturasi oksigen tidak boleh digunakan untuk “menentukan rencana perawatan dengan
isolasi dari ahli medis”.

Diantara dokter gigi yang berkualifikasi dalam pengobatan tidur dental, ortodontis dapat dianggap
secara khusus cocok untuk penyaringan dan perawatan dalam OSA. Pemeriksaan yang sama yang
digunakan untuk pemeriksaan ortodontik dapat diadaptasikan untuk menyaring pasien dengan
karakteristik kraniofasial yang berpotensi indikasi OSA. Terlebih lagi, ortodontis lebih sesuai dalam
merawat/mengelola OA dan juga untuk mendeteksi dan menunjukkan potensi efek samping selama
perawatankarena perawatan dari OA sama dengan alat ortodontik lepasan, seperti aktivator.

Harus juga diakui bahwa peran ortodontis juga tidak terbatas dalam perawatan OA dalam konteks
OSA. Faktanya, selama pemeriksaan rutin anak-anak dalam masa pertumbuhan, ortodontis memiliki
kesempatan untuk mengidentifikasi faktor resiko untuk potensi masalah yang berhubungan dengan
saluran udara, menciptakan intervensi ortodontik atau medis yang sesuai untuk mengembangan
saluran udara fisiologis dan pola bernapas.

Dokter gigi juga dapat memainkan peran penting dalam pasien dewasa dengan OSA disertai
deformitas dentofasial yang bukan merupakan kandidat yang baik untuk CPAP, dimana bedah
ortognatik dapat dipertimbangkan sebagai perawatan yang lebih sesuai. Pada kasus ini, ortodontis
dapat terlibat dalam preparasi ortodontik atau fikasasi lengkung dental sebelum bedah.

6. Kesimpulan dan Relevansi Klinis

Kesimpulannya, kami masih memiliki perjalanan yang panjang dalam mengerti OSA sepenuhnya, dan
penelitian ilmiah yang berkualitas tinggi juga diperlukan. Sangat penting untuk menyebarkan ide
mengenai perlunya pendekatan multidisipliner untuk OSA yang penting untuk diagnosis OSA, proses
pengambilan keputusan, dan memonitor respon perawatan.

Sebagai dokter gigi kita juga harus waspada bahwa tidak semua masalah yang berhubungan dengan
OSA dapat diselesaikan hanya dengan memprotusikan mandibula. Klinisi harus tetap terinformasi
dengan baik pada bukti ilmiah terbaru untuk menyediakan proses pengambilan keputusan
berdasarkan bukti klinis untuk perawatan OSA, dimana banyak pasien akan diuntungkan.

Ucapan Terima Kasih

Prof. Giulio Alessandri-Bonetti adalah Direktur Master Course “Sleep Dentistry” di Universitasi
Bologna, Itali.