Diagnosis dan penilaian

Institut Nasional untuk Keunggulan Klinis (NICE) dan Inisiatif Global untuk Penyakit Paru
Obstruktif Kronis (GOLD) menawarkan panduan untuk diagnosis dan penilaian PPOK.

Diagnosis COPD harus dipertimbangkan pada perokok di atas usia 35 tahun yang mengalami
sesak napas saat beraktivitas , batuk kronis, produksi dahak teratur, dan bronkitis atau mengi
musim dingin yang sering. Spirometri harus digunakan baik pada saat diagnosis dan juga untuk
mempertimbangkan kembali diagnosis jika pasien menunjukkan respons yang sangat baik
terhadap pengobatan. Obstruksi aliran udara yang ditentukan oleh rasio volume ekspirasi paksa
dalam 1 detik dengan kapasitas vital paksa (FEV1/FVC) sebesar ,0,7 digunakan untuk
mendiagnosis PPOK. Jika FEV1 adalah 0,80% dari nilai prediksi, maka diagnosis PPOK hanya
boleh ditegakkan jika ada gejala pernapasan. Tes reversibilitas dengan bronkodilator atau
kortikosteroid tidak diperlukan untuk diagnosis, dan gambaran klinis harus digunakan untuk
membedakan PPOK dari asma.

Meskipun penting untuk menilai tingkat keparahan penyakit pada PPOK untuk memandu terapi
dan memprediksi prognosis, tidak ada ukuran tunggal yang berkorelasi secara tepat dengan
tingkat keparahan sebenarnya pada masing-masing pasien. Penilaian komprehensif mencakup
pengukuran tingkat obstruksi aliran udara, tingkat kecacatan, frekuensi eksaserbasi dan faktor-
faktor seperti FEV1, faktor transfer karbon monoksida (TLCO), tingkat sesak napas, kapasitas
olahraga, dan indeks massa tubuh. Obstruksi aliran udara harus dinilai sesuai dengan penurunan
FEV1, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1.

Pengobatan
Penghentian merokok sangat penting. Bahkan pada stadium lanjut penyakit ini dapat
memperlambat laju kerusakan dan memperpanjang waktu sebelum terjadi kecacatan dan
kematian.

Terapi inhalasi

Terapi inhalasi menyediakan pengobatan andalan sehari-hari. Bronkodilator kerja singkat

digunakan pada awalnya untuk meredakan sesak napas dan keterbatasan olahraga. Dengan sesak
napas yang terus-menerus, pengobatan harus ditingkatkan untuk memasukkan antagonis
muskarinik kerja panjang (LAMA), atau agonis b2 kerja panjang (LABA), yang dapat
dikombinasikan dengan kortikosteroid inhalasi (ICS). Dalam kasus yang lebih parah, pasien
dapat dipertahankan pada LABA dan ICS dalam kombinasi inhaler ditambah LAMA. Sebagian
besar pasien akan memberikan pengobatan mereka melalui inhaler genggam, dengan nebulizer
disediakan untuk mereka yang mengalami sesak napas yang mengganggu atau melumpuhkan
meskipun terapi maksimal dengan inhaler.

Terapi mulut
Penggunaan pemeliharaan terapi kortikosteroid oral pada PPOK biasanya tidak dianjurkan, tetapi
mungkin diperlukan pada PPOK lanjut. Oleh karena itu, pasien-pasien ini berisiko mengalami
osteoporosis, imunosupresi, hiperglikemia , penyakit tukak lambung, gangguan penyembuhan
luka, dan insufisiensi adrenal akut pada saat stres, seperti saat menjalani operasi.

Teofilin oral kadang-kadang digunakan dalam pengobatan PPOK berat atau pada mereka yang
tidak dapat menggunakan terapi inhalasi. Pemberian bersama obat yang menghambat sitokrom
P450 hati (misalnya simetidin, eritromisin, atau siprofloksasin) cenderung menunda eliminasi
teofilin dan pengurangan dosis dianjurkan. Obat-obatan yang menginduksi sitokrom P450 hati
(misalnya fenitoin, karbamazepin, atau barbiturat) meningkatkan klirens teofilin dan dosis
mungkin perlu ditingkatkan. Ini memiliki indeks terapeutik yang sempit dan pemantauan kadar
plasma diperlukan untuk menghindari toksisitas, yang dapat bermanifestasi sebagai takiaritmia ,
kejang, mual dan muntah, atau rhabdomyolysis .

Terapi mukolitik oral (misalnya karbosistein ) kadang-kadang digunakan pada pasien dengan
batuk produktif kronis dan harus dilanjutkan jika ada perbaikan gejala. Agen ini dapat
mengurangi tingkat eksaserbasi pada individu tertentu, tetapi ada sedikit bukti yang
menunjukkan keunggulan terapi maksimal standar. Mukolitik tidak memiliki efek samping yang
signifikan tetapi harus dilanjutkan dalam jangka panjang pada pasien yang responsif.

Terapi oksigen

Terapi oksigen jangka panjang untuk mengurangi tekanan arteri pulmonal telah terbukti
memperpanjang hidup bila digunakan untuk mempertahankan saturasi oksigen 0,90% untuk
sebagian besar waktu siang dan malam. Hal ini ditunjukkan pada pasien dengan PaO2 ,7,3 kPa
saat stabil, atau ,8 kPa saat stabil dan dengan polisitemia , hipoksemia nokturnal , edema perifer ,
atau hipertensi pulmonal. Oksigen tambahan perlu dihirup setidaknya selama 15 jam sehari21
untuk meningkatkan angka kematian.

Rehabilitasi paru

Ini harus ditawarkan kepada semua pasien PPOK yang sesuai, termasuk mereka yang baru saja
dirawat di rumah sakit karena eksaserbasi dan mereka yang menganggap diri mereka cacat
secara fungsional oleh PPOK. Tidak cocok untuk mereka yang tidak bisa berjalan atau memiliki
kondisi jantung yang tidak stabil.

Ventilasi tekanan positif non-invasif

Ventilasi tekanan positif non-invasif (NPPV) sekarang banyak digunakan dalam pengelolaan
gagal napas sekunder akibat PPOK, dan meta-analisis menyimpulkan bahwa NPPV harus
menjadi intervensi lini pertama selain perawatan medis biasa pada semua pasien yang sesuai. Ini
harus dicoba di awal perjalanan kegagalan pernapasan untuk mengurangi angka kematian,
menghindari intubasi trakea, dan mengurangi kegagalan pengobatan.
Manajemen eksaserbasi

Eksaserbasi PPOK yang berulang mengakibatkan percepatan penurunan fungsi paru dan
kesehatan umum, kualitas hidup yang lebih buruk, dan peningkatan angka kematian. Oleh karena
itu, manajemen yang komprehensif dan efektif bergantung pada pencegahan eksaserbasi dengan
kepatuhan yang ketat terhadap rejimen pengobatan dan pada pengenalan dan pengobatan
eksaserbasi yang cepat ketika eksaserbasi terjadi. Institusi antibiotik dan steroid oral yang tepat
waktu , selain penggunaan awal NPPV, sangat penting dalam situasi ini.

Sebuah uji coba terkontrol secara acak baru-baru ini mengeksplorasi apakah memberikan
manajemen swadaya kepada pasien PPOK dapat mengurangi rawat inap dan mortalitas. Pasien
dalam kelompok intervensi dididik untuk mengenali tanda-tanda awal eksaserbasi dan memulai
pemberian antibiotik dan steroid oral dini. Meskipun tidak dapat menunjukkan manfaat
keseluruhan dalam kelompok swadaya, kelompok subset yang dianggap 'manajer mandiri yang
efektif' memang memiliki tingkat penerimaan dan kematian yang jauh lebih rendah.

Evaluasi pra operasi dan optimalisasi medis

Pasien dengan COPD memerlukan evaluasi pra operasi yang komprehensif, yang idealnya harus
dimulai jauh sebelum intervensi bedah yang diusulkan untuk memberikan waktu yang cukup
untuk pemeriksaan tambahan dan perawatan yang harus dilakukan.

Evaluasi pra operasi

Riwayat lengkap adalah penilaian klinis yang berguna untuk keparahan PPOK dan harus fokus
pada toleransi olahraga. Hal ini seringkali tidak dapat diandalkan ketika dilaporkan sendiri
sehingga berguna untuk menanyakan kerabat jika tersedia. Hal ini juga membantu untuk lebih
spesifik ketika menanyakan tentang tingkat maksimal tenaga yang dapat dicapai, misalnya
'apakah Anda sesak napas saat berpakaian?' atau 'berapa anak tangga yang bisa kamu naiki
sebelum perlu istirahat?' Frekuensi eksaserbasi, waktu pemberian antibiotik atau steroid terbaru,
rawat inap di rumah sakit, dan persyaratan sebelumnya untuk ventilasi invasif dan non-invasif
harus diidentifikasi, dan setiap kondisi komorbid harus diidentifikasi.

Selain tes darah pra operasi rutin, pasien dengan COPD memerlukan elektrokardiogram untuk
mencari bukti penyakit jantung sisi kanan atau penyakit jantung iskemik bersamaan . Sesuai
dengan rekomendasi dari NICE, rontgen dada tidak wajib dan mungkin tidak banyak membantu.
Ini harus dipertimbangkan jika ada bukti klinis infeksi saat ini atau perburukan gejala baru-baru
ini untuk mengecualikan infeksi saluran pernapasan bawah atau keganasan tersembunyi.
Kehadiran penyakit bulosa yang luas pada rontgen dada menyoroti risiko pneumotoraks.
Spirometri berguna untuk mengkonfirmasi diagnosis dan untuk menilai tingkat keparahan PPOK
seperti diuraikan pada Tabel 1. Tidak mengherankan, penyakit yang lebih parah dikaitkan
dengan
peningkatan risiko komplikasi pasca operasi.
Penting untuk mempertimbangkan penilaian status fungsional pasien, dengan tes sederhana dan
aman seperti menaiki tangga dan tes berjalan 6 menit yang berkorelasi baik dengan tes olahraga
yang lebih formal. Tentu saja hal ini tidak mungkin terjadi pada semua orang. Pengukuran gas
darah arteri awal mungkin berguna dalam memprediksi pasien berisiko tinggi, dengan PaCO2
keduanya. 5:9 kPa dan PaO2 , 7:9 kPa memprediksi hasil yang lebih buruk.

Status gizi harus dinilai secara rutin, karena pasien dengan indeks massa tubuh tinggi dan rendah
memiliki risiko yang lebih tinggi. Status gizi buruk dengan kadar albumin serum ,35 mg liter21
merupakan prediktor kuat komplikasi paru pasca operasi. Mungkin bermanfaat untuk
mempertimbangkan suplementasi nutrisi pra operasi pada pasien tersebut, terutama pada mereka
yang menjalani operasi toraks yang telah terbukti mengurangi komplikasi secara keseluruhan.

Semua pasien dengan PPOK memerlukan pemeriksaan pra operasi, karena suara napas yang
menurun, ekspirasi yang lama, mengi, dan ronki merupakan prediksi komplikasi paru pasca
operasi. Mengi pra operasi memerlukan pengobatan agresif dengan bronkodilator dan mungkin
steroid sebelum operasi. Tanda-tanda infeksi pernapasan aktif seperti pireksia, sputum purulen,
batuk yang memburuk, atau dispnea harus dicari, dan jika operasi teridentifikasi, jika mungkin,
ditunda dan pengobatan yang sesuai harus dilakukan.

Intervensi pra operasi

Riwayat merokok penting karena merokok saat ini meningkatkan risiko komplikasi paru pasca
operasi, dengan perokok memiliki risiko pneumonia yang meningkat, lama tinggal di perawatan
intensif, dan memerlukan ventilasi mekanis. Penghentian merokok telah terbukti memperlambat
penurunan fungsi paru-paru, meskipun waktunya pada periode pra operasi masih kontroversial.
Manfaat maksimal diperoleh jika merokok dihentikan setidaknya 8 minggu sebelum
operasi dengan beberapa penelitian menunjukkan bahwa penghentian merokok, 8 minggu
sebelum operasi dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi pasca operasi. Namun, data ini
sebagian besar berasal dari studi observasional dalam bedah jantung, dan studi dalam spesialisasi
bedah lainnya
telah gagal mengkonfirmasi temuan tersebut. Oleh karena itu, sebagian besar pusat sekarang
menganjurkan berhenti merokok terlepas dari interval sebelum operasi. Kunjungan pra operasi
adalah waktu yang emosional bagi pasien di mana risiko yang dirasakan dan kematian individu
dipertimbangkan secara rinci. Ini mewakili 'momen yang dapat diajarkan' ketika pasien mungkin
sangat menerima pendidikan dan nasihat tentang berhenti merokok. Pasien harus didesak untuk
mencari bantuan dengan ini karena metode pengobatan penghentian baru telah menghasilkan
tingkat keberhasilan yang jauh lebih baik. Selain terapi penggantian nikotin, varenicline atau
amfebutamone adalah pilihan untuk pasien yang termotivasi, tetapi hanya boleh diresepkan
bersamaan dengan dukungan perilaku . Varenicline ( Champix ) adalah agonis parsial pada
reseptor asetilkolin nikotinik saraf a4b2 dan telah terbukti mengurangi penarikan dan keinginan
dengan mencegah pengikatan nikotin pada reseptor.
Pasien dengan volume sputum yang besar harus diidentifikasi dan dirujuk untuk fisioterapi pra
operasi dalam upaya untuk mengurangi kejadian sumbatan bronkial atau pneumonitis
intraoperatif. Rehabilitasi paru dalam bentuk edukasi pasien, latihan olahraga, dan intervensi
perilaku saat ini tidak memiliki tempat rutin pada periode pra operasi, namun hal ini mungkin
menjadi hal yang biasa dalam waktu dekat.

Melakukan anestesi

anestesi regional

Diakui bahwa anestesi umum , dan khususnya intubasi trakea dan ventilasi tekanan positif
intermiten (IPPV), adalah terkait dengan hasil yang merugikan pada pasien dengan COPD.
Seperti pasien rentan terhadap laringospasme, bronkospasme, kardiovaskular ketidakstabilan,
barotraumas, dan hipoksemia , dan telah meningkatkan tingkat komplikasi paru pasca operasi.
Oleh karena itu, mungkin tidak mengherankan jika sekarang ada semakin banyak bukti untuk
mendukungnya penggunaan teknik regional dalam kasus-kasus yang secara tradisional dianggap
mungkin hanya di bawah anestesi umum . Satu studi menemukan pengurangan 50% dalam risiko
pneumonia pasca operasi pada pasien PPOK saat operasi dilakukan dengan anestesi epidural
saja. Ketidakmampuan beberapa pasien untuk berbaring datar dapat membatasi penggunaan
teknik ini. Namun, dengan menggunakan kombinasi jaminan dan sedasi, bersama dengan tingkat
fleksibilitas bedah sehubungan dengan posisi meja, itu mungkin untuk menghindari anestesi
umum pada banyak pasien. Itu penggunaan ventilasi non-invasif intra-operatif juga dapat
digunakan untuk memperbaiki efek pernapasan dari berbaring datar.

Kontroversi tetap mengenai penggunaan pleksus brakialis interscalene blok pada pasien dengan
PPOK. Kekhawatiran tentang berkurangnya pernapasan berfungsi sebagai akibat kelumpuhan
saraf frenikus dari penyebaran anterior anestesi lokal telah menyebabkan beberapa menyarankan
bahwa ini harus dihindari pada pasien PPOK. Sebaliknya, ada laporan tentang penggunaan blok
tersebut sebagai satu-satunya teknik anestesi untuk menghindari kebutuhan untuk anestesi umum
pada pasien dengan PPOK berat. Dia mungkin bahwa penggunaan panduan ultrasound yang
lebih baik akan diminimalkan volume anestesi lokal yang dibutuhkan sehingga dapat
mengurangi kejadian keterlibatan saraf frenikus.

anestesi umum

Pra-induksi

anestesi umum cenderung berisiko kompromi hemodinamik pada induksi anestesi dan inisiasi
IPPV. Penempatan kateter arteri harus dipertimbangkan untuk pemantauan tekanan darah denyut
demi denyut dan untuk analisis gas darah berulang.
Preoksigenasi harus digunakan pada setiap pasien yang hipoksia di udara sebelum induksi. Pada
pasien dengan PPOK berat dan hipoksia, CPAP selama induksi dapat digunakan untuk
meningkatkan efikasi preoksigenasi dan mengurangi perkembangan atelektasis.

Manajemen ventilasi

Sebagian besar kesulitan yang dihadapi saat membius pasien PPOK dapat dijelaskan dengan
terjadinya peningkatan tekanan intratoraks saat menggunakan IPPV. Laju aliran ekspirasi yang
terbatas karena penyempitan saluran napas menyebabkan inhalasi berikutnya terjadi sebelum
ekspirasi napas sebelumnya selesai, dan menyebabkan 'penumpukan napas' atau 'perangkap
udara' dan perkembangan tekanan akhir ekspirasi positif intrinsik (PEEPi) ( Gbr . .1). Peninggian
tekanan intratorakal menyebabkan penurunan aliran balik vena sistemik dan dapat ditransmisikan
ke arteri pulmonalis, meningkatkan resistensi pembuluh darah pulmonal, dan menyebabkan
ketegangan jantung kanan. Seiring dengan tekanan langsung yang diberikan pada jantung oleh
paru-paru yang terlalu mengembang, ini menjelaskan ketidakstabilan kardiovaskular yang biasa
terjadi. Potensi efek berbahaya lainnya dari perangkap udara termasuk barotrauma paru atau
volutrauma , hiperkapnia , dan asidosis.

Salah satu indikator pertama dari air trapping mungkin adalah lambatnya pengisian kantong
ventilator manual selama induksi anestesi . Setelah ventilasi mekanis dimulai, perangkap udara
mungkin disarankan oleh jejak kapnografi yang tidak mencapai dataran tinggi, menunjukkan
pencampuran udara yang berkelanjutan dari ruang mati yang mengurangi konsentrasi CO2 akhir
kadaluwarsa. Dimungkinkan juga untuk mengidentifikasi perangkap udara menggunakan
ventilator untuk menunjukkan bahwa aliran ekspirasi belum mencapai nol, atau dengan
pengukuran PEEPi .

Saat mempertimbangkan cara untuk mengurangi efek berbahaya dari perangkap udara, ada tiga
pendekatan yang perlu dipertimbangkan:

1. Membiarkan lebih banyak waktu untuk pernafasan. Mengurangi laju pernapasan atau rasio
I :E (biasanya menjadi 1:3–1:5) memungkinkan lebih banyak waktu untuk menghembuskan
napas sehingga mengurangi kemungkinan menumpuknya napas (Gbr. 1B dan C). Namun, hal ini
pasti akan mengakibatkan penurunan volume menit, menyebabkan hiperkapnia , hipoksia, atau
asidosis, yang dapat meningkatkan resistensi pembuluh darah paru dan memperburuk
ketidakstabilan
hemodinamik . Jika ini menjadi perhatian, mungkin lebih baik untuk meningkatkan laju aliran
inspirasi dan mentolerir tekanan puncak yang lebih tinggi, yang berisiko menyebabkan
barotrauma paru.

2. Penerapan PEEP. Penggunaan PEEP eksternal pada pasien PPOK berventilasi memiliki
manfaat teoretis dengan menjaga saluran udara kecil tetap terbuka selama ekshalasi lambat,
sehingga berpotensi mengurangi
PEEPi . Telah disarankan bahwa jika nilai PEEP yang diterapkan dipertahankan di bawah PEEPi
seharusnya tidak ada peningkatan yang signifikan dalam tekanan alveolar sehingga tidak ada
perburukan efek kardiovaskular
sambil diharapkan melemahkan PEEPi . Studi klinis yang membahas topik ini tidak meyakinkan,
sebagian karena pengukuran PEEPi sulit, tetapi juga karena respons pasien terhadap PEEP
ekstrinsik ternyata tidak dapat diprediksi, terutama dalam hal peningkatan pertukaran gas.

3. Pengobatan bronkospasme. Aliran gas di jalan napas kecil dapat sangat terganggu oleh
bronkospasme, yang biasanya terjadi pada induksi anestesi atau selama instrumentasi jalan
napas. Ini harus segera diobati baik dengan bronkodilator inhalasi atau dengan memperdalam
anestesi dengan propofol atau peningkatan konsentrasi anestesi inhalasi .

Oleh karena itu, ventilasi yang memuaskan pada pasien PPOK seringkali merupakan masalah
kompromi antara persyaratan yang bertentangan untuk oksigenasi, normokapnia , dan stabilitas
kardiovaskular. Pada COPD yang parah mungkin perlu untuk menerima beberapa gangguan dari
semua tujuan fisiologis ini untuk memfasilitasi anestesi dan pembedahan.

Ekstubasi

Sebelum ekstubasi , penting untuk mengoptimalkan kondisi pasien. Agen pemblokir

neuromuskuler harus sepenuhnya dibalik dan pasien hangat, teroksigenasi dengan baik, dan
dengan PaCO2 mendekati nilai normal pra operasi untuk pasien. Perawatan bronkodilator
peri-ekstubasi dapat membantu. Ekstubasi pasien berisiko tinggi langsung ke ventilasi non-
invasif dapat mengurangi kerja pernapasan dan perangkap udara dan telah terbukti mengurangi
kebutuhan reintubasi pada periode pasca operasi setelah operasi besar.

Perawatan pasca operasi

Dukungan pernapasan

Setelah operasi, pasien dengan PPOK berat memerlukan pemantauan ketat untuk menghindari
gagal napas atau infeksi dada pasca operasi. Pasien harus dinilai sebelum operasi untuk
kemungkinan mereka membutuhkan dukungan pernapasan pasca operasi. Pasien dengan
penyakit berat atau kondisi komorbiditas yang signifikan, terutama yang menjalani operasi besar,
harus dikelola dalam pengaturan ketergantungan tinggi yang mampu memantau gas darah arteri
secara teratur dan memberikan
ventilasi non-invasif jika diperlukan.

Hipoventilasi akibat anestesi residual atau opioid harus dihindari karena dapat menyebabkan
hiperkarbia dan hipoksia. Penggunaan nebulisasi saline, pengisapan, dan fisioterapi berguna
untuk menghindari sumbatan sputum dan kegagalan ventilasi .

Analgesia
Analgesia yang efektif adalah penentu yang signifikan dari fungsi paru pasca operasi. Analgesia
epidural adalah pilihan yang sangat menarik karena mengurangi risiko gagal napas karena sedasi
berlebihan dari opioid. Oleh karena itu harus dipertimbangkan jika sesuai dengan prosedur
pembedahan.