Modul 2

Obstruksi Sistem Respirasi Bagian Bawah

Tutor : dr. Anna Millizia, M.Ked(An)., Sp.An

Kelompok 1
Syahla Faizasha 200610019
Nasywa Fawwaza 200610021
Nuva Adduana 200610023
Afifa Khairotin Nuha 200610025
Andre Kesuma 200610029
Aufa Dery Arvinda 200610047
Rojulan Ilham Habibi Lubis 200610031
Muhammad Akil 200610043
Muhammad Kautsar 200610049
Haur Syakira Radra 200610069
Dei Anjelia Nisa Br Ginting 200610041

2
 3

Skenario 2 : Sesak Napas

Tn. Ahmad, laki-laki berusia 60 tahun berobat ke Puskesmas dengan keluhan sesak nafas, napas berbunyi, nyeri
dada, batuk berdahak yang dirasakan sejak enam bulan ini memberat dalam 1 minggu. Sesak napas tidak dipengaruhi
oleh cuaca dingin, namun dipengaruhi oleh aktifitas sedang, dengan MMRC 3. Terdapat riwayat merokok dengan
Indeks Brinkman sedang dan ia mengaku kadang-kadang masih tetap merokok hingga saat ini. Dengan riwayat
pekerjaan pak Ahmad seorang sopir truk luar kota. Riwayat penggunaan inhaler dijumpai, namun os tidak ingat
Namanya. Pemeriksaan fisik paru didapatkan adanya ekspirasi memanjang pada, wheezing pada kedua lapangan
paru, penggunaan otot bantu napas intercostalis dijumpai, pada perkusi dijumpai hipersonor pada kedua lapangan
paru.

Pada Pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 15.5 g/dl hematokrit 43,5% trombosit 150.000/mm3, dan
leukosit 10.200/ mm3 dengan hitung jenis basofil 0, eosinofil 1, neutrofil 65, limfosit 10, monosit 9. Elektrolit kesan
dalam batas normal dengan kadar natrium 138 meq/L kalium, 5.5 meq/L, klorida 110 meq/L, begitupun juga dengan
ureum 40 mg/dl kreatinin 0,76 g/dl. Analisis Gas Darah menunjukkan pH 7,26 pCO2 77.9 mmHg pO2 110.2 mmHg
HCO3 35.4 mmol/L dan SpO2 93%.

Pemeriksaan BTA sputum sebanyak tiga kali menunjukkan hasil negatif. Dokter menjelaskan bahwa keluhan ini

“
akibat tersumbatnya saluran pernafasan yang bisa disebabkan oleh paparan asap rokok dan polusi udara. Dokter
menganjurkan untuk dilakukan pemeriksaan Spirometri untuk mengetahui nilai pungsi paru Tn. Ahmad. Dokter
mengedukasi agar mulai menghentikan kebiasaan merokok dan menghindari pemicu timbulnya sesak nafas
tersebut.

Dokter menjelaskan jika kondisinya bertambah berat maka harus dilakukan rujukan ke RS. Bagaimana Anda
menerangkan keluhan dan kondisi?
 Terminologi
◉ MMRC
(Modified Medical Research Council) Dyspnea scale, skala penilaian derajat sesak napas
◉ Hipersonor
Bunyi resonansi dengan nada rendah yang bergaung terus menerus

◉ Wheezing
Suara khas yang dihasilkan pada penyempitan saluran napas seperti siulan lirih

◉ Indeks Brinksman
Hitungan pada perokok secara kuantitatif dalam setahun

◉ Spirometri
Sebuah pemeriksaan standar untuk mendiagnosis dan memantau fungsi paru-paru

4
 Rumusan Masalah & Hipotesa
1. Apakah penyebab pasien mengalami keluhan seperti pada skenario tersebut?
Jawaban :

Pasien diduga mengalami PPOK, dimana gejala sesak napas disebabkan oleh penyumbatan saliran napas,
dahak pasien terbentuk dari reaksi inflamasi pada bronkus, serta napas juga berbunyi seperti siulan
akibat penyempitan saluran napas

2. Bagaimana cara menghitung indeks brinkman dan hal penting yang harus ditanyakan kepada pasien?
Jawaban :
Rata-rata jumlah rokok yang dikonsumsi perhari dikali lama merokok dalam setahun dengan nilai ringan
= 0-199 poin, sedang = 200-599 poin, berat > 600 poin dan yang perlu ditanyakan yaitu lama waktu
merokok dan rata-rata konsumsi perhari

5
 Rumusan Masalah & Hipotesa

3. Apakah hasil lab Tn. Ahmad dalam 4. Apa kemungkinan diagnosa yang didapatkan apabila
keadaan normal? pemeriksaan BTA negatif?

Jawaban : Jawaban :
Pada pemeriksaan laboratorium Hasil pemeriksaan yang negative mengindikasikan
didapatkan indikasi terjadinya infeksi kemungkinan tidak ada infeksi bakteri tuberkulosis
akibat kerusakan tertentu dengan yang terjadi. Jika hasil pemeriksaan BTA ketiganya
peningkatan kadar kalium, klorida, dan negatif tapi tetap merasakan gejala-gejala TBC,
ureum. gangguan kesehatan yang muncul mungkin
diakibatkan oleh infeksi bakteri atau penyakit
pernapasan lainnya.

6
 Rumusan Masalah & Hipotesa

5. Bagaimana interpretasi pemeriksaan AGDA pada pasien?

Jawaban :
Dari hasil pasien, ph <7,35, pCO2 >45, HCO3 >26 maka pasien dalam keadaan terkompensasi sebagian,
karena pCO2 merupakan penyumbang asam dan HCO3 merupakan penyumbang basa, sehingga HCO3
berusaha menetralkan pCO2, namun ph nya masih belum normal, oleh karena itulah disebut
terkompensasi sebagian

6. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada pasien ini?

Jawaban :

Peneriksaan penunjang pada pasien meliputi beberapa hal berikut ini

▪ Arus puncak ekspirasi
▪ Analisis gas darah
▪ Foto toraks
▪ CT scan

7
 Rumusan Masalah & Hipotesa

7. Bagaimana diagnosis banding pada pasien ini?

Jawaban :
Diangnosis banding yang bisa diberikan antara lain asma, gagal jantung kongestif, TB,
bronkiektasis, syndrome obstruktif pasca TB

8. Bagaimana indikasi rujukan pada pasien ini?

Jawaban :
Indikasi Rujukan sebagai berikut
PPK 1 = screening & diagnose klinis, rujuk PPK 2
PPK 2 = PPOK stabil, eksaserbasi akut, & PPOK dgn komorbid
Bila PPOK stabil masuk PRB

8
 Rumusan Masalah & Hipotesa
9. Bagaimana prinsip diagnosis pada pasien ini?
Jawaban : Pemeriksaan fisik
Diagnosis PPOK dapat ditegakkan berdasarkan Inspeksi
temuan klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik) dan Palpasi
dibantu dengan pemeriksaan penunjang. Perkusi
Auskultasi
Anamnesis
Batuk yang sudah lama dan berulang, dapat dengan Pemeriksaan Penunjang
perubahan produksi Sputum, Adanya riwayat Uji Faal Paru dengan Spirometri dan
merokok atau dalam lingkungan perokok, riwayat Bronkodilator (post-bronchodilator),
paparan zat iritan dalam jumlah yang cukup banyak Foto Torak PA dan Lateral, Analisa Gas
dan bermakna, Riwayat Penyakit emfisema pada Darah (AGD), Pemeriksaan sputum,
keluarga, Sesak napas yang semakin lama semakin Pemeriksaan Darah rutin, Pemeriksaan
memberat terutama saat melakukan aktivitas penunjang lainnya

9
 Rumusan Masalah & Hipotesa
10. Bagaimana tatalaksana pada pasien ini?
Jawaban :
Penatalaksanaan pada keadaan stabil dengan terapi farmakologi dan terapi nonfarmakologi
berupa edukasi dan self management, aktivitas fisik & program rehabilitasi paru, vaksinasi, terapi
oksigen, terapi ventilasi, intervensi bronkoskopi & operasi. Selain itu, penatalaksanaan pada
eksaserbasi akut berupa terapi farmakologi (bronkodilator, glukokortikoid, antibiotic, terapi
pendukung, terapi oksigen, terapi ventilasi

11. Bagaimana komplikasi dan prognosis pada pasien ini?

Jawaban :
Komplikasi yang dapat terjadi diantaranya yaitu gagal nafas, Infeksi berulang, Kor pulmonal.
Adapun prognosis dari PPOK cukup buruk, karena PPOK tidak dapat disembuhkan secara
permanen, 30% penderita dengan sumbatan yang berat akan meninggal dalam waktu satu
tahun, 95% meninggal dalam waktu 10 tahun. Ini terjadi oleh karena kegagalan napas,
pneumonia, aritmia jantung atau emboli paru

10
 Skema & Learning Objective

Learning Objective
◉ Penyakit Paru Obstruktif
Kronik (PPOK)

11
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Definisi
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(COPD)
• Penyakit yang umum, dapat dicegah, dan
dapat ditangani
• Memiliki karakter gejala pernapasan dan
keterbatasan aliran udara yang persisten
• Karena abnormalitas saluran pernapasan
dan/atau alveolar
• Yang umumnya disebabkan oleh paparan
partikel atau gas berbahaya

GOLD Global Initiative for Chronice Lung

Disease 2020
12
EPIDEMIOLOGI
Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar)
9,2 juta penderita PPOK di Indonesia
Karakter :
❑ Lebih tinggi pada laki-laki dibanding perempuan
❑ Lebih tinggi di pedesaan daripada perkotaan
❑ Lebih tinggi pada kelompok berkepribadian rendah
The EPIC Asia Population Based Survey 2012
Estimasi PPOK di Asia Pasifik 6,2%
• 19,1% subjek mengalami PPOK berat
• 96% mengalami eksaserbasi
• 23% tidak dapat bekerja sama sekali
• 42% mengalami keterbatasan untuk bekerja
• 25% penggunaan inhaler rendah
• 27% menjalani tes fungsi paru
• 89% dari yang menjalani tes tidak mengetahui hasil yang dijalani
SUSENAS-BPS (Survei Sosial Ekonomi
Nasional
❑ 26% warga DKI Jakarta di atas 15
tahun merokok dan menghabiskan 10,3
batang rokok/hari
❑ Rokok menjadi komoditas dengan
pengeluaran ke-2 terbesar (9% dari
pengeluaran total makan minum)
WHO Global Impact of Respiratory
Disease
❑ 384 miliar kasus pada 2010 di dunia
❑ 3 miliar kematian akibat COPD di dunia
❑ Peringkat ketiga penyebab kematian di
dunia

Prevalensi PPOK di Kawasan Asia Pasifik dinilai tinggi dan memiliki dampak ekonomi sosial. Perlu adanya
peningkatan manajemen PPOK serta edukasi bagi pasien maupun tenaga medis

13
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

ETIOLOGI
❑ Asap Tembakau
❑ Polusi udara dalam ruangan
❑ Paparan pekerjaan
❑ Polusi udara luar ruangan
❑ Faktor genetik
❑ Usia dan jenis kelamin
❑ Pertumbuhan dan perkembangan paru
❑ Status sosial ekonomi
❑ Asma dan hiper-reaktivitas saluran napas
❑ Bronkitis kronis
❑ Infeksi

14
 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

PATOLOGI
Perubahan patologi pada pasien PPOK menurut The Global Initiative for Chronic
Obstructive Pulmonary Disease 2017 antara lain:
❑ Inflamasi kronis, dengan peningkatan jumlah sel radang di paru
❑ Perubahan stuktur saluran napas, akibat luka dan perbaikan yang berulang kali

PROSES PATOGENESIS PPOK

❑ Oxidative stress
❑ Ketidakseimbangan Protease – antiprotease
❑ Inflammatory cells: di beberapa pasien terdapat peningkatan eosinophil,Th2
atau ILC2, terutama jika terjadi bersamaan dengan asma
❑ Mediator inflamasi
❑ Fibrosis peribronkial dan interstisial (GOLD.2017)
15
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

PATOFISIOLOGI PPOK
Karakteristik utama PPOK adalah keterbatasan aliran udara sehingga membutuhkan
waktu lebih lama untuk pengosongan paru.

Peningkatan tahanan jalan napas pada saluran napas kecil dan peningkatan compliance
paru akibat kerusakan emfisematus menyebabkan perpanjangan waktu pengosongan
paru. Hal tersebut dapat dinilai dari pengukuran Volume Ekspirasi Paksa detik pertama
(FEV1) dan rasio FEV1 dengan Kapasitas Vital Paksa (FEV/FVC).
Patofisiologi pada pasien PPOK menurut GOLD 2017 sebagai berikut:
1. Keterbatasan aliran udara dan air trapping
2. Ketidaknormalan pertukaran udara
3. Hipersekresi mucus
4. Hipertensi pulmoner
5. Eksaserbasi
6. Gangguan sistemik

16
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Faal Paru

1. Spirometri (FEV1, FEV1 prediksi, FVC, FEV1/FVC)
• Obstruksi ditentukan oleh nilai FEV1 prediksi (%) dan
atau FEV1/FVC (%). FEV1 merupakan parameter yang
paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK
dan memantau perjalanan penyakit.
• Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin
dilakukan, APE meter walaupun kurang tepat, dapat
dipakai sebagai alternatif dengan memantau
variabilitas harian pagi dan sore, tidak lebih dari
20%.
2. Peak Flow Meter : alat untuk mengukur nilai dari daya
hembus nafas tertinggi

17
 PEMERIKSAAN PENUNJANG Lanjutan

Radiologi (foto toraks)

Hasil pemeriksaan radiologis dapat ditemukan kelainan paru berupa hiperinflasi atau
hiperlusen, diafragma mendatar, corakan bronkovaskuler meningkat, jantung
pendulum, dan ruang retrosternal melebar. Meskipun kadang-kadang hasil
pemeriksaan radiologis masih normal pada PPOK ringan tetapi pemeriksaan
radiologis ini berfungsi juga untuk menyingkirkan diagnosis penyakit paru lainnya atau
menyingkirkan diagnosis banding dari keluhan pasien.
Analisa gas darah
Harus dilakukan bila ada kecurigaan gagal nafas. Pada hipoksemia kronis kadar hb
dapat meningkat.
Mikrobiologi sputum
Computed temography
Dapat memastikan adanya bula emfisematosa.
18
 BANDING
DIAGNOSIS

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

19
PRINSIP DIAGNOSIS

Diagnosis PPOK dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan Pemeriksaan

penunjang. Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan foto
toraks dapat menentukan PPOK Klinis. Apabila dilanjutkan dengan
pemeriksaan spirometri akan dapat menentukan diagnosis PPOK sesuai
derajat penyakit.

Anamnesis
❑ Faktor risiko
❑ usia (biasanya usia pertengahan)
❑ adanya riwayat pajanan, baik berupa asap rokok, polusi udara, maupun
polusi tempat kerja.

20
PRINSIP DIAGNOSIS Lanjutan

Gejala klinis
❑ Batuk kronik
❑ Sesak napas
❑ Wheezing
❑ Ronkhi

Pemeriksaan Fisik
❑ dada seperti tong (barrel chest),
❑ cara bernapas purse lips breathing (seperti orang meniup),
❑ Terlihat penggunaan dan hipertrofi otot-otot bantu napas, pelebaran sela iga,
❑ bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat distensi vena jugularis dan edema
tungkai.
❑ Pada perkusi biasanya ditemukan adanya hipersonor.
❑ Pemeriksaan auskultasi dapat ditemukan fremitus melemah, suara napas vesikuler
melemah atau normal, ekspirasi memanjang, ronki, dan mengi.

21
 COPD Assessment Test (CAT)
Metode yang digunakan untuk menilai kualitas
hidup dan masa eksaserbasi dari penyakit paru
obstruktif kronis. Penelitian ini adalah untuk
menentukan hubungan antara skor CAT dan
fungsi paru pada pasien PPOK stabil

22
Modified MRC Dyspnea Scale

23
PENILAIAN ABCD

24
25
SIKLUS TATALAKSANA PPOK

Meninjau :
❑ Dispnea
❑ Eksaserbasi

Menilai :
❑ Teknik inhalasi dan kepatuhan (hilang timbul)
> interrupted
❑ Pendekatan non farmakologi (rehab paru dan
edukasi pasien)

Menyesuaikan :
❑ Eskalasi (perubahan medikamentosa)
❑ tukar alat inhaler
❑ De-eskalasi (perubahan medikamentosa)
26
Terapi PPOK

Mengurangi Gejala
Meningkatkan toleransi
Meningkatkan status Kesehatan
Mengurangi Resiko
Mencegah Perkembangan Penyakit (Penurunan Fungsi Paru Drastis)
Mencegah dan Mengobati Eksaserbasi
Mengurangi Angka Kematian

Farmakologis dan Non Farmakologis

Pemberian waktu inisial dengan penyesuaian sesuai kategori PPOK yang terjadi

Non Farmakologis
❑ Berhenti Merokok ataupun pajanan rokok
❑ Rehabilatasi Paru
❑ Vaksinasi Influenza dan Pneumococcus sebab menimbulkan keseringan kambuh PPOK

27
Rehabilitasi dan Pengelolaan Lifestyle
❑ Edukasi
❑ Latihan Relaksasi
❑ Terapi Fisik
❑ Conservation Energy Tecnique
❑ Latihan Rekondisi
❑ Life Style Modification

28
KOMPLIKASI
Gagal nafas
• Gagal nafas kronis : Dapat diatasi dengan menjaga
keseimbangan PO2 dan PCO2, bronkodilator

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

adekuat, terapi oksigen yang adekuat terutama
waktu aktivitas atau waktu tidur, antioksidan, latihan
pernapasan dengan pursed lips breathing.
• Gagal nafas akut pada gagal nafas kronis, ditandai
oleh sesak nafas dengan atau tanpa sianosis,
sputum bertambah dan purulen, demam, kesadaran
menurun.
Infeksi berulang
• Produksi sputum yang berlebihan menyebabkan
terbentuk koloni kuman, hal ini memudahkan
terjadinya infeksi berulang
Kor pulmonal
Ditandai oleh P pulmonal pada EKG, hematokrit > 50%,
dapat disertai gagal jantung kanan
29
 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

Prognosis
Prognosis dari PPOK cukup buruk,
karena PPOK tidak dapat
disembuhkan secara permanen, 30%
penderita dengan sumbatan yang
berat akan meninggal dalam waktu
satu tahun, 95% meninggal dalam
waktu 10 tahun. Ini terjadi oleh karena
kegagalan napas, pneumonia, aritmia
jantung atau emboli paru.

30
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Kriteria Rujukan
PPK 1 :
Skrining dan diagnosa klinis
Rujuk PPK 2
PPK 2 :
Penanganan di PPK 2 untuk
❑ PPOK Stabil
❑ PPOK Eksaserbasi Akut
❑ PPOK dengan Penyakit
Komorbid
Bila stabil masuk PRB
Rujuk PPK 3 (RS kelas B dan RS regional) bila
❑ Ada riwayat intubasi
❑ PPOK dengan gagal nafas
PPK 3 :
Penanganan di PPK 3
Sarana/prasarana : ICU/Ventilator, Analisa Gas
Darah, Spirometri, dan Tindakan pembedahan
di layanan rujukan
Bila stabil masuk PRB
31