8/25/2020

PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

(PPOK)
dr. ALI ASSAGAF SP.P(K)

Pendahuluan
• Penyakit respirasi kronis yang dapat dicegah dan dapat diobati
• Ditandai oleh gejala respirasi yang menetap dan hambatan aliran
udara yang disebabkan oleh kelainan saluran napas dan atau alveoli
biasanya disebabkan oleh pajanan partikel atau gas

1
 8/25/2020

Faktor Resiko
• Jenis kelamin Pria >Wanita
• Usia
• Life style
• Faktor lingkungan
• Faktor genetik

PATOFISIOLOGI
1. Terjadi proteolis elastin yang akan menimbulkan pengurangan tekanan elastic
recoil paru. Di bronkioli kerusakan elasin tersebut akan menimbulkan
penyempitan saluran napas dengan pengurangan air-flow dan terjadi air-
trapping diparu .
2. Remodeling saluran napas karena fibrosis menimbulkan penyempitan saluran
napas permanen sehingga terjadi peningkatan tahanan saluran napas yang
tidak reversibel penuh dengan bronkodilator.
3. Apoptosis yang menimbulkan gambaran histologi emfisema dan pengurangan
permukaaan alveoli untuk pertukaran gas dan ventilasi-perfusi yang tidak
seimbang

2
8/25/2020

3
 8/25/2020

DIAGNOSIS
GEJALA KLINIS
Sesak
• sesak bertambah dengan aktivitas dan sesak bertambah dengan bertambahnya
waktu dan sesak bersifat menetap.
Batuk
• Batuk kronis sering merupakan gejala pertama PPOK, pasien menganggap akibat
merokok dan atau pajanan lingkungan. Batuk berdahak atau batuk kering.
Berdahak
• Pasien PPOK sering mengeluarkan dahak kental dalam jumlah kecil bersama-sama
dengan batuk. Produksi dahak bisa secara intermitent dengan periode kambuh
dan diselingi dengan remisi

4
 8/25/2020

Riwayat perjalanan penyakit

o Faktor risiko terpaparnya pasien seperti rokok dan paparan lingkungan ataupun
pekerjaan.
o RPD : asma bronchial, alergi, sinusitis, polip nasal, infeksi saluran nafas saat masa
anak-anak, dan penyakit respirasi lainnya.
o Riwayat keluarga PPOK atau penyakit respirasi lainnya.
o Riwayat eksaserbasi atau pernah dirawat di rumah sakit untuk penyakit respirasi.
o Ada penyakit dasar seperti penyakit jantung, osteoporosis, penyakit
musculoskeletal, dan keganasan yang mungkin memberikan kontribusi
pembatasan aktivitas.
o Pengaruh penyakit pada kehidupan pasien termasuk pembatasan aktivitas,
pengaruh pekerjaan atau ekonomi yang salah.

Pemeriksaan fisik
• Tanda obstruksi saluran napas umumnya tidak dijumpai sampai ada gangguan fungsi paru bermakna. Pemeriksaan fisik
normal tidak menyingkirkan diagnose
• Pada pasien PPOK berat : wheezing dan ekspirasi yang memanjang
• Tanda hiperinflasi seperti barrel chest
• Sianosis, kontraksi otot-otot aksesori pernapasan, dan pursed lips breathing biasa muncul pada pasien dengan PPOK
sedang sampai berat.
• Tanda-tanda penyakit kronis seperti muscle wasting, kehilangan berat badan, berkurangnya jaringan lemak merupakan
tanda-tanda saat progresifitas PPOK.
Pemeriksaan Penunjang
• Spirometri
Rasio FEV,/FVC <0,7 pasca bronkodilator menunjukkan ada hambatan aliran udara persisten
• Foto toraks
• EKG
• Darah rutin
• Laboratorium lain:elektrolit, gula darah.

Klasifikasi keparahan hambatan aliran udara (post bronkodilator) pada pasien FEV1/FVC <0.70
GOLD 1 Ringan FEV1 ≤ 80% prediksi

GOLD 2 Sedang 50% ≥ FEV1 < 80% prediksi

GOLD 3 Berat 30% ≥ FEV1 < 50% prediksi

GOLD 4 Sangat Berat FEV1 <30%

5
 8/25/2020

KLASIFIKASI KEPARAHAN HAMBATAN ALIRAN

UDARA
• Keparahan hambatan aliran udara dapat dilihat pada Tabel 2
A. Asesmen gejala
• Ada dua kuesioner yang sering digunakan untuk evaluasi gejala yaitu
mMRC (Modified British Medical Resecach Counsil) dan CAT
(COPDAssessemnt Test). Kuesioner CAT lebih mudah dipakai karena
sudah ada validasi dalam bahasa Indonesia.
B. Asesmen risiko eksaserbasi
• Prediktor terbaik untuk sering eksaserbasi (sering eksaserbasi:2-3x
eksaserbasi /tahun) adalah riwayat eksaserbasi yang diobati
sebelumnya (11). Ada hubungan bermakna antara keparahan
spirometri dan risiko eksaserbasi dan kematian. Risiko eksaserbasi
sangat tinggi bermakna pada pasien dengan GOLD 3 dan GOLD 4.

6
 8/25/2020

C. Asesmen komorbid
• Pasien PPOK sering disertai penyakit kronis konkomitan saat
diagnosis,beberapa komorbid yang sering ditemukan adalah penyakit
kardiovaskuler,disfungsi otot skeletal, sindroma metabolik,
osteoporosis, depresi dan kanker paru.
• Komorbid dapat dijumpai pada pasien dengan hambatan aliran udara
ringan, sedang atau berat, mempengaruhi mortalitas dan hospitalisasi
dan perlu mendapat terapi spesifik. Oleh sebab itu komorbid harus
dicari secara rutin dan di terapi secara tepat pada PPOK.2
D. Asesmen kombinasi
• Untuk mengetahui dampak PPOK pada masing-masing individu
diperlukan kombinasi antara asesmen gejala, keparahan spirometri
dan atau risiko eksaserbasi. Berdasar atas pedoman GOLD 2019
pasien dibagi menjadi kelompok A, B, C, D berdasar keluhan dan
riwayat eksaserbasi.

ABCD Assessment tool

7
 8/25/2020

HASIL KOMBINASI RIWAYAT EKSASERBASI DAN

GEJALA
Kelompok Riwayat Eksaserbasi Gejala/Risiko Eksaserbasi
A 0 atau 1 (tidak pernah MRS) CAT <10

B 0 atau 1 (tidak pernah MRS) CAT≥10

C ≥2 atau ≥1 MRS CAT<10

D ≥2 atau ≥1 MRS CAT≥10

Tatalaksana
Pencegahan dan terapi pemeliharaan
• Berhenti merokok
• Berhenti merokok sangat bermanfaat dalam perjalanan alamiah penyakit PPOK.
Program berhenti merokok bila dilaksanakan dengan baik keberhasilan berhenti
jangka panjang mencapai 25%.12 Farmakoterapi untuk berhenti merokok:
• Produk pengganti nikotin (nicotine gum, nasal spray)
• Bahan farmakologi: bupropion, verenicline
• Vaksinasi
• Vaksin influenza
• Vaksin pneumokokus
• Rehabilitasi pulmonal
• Rehabilitasi pulmonal merupakan bagian dari tatalaksana secara keseluruhan dan
biasanya dilaksanakan oleh tim multidisiplin untuk bisamencakup berbagai aspek
pasien. Program rehabilitasi optimum dicapai selama6-8 minggu. Rehabilitasi
pulmonal bisa diberikan untuk semua pasien.

8
 8/25/2020

Terapi saat eksaserbasi dan stabil

Farmakoterapi Non farmakologi

1. Bronkodilator: 1. Oksigen
• Beta 2 Agonis 2. Ventilator
• Antimuskarinik 3. Terapi intervensi
• Metilsantin  Transplan Paru
 Bulektomi
2. Antiinflamasi:kortikosteroid
 Lung Volume Reduction Surgery
• Inhibitor PDE4  Intervensi Bronkoskopi
• Leukotrien Modifier
3. Mukolitik/antioksidan
4. Antibiotik
5. Terapi anti antitripsin
6. Antitusif
7. Vasodilator

Tatalaksana PPOK stabil

9
 8/25/2020

Terapi Farmakologi Lanjutan

Tatalaksana farmakologi lanjutan harus di pandu oleh prinsip review

dan assess selanjutnya adjust yaitu evaluasi gejala (sesak) dan risiko
eksaserbasi, assess teknik alat inhalasi dan kepatuhan pada terapi dan
peran terapi non farmakologi, selanjutnya terapi farmakologi di adjust
yaitu : eskalasi atau de eskalasi.

10
 8/25/2020

PPOK EKSASERBASI
PPOK eksaserbasi adalah kejadian akut yang ditandai oleh perburukan gejala
respirasi melebihi variasi normal sehari-hari dan perlu perubahan terapi.3
Eksaserbasi PPOK merupakan kejadian penting dalam perjalanan penyakit
PPOK karena:
• Berefek negatif pada kualitas hidup pasien
• Memperburuk gejala dan fungsi paru yang membutuhkan waktu beberapa
minggu untuk pulih.
• Mempercepat laju penurunan fungsi paru
• Berhubungan secara bermakna dengan mortalitas terutama yang
memerlukan rawat inap.
• Menimbulkan beban sosio ekonomi tinggi.

Diagnosis
• Diagnose eksaserbasi PPOK didasarkan atas informasi pasien (secara klinis) yaitu
ada perubahan akut gejala (sesak,batuk dan atau berdahak) di luar variasi normal
sehari-hari.

Asesmen
• Asesmen eksaserbasi didasarkan atas riwayat penyakit dan tanda keparahan klinis
dan beberapa tes laborat kalau ada.2 Ada beberapa tes berikut yang dapat
dipakai untuk meng eses keparahan eksaserbasi:
• - Pulse oximetry
• Foto toraks
• EKG
• Darah rutin
• Laboratorium lain:elektrolit, gula darah.
• Spirometri tidak direkomendasi untuk diperiksa oleh karena sulit dikerjakan dan
tidak akurat.

11
 8/25/2020

TATALAKSANA
Tujuan terapi PPOK eksaserbasi adalah meminimalkan dampak
eksaserbasi dan mencegah terjadinya eksaserbasi yang akan datang.
Eksaserbasi dapat diterapi secara rawat jalan atau rawat inap tergantung
keparahan eksaserbasi dan atau keparahan PPOK, lebih dari 80% eksaserbasi
dapat diterapi secara rawat jalan.
Pasien yang datang di Instalasi Gawat Darurat (IGD).
• Pasien langsung diberi oksigen sambil ditanyakan riwayat penyakit
sekarang dan pemeriksaan fisik, pulse oximetry untuk esesmen awal. Jika
eksaserbasi mengancam jiwa segera dirujuk ke ICU (indikasi mengancam
jiwa), jika tidak mengancam jiwa diterapi di IGD.

Pasien yang diterapi di IGD.

• Evaluasi keparahan gejala, pemeriksaan gas darah dan foto toraks
• Oksigen nasal kanula atau venturi mask
• Berikan bronkodilator kerja singkat, dosis dan atau frekuensi ditingkatkan
• Berikan SABA+SAMA dengan spacer atau nebuliser
• Berikan kortikosteroid oral atau intravenus
• Berikan antibiotik (oral atau IV) bila ada tanda infeksi bakteri
• Noninvasive ventilation (NIV) bila diperlukan.
• Bila tidak respons dengan terapi di IGD dilanjutkan dengan perawatan di rumah
sakit atau bila klinis memburuk walaupun sudah diterapi, indikasi dirawat di ICU.
Komponen tatalaksana di rumah sakit dapat dilihat pada tabel dibawah.

12
 8/25/2020

Indikasi perawatan di Rumah Sakit

• Gejala meningkat dengan hebat seperti sesak waktu istirahat dating

mendadak
• Ditemukan kelainan baru pada pemeriksaan fisik: sianosis, edem perifer
• Gagal dengan terapi awal
• Ditemukan komorbid serius: gagal jantung atau aritmia yang baru
ditemukan
• Sering eksaserbasi
• Umur tua
• Insufficient home support

Indikasi dirawat di ICU

• Perubahan status mental: bingung, letargi, koma
• Hipoksemia persisten atau memburuk (PaO2 40 mmHg) dan atau asidosis
respirasi berat/memburuk (pH<7,25) meskipun sudah dengan oksigen dan NIV.
• Memerlukan ventilator mekanik
• Hemodinamik tidak stabil (memerlukan vasopressor)

13
 8/25/2020

TERIMAKASIH

14