Nama : Rengganis Permatahati

NIM : 1765050395
Topik Tinjauan Pustaka : Obstructive Sleep Apnea Syndrome
Sumber : Buku Pedoman Pelayanan Medis IDAI 2011, Update on paediatric
obstructive sleep apnoea Journal of Thoracic Disease 2016

Obstructive Sleep Apnea Syndrome

(OSAS)
Definisi
Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) adalah suatu sindrom obstruksi komplit atau
parsial jalan napas yang menyebabkan gangguan fisiologis yang bermakna dengan dampak
klinis yang bervariasi. Prevalens OSAS pada anak sekitar 2%. American Academy of
Pediatrics (AAP) merekomendasikan semua anak diskrining untuk gangguan mengorok.
OSAS perlu dibedakan dari primary snoring, yaitu mengorok tanpa adanya apnea obstruktif
dan gangguan tidur.

Etiologi
 Meskipun etiologi OSA pediatrik multiple mereka dapat secara luas diklasifikasikan
ke dalam kondisi yang menghasilkan dalam penyempitan jalan nafas intrinsik dan
yang hasilnyadalam peningkatan kolapibilitas jalan nafas atas.
 Adenotonsillar hipertrofi saat ini adalah contoh paling umum. MRI memiliki
diperlihatkan ukuran adenoid dan amandel pada anak-anak dengan OSA meningkat
secara signifikan dibandingkan dengan kontrol. Penyebab hipertrofi jaringan limfoid
ini tidak sepenuhnya dipahami. Fitur anatomi lainnya menghasilkan penyempitan
jalan nafas atas seperti micrognathia, macroglossia, dan midface hipoplasia, sering
ditemukan pada anak-anak dengan craniofacial sindrom (mis., sindrom Treacher
Collins, Crouzon sindrom, sindrom Apert, Pierre Robin Sequence), achondroplasia,
trisomi 21, Beckwith Wiedemann sindrom, dan mucopolysaccharidosis.

Diagnosis
Anamnesis
 Tidur mendengkur (hampir) setiap tidur (habitual snoring) Anak dengan OSAS
mendengkur keras (sering dapat didengar dari luar kamar tidur)
 Retraksi dan adanya episode peningkatan usaha pernapasan yang berkaitan
dengan kurangnya aliran udara. Episode ini diikuti dengan hembusan napas, choking
noises movement (“gelagapan”), atau seperti akan terbangun (arousal).
 Kegelisahan saat tidur.
 Sianosis atau pucat.
 Tidur dalam posisi tidak wajar, dalam usaha untuk mempertahankan patensi jalan
napas misalnya tengkurap, duduk, atau dengan hiperekstensi leher.
 Mungkin didapatkan gejala pada siang hari yang berkaitan dengan hipertrofi adenoid
dan tonsil seperti pernapasan mulut
 Rasa mengantuk berlebihan di siang hari (excessive daytime sleepiness)
 Sering terjadi infeksi saluran napas atas dan otitis media.
 Anak dengan tonsil yang sangat besar dapat mengalami disfagia atau
kesulitan artikulasi.
 Seringkali ada riwayat keluarga dengan OSAS atau mendengkur.
Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan fisis dalam keadaan bangun secara keseluruhan biasanya normal. Hal ini
menyebabkan keterlambatan diagnosis.
 Penilaian pertumbuhan anak: berat badan, tinggi badan, dan IMT (Indeks
Massa Tubuh). Nilai adanya obesitas atau gagal tumbuh.
 Stigmata alergi: allergic shiners atau lipatan horizontal hidung.
 Pernapasan mulut, adenoidal facies, midfacial hypoplasia, retro/mikrognasi atau
kelainan kraniofasial lainnya.
 Patensi pasase hidung harus dinilai. Perhatikan adanya septum deviasi atau polip
hidung.
 Pemeriksaan daerah mulut dan tenggorok. Perhatikan ukuran lidah, integritas palatum,
daerah orofarings, redudant mukosa palatum, ukuran tonsil, dan ukuran uvula.
 Mungkin ditemukan pectus excavatum.
 Paru-paru biasanya normal pada pemeriksaan auskultasi.
 Pemeriksaan jantung dapat memperlihatkan tanda-tanda hipertensi pulmonal misalnya
peningkatan komponen pulmonal bunyi jantung II dan pulsasi ventrikel kanan.
Kadang kadang didapatkan gagal jantung kongestif.
 Pemeriksaan neurologis harus dilakukan untuk mengevaluasi tonus otot dan
status perkembangan. Distrofi otot berhubungan dengan hipoventilasi obstruktif
kronik akibat kelemahan otot orofaring.
 Pada observasi tidur dapat terdengar dengkuran, kesulitan bernapas, takipnea, napas
cuping hidung, retraksi (terutama supra sternal), dan pergerakan dada paradoksal
selama inspirasi.
 Selama periode obstruksi komplit akan terlihat upaya bernapas tetapi tidak terdengar
dengkuran, tidak terdeteksi adanya aliran udara, dan suara napas tidak dapat di
auskultasi.
 Episode apnea mungkin diakhiri dengan gerakan badan atau terbangun.

Pemeriksaan Penunjang
Penegakan diagnosis
 Observasi selama tidur
 OSAS dapat didiagnosis dengan observasi langsung tidur anak di tempat praktek
dokter atau dengan melakukan review audiotapes/videotapes yang dapat dilakukan di
rumah.
 Pencatatan pulse oximetry saja secara kontinu selama tidur dianjurkan
sebagai skrining dan dapat memperlihatkan desaturasi secara siklik yang
karakteristik suatu OSAS. AGD selama tidur yang diperoleh baik dengan tusukan
arteri secara langsung atau dari indwelling arteriol catheter dapat membantu
mendiagnosis OSAS.
 Polisomnografi
Polisomnografi memberikan pengukuran objektif mengenai beratnya penyakit dan
dapat digunakan sebagai data dasar evaluasi keadaannya setelah
dioperasi. Polisomnografi juga akan menyingkirkan penyebab lain dari gangguan
pernapasan selama tidur.
 Pemeriksaan untuk etiologi OSAS
 Pemeriksaan foto rontgen sinus paranasal lateral dapat menunjukkan pembesaran
adenoid.
 Pemeriksaan dengan menggunakan nasofaringoskop serat optik yang fleksibel
  untuk melihat orofaring dan menilai adanya hipertrofi adenoid dan tonsil secara
langsung. Dapat juga diperlihatkan dengan radiografi leher dari lateral.
 Pada pasien dengan kelainan kraniofasial atau dengan penyakit dasar yang
lain, fluoroskopi mungkin diperlukan untuk menggambarkan letak obstruksi.
Pasien dengan anomali kraniofasial kompleks dapat dilakukan pemeriksaan CT scan
atau MRI jalan napas untuk membantu perencanaan pendekatan operasi.
 Pemeriksaan untuk komplikasi OSAS
 Pemeriksaan Laboratorium
 Pertanda hipoksia kronik seperti polisitemia atau peningkatan ekskresi metabolit ATP
kadang-kadang digunakan sebagai indikator non spesifik OSAS. Pasien dengan
hiperkapnia kronik selama tidur dapat mengalami peningkatan bikarbonat serum
akibat kompensasi alkalosis metabolik.
 Pemeriksaan untuk menilai komplikasi kardiovaskuler yaitu EKG, foto dada,
dan ekokardiogram. Analisis hipertensi pulmonal secara non invasif harus adekuat.
 Kelainan spesifik fungsi kognitif atau hiperaktifitas yang karakteristik dari
OSAS belum ditentukan.

Tata Laksana
Medikamentosa
Pengobatan darurat
 Pemantauan dengan pulse oximetry untuk mendeteksi akibat sumbatan pernapasan.
 Pemberian oksigen tanpa monitor pCO2 secara simultan dapat
memperpanjang obstruktif apnea atau menimbulkan gagal napas.
 Penempatan pipa nasofaringeal sebagai pertolongan sementara
menunggu pengobatan definitif. Jika pipa nasofaringeal tidak berhasil mengatasi
obsktruksi diperlukan pipa endotrakeal secara elektif. Sebagai alternatif dapat
diberikan nasal continuous positive airway pressure (CPAP).
 Steroid intranasal dapat mengecilkan jaringan adenoid dan dapat
mengurangi beratnya gejala OSAS dalam 24 jam.
 Dekongestan hidung atau steroid topikal.
 Steroid intranasal.
 Progesteron digunakan sebagai stimulan pernapasan pada pasien anak
dengan obesityhypoventilation syndrome.
 Obat-obat penenang dan obat yang mengandung alkohol harus dihindarkan karena
dapat memperberat OSAS.
 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Nasal CPAP telah digunakan dengan
hasil yang baik pada pasien OSAS termasuk bayi, obesitas, sindrom Down,
akondroplasia, dan dengan kelainan kraniofasial. CPAP terutama berguna untuk
pasien obesitas dan pasien dengan OSAS menetap setelah dilakukan
adenotonsilektomi.
 Titrasi CPAP dilakukan dengan meningkatkan tekanan dalam masker secara bertahap
sampai tingkat optimal CPAP tercapai (tekanan yang dapat mengurangi dan
menghilangkan dengkuran, retraksi, dan desaturasi namun dapat ditoleransi pasien).
Tingkat CPAP yang optimal biasanya bervariasi antara 8-16 cmH2O. Pasien dengan
pernapasan mulut akan sering berubah menjadi pernapasan hidung dengan
meningkatnya CPAP. Efek samping CPAP biasanya ringan dan berhubungan dengan
kebocoran udara di sekitar selang masker seperti mata kering, konjungtivitis, ruam
pada kulit, dan luka akibat tekanan.
  Aspirasi dapat terjadi sehingga penggunaan masker hidung lebih dianjurkan dari pada
masker wajah.
 Mungkin terjadi pneumotoraks dan pengurangan curah jantung bila pasien menderita
penyakit dasar kardiovaskular yang berat.

Bedah
 Adenotonsilektomi
OSAS terjadi akibat ukuran struktur komponen saluran napas atas relatif
kecil dibandingkan dengan ukuran absolut dari tonsil dan adenoid, karena itu
tonsil maupun adenoid harus diangkat sekalipun kelainan primernya hanya
tampak pada salah satu saja. Adenotonsilektomi merupakan pengobatan awal OSAS
pada anak dengan faktor predisposisi lain (misalnya kegemukan) walaupun mungkin.
diperlukan pengobatan lebih lanjut. Pada anak dengan celah palatum di
submukosa, adenoidektomi dapat menyebabkan inkompetensi velofaringeal, pada
kelompok ini dipertimbangkan untuk dilakukan tonsilektomi saja. Walaupun OSAS
tidak dapat sembuh sempurna sampai 6 - 8 minggu pasca operasi, perbaikan segera
didapatkan pada beberapa pasien.
 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)Nasal CPAP telah digunakan dengan
hasil yang baik pada pasien OSAS termasuk bayi, obesitas, sindrom Down,
akondroplasia, dan dengan kelainan kraniofasial. CPAP terutama berguna untuk
pasien obesitas dan pasien dengan OSAS menetap setelah
dilakukan adenotonsilektomi. Kunci untuk keberhasilan terapi CPAP adalah
kepatuhan berobat dan kunci untuk kepatuhan berobat adalah persiapan pasien yang
baik, edukasi, dan follow up yang intensif.
 Trakeostomi
Beberapa anak tetap memerlukan tindakan trakeostomi misalnya anak
dengan anomali kraniofasial yang tidak dapat dikoreksi, anak obese dengan OSAS
yang berat, dan tidak dapat mengurangi berat badan, serta pada anak dengan OSAS
yang berat, dan tidak menunjukkan respon dengan adenotonsilektomi. Trakeostomi
merupakan tindakan sementara pada anak dengan OSAS yang berat yang mengancam
hidup dan untuk anak yang tinggal di daerah dengan peralatan operasi untuk prosedur
tindakan yang lebih kompleks tidak tersedia.

Suportif
 Penurunan berat badan
Pada pasien obese, penurunan berat badan biasanya menyebabkan perbaikan OSAS.
 Nasal CPAP harus digunakan sampai mencapai penurunan berat badan yang cukup.
 Pada pasien OSAS yang berat dan komplikasi yang potensial mengancam
hidup memerlukan perawatan di rumah sakit.

Sumber
1. Pudjiadi Antonius H, Hegar Badriul, Handryastuti Setyo. Buku Pedoman Pelayanan
Medis. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2011.195-200
2. Eleonora Dehlink, Hui-Leng Tan. Update on paediatric obstructive sleep
apnoea. Journal of Thoracic Disease. 2016:Vol.8, No.2