PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

(PPOK)

Iswanto.
SMF PARU RS BETESDA-FK UKDW

PENDAHULUAN
PPOK menjadi masalah kesehatan masyarakat diseluruh
Dunia, termasuk di Indonesia, Amerika Serikat
dan Eropa Barat.
Amerika Serikat
15 juta orang menderita PPOK
Penyebab kematian ke 4
Indonesia
Asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki
peringkat ke-6 dari 10 penyebab kematian.

GOLD [ NHLBI WHO ]

GUIDELINES MANAGEMENT STRATEGY
OF COPD
WHO 2020
KEMATIAN
3 JUTA/TH

KESAKITAN
& KEMATIAN
IV DI USA

KEMATIAN
DI RS
10 %

PROBLEM
COPD
MENINGKAT

STATUS
KESEHATA
N JELEK

PX COPD EKSASERBASI AKUT YG PERLU OPNAME

MENINGKAT 51 % 1991 - 2000
KEMATIAN AWAL

2
INFEKSI SAL
NAPAS BERULANG

3
POLUSI:
DI RUANGAN:
ASAP ROKOK
ASAP KOMPOR

ASAP ROKOK:
PEROKOK AKTIF
PEROKOK PASIF

FAKTOR RISIKO
SERANGAN COPD
5
TEMPAT KERJA :
BH KIMIA, GAS
BERACUN, ZAT
IRITASI,

4
LUAR RUANGAN:
ASAP KENDARAAN
DEBU JALANAN

Inhalasi bahan berbahaya

Oksidan
Inflammasi
Mekanisme
perlindungan

Anti
oksidan

Mekanisme
perbaikan

Kerusakan
Jaringan

Fibrosis
saluran nafas

Destruksi
Parenkim Paru

HIPERSEKRESI
Hipersekresi
MUKUS
mukus

BR. KRONIS

Pathophysiology of COPD and Asthma

Noxious
agent

COPD
Alveolar
macrophage

CD8 +
lymphocyte

Sensitizing
agent

Asthma

CD4 +
lymphocyte

Mast cell

Histamine

Eosinophil
Cytokines (IL -8)
Mediators (LTB 4)

Cytokines
(IL-4, IL-5, IL-13)

Neutrophil

Mediators (LTD 4)

Proteases

Alveolar wall
destruction

Mucus
hypersecretion

Epithelial
shedding

Inflammatory
mediators

Airway
hyperreactivity

Airway
thickening

Barnes PJ (1999; 2000)

Perbedaan patogenesis Asma dan PPOK

PPOK

AS MA

Bahan berbahaya

Bahan sensitif

Mediator inflamasi
CD8 + T-Limfosit
Makrofag
Neutrofil

Mediator inflamasi
CD4 + T-Limfosit

Eosinofil

Reversibel

Hambatan
Aliran udara

Irreversibel

Pengaruh alfa-1 anti trypsin

Destruksi alveoli
( Emfisema )

Hiperplasi kelenjar
( Bronkitis Kronis )

PENYEBAB KEMATIAN UTAMA

1990

2020

IHD
CVA

1
2

1
2

COPD

Infeksi paru
Kanker paru
Kecelakaan lalin
TBC
Kanker lambung

3
10
9
7
14

4
5
6
7
8

WHO Global Burden of Disease study

HAL PENTING UNTUK DX PPOK

Riwayat pajanan faktor risiko
Terdapat hambatan aliran udara yang tidak
sepenuhnya reversible dengan atau tanpa gejala.
Penderita dengan batuk kronik dan produksi
sputum dengan riwayat terpajan faktor risiko :
dilakukan uji untuk hambatan aliran
udara meskipun tidak terdapat sesak napas.

 Spirometri merupakan baku emas (gold standard)

yang paling reproducible, bersifat baku dan
obyektif untuk mengukur hambatan aliran udara.
VEP1/KVP<70% dan VEP1 pasca bronkodilator
< 80 % prediksi menunjukkan terdapat
hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya
reversibel.

Pemeriksaan analisis gas darah arteri :

penderita dengan VEP1< 40 % prediksi
atau klinis menunjukkan gagal napas atau
gagal jantung kanan.

Bronkitis kronik
Kelainan saluran napas yang ditandai
oleh batuk kronik berdahak minimal
3 bulan dalam setahun, sekurangkurangnya dua tahun berturut-turut,
tidak disebabkan penyakit lain.
Emfisema
Suatu kelainan anatomis paru yang
ditandai oleh pelebaran rongga udara
distal bronkiolus terminal, disertai
kerusakan dinding alveoli.

NORMAL, BRONCHITIS,
EMPHYSEMA

CXR

Bronkitis kronis

Emphysema

Gambaran Klinis P P O K

Emfisema
( Pink Puffer )

Bronkitis Kronis
( Blue Boater )

Gambaran Klinis P P O K
EMFI S EMA
( PINK PUFFER )

BRONKITIS KRONIS
( BLUE BOATER )

Batuk dahak - / sedikit

Batuk berdahak terus menerus

Badan kurus

Badan gemuk

Kulit kemerahan

Tampak pucat ( sianosis )

Dada cembung ( Barrel Chest )

Dada normal

Suara nafas lemah / turun

Rhonki basah / wheezing

Foto toraks : hiperaerated

Foto toraks : Jantung membesar, corakan

bronkus makin banyak

Foto toraks : diafragma datar

Foto toraks : diafragma normal

Darah : Polisitemia ( jarang )

Darah : polisitemia sekunder ( HB )

Faal paru : Volume residu >

Faal Paru : Volume residu normal

Komplikasi :Kor pulmonale jarang

Komplikasi : kor pulmonale sering

DIAGNOSIS
COPD
1

2
KONTAK DNG
FAKTOR2 RESIKO:
ASAP TEMBAKAU
PEKERJAAN
POLUSI

SYMPTOMS
BATUK
SESAK
DAHAK

SPIROMETER

PROBLEM DALAM DX PPOK

PPOK : Penyakit yang penting dan banyak
dijumpai.
Banyak yang tidak terdiagnosis.
PX PPOK bisa tanpa keluhan sampai faal
paru < 60% normal

DX PPOK di Indonesia masih

menjadi masalah

Puskesmas
: 7.000
RS
Type D: 200
C: 500
B : 54
A: 4

Spiro
+
+

X--ray
X
+
+
+
+

Masalah DX PPOK di Praktek :

Dapatkah PPOK di DX secara tepat tanpa
spirometry?
Asia Pacific COPD Roundtable Group
2002
Bila fasilitas spirometry tidak ada ,
diagnosis PPOK dapat dikerjakan
berdasarkan anamnesa , gejala dan
pemeriksaan fisik .

1. ANAMNESIS

1
SYMPTOMS
BATUK
SESAK
DAHAK

2
KONTAK DNG
FAKTOR2 RESIKO:
ASAP TEMBAKAU
PEKERJAAN
POLUSI

2
BARREL
CHEST

PURSED LIPS
BREATHING
(MULUT
MENCUCU)

OTOT
BANTU
NAPAS

AP=
TRANVERSAL

HIPERTROFI

PEMERIKSAAN
FISIK

JVP >
EDEMA
TUNGKAI
6

PINK PUFFER/
BLUE BLOATER

4
PENNGUNAA
N OTOT
BANTU
NAPAS

SELA IGA
MELEBAR

PALPASI:
FREMITUS<
SIC>

PEMERIKSAAN FISIK

AUSKULTASI:
NORMAL/
LEMAH
EKSPIRASI>

PERKUSI:
HIPERSONOR

PEMERIKSAAN
RUTIN.

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
2

PEMERIKSAAN
KHUSUS.

SPIROMETRI
UJI BRONKODILATOR

PEMERIKSAAN RUTIN

RADIOLOGI:
PENYAKIT LAIN?
HIPERINFLASI
HIPERLUSEN
DIAFRAGMA DATAR

DARAH RUTIN:
HB.AL.HMT

2
UJI
PROVOKASI
BRONKUS.

UJI LATIH
KARDIOPULMONAL

UJI COBA
KORTIKO
STEROID

PEMERIKSAAN
KHUSUS

7
KADAR ALFA 1
ANTITRIPSIN

BAKTERIOLOGI
GRAM
KUL/SEN

AGD:
GAGAL
NAPAS
5

EKG:
P PULMONAL
H. VENTRIKEL

DEXTRA

TES FAAL PARU

FAAL PARU
IRV

VC

IC

VT

TLC

ERV

RV

OBSTRUKSI

FRC

Spirometry: Normal and

COPD
0

FEV1

Normal
COPD

Liter

FVC

2.800

3.500

2.100

3.500

FEV1/ FVC
80 %
60 %

FEV1

COPD
4

FEV1

Normal

5
1

FVC

FVC
4

6 Seconds

DERAJAT : RESTRIKSI DAN OBSTRUKSI

KLAS

DERAJAT

RESTRIKSI

VC
0
1
2
3
4

NORMAL
RINGAN
SEDANG
BERAT
SANGAT
BERAT

> 80
60-80
50-60
35-50
<35

FEV1
>75
>75
>75
>75
N/

OBSTRUKSI

VC

FEV1

>80
>80
>80

> 75
60-75
40-60
<40
<40

Penilaian gas darah arteri

Gagal napas :
PaO2 < 60 ml Hg atau SaO2 < 90% (bernapas dalam
udara kamar)
Episode yang mengancam jiwa :
PaO2 < 50 mm Hg
PaCO2 > 70 mm Hg
pH < 7.30
membutuhkan monitoring ketat atau dirawat di ICU

RISIKO GAGAL NAPAS : PADA PX MAU OPERASI

KLAS

0
1
2
3
4

DERAJAT

FAAL

KELAINAN

VC

FEV1

NORMAL
RINGAN
SEDANG
BERAT
SANGAT
BERAT

> 80
60-80
50-60
35-50
< 35

>75
60-75
40-60
30-40
<30

RISIKO OPERASI

NORMAL
RINGAN
SEDANG
BERAT
SANGAT BERAT

Alogaritme Diagnosis P P O K

PPOK PDPI Juni 2004

GEJALA KLINIS

FAKTOR RISIKO

Usia

Sesak nafas

Riwayat pajanan : asap rokok,

Batuk kronik produksi sputum

Keterbatasan aktiviti

polusi udara, polusi tempat kerja

Pemeriksaan fisik

Curiga PPOK

Spirometri ( - )

Pemeriksaan Foto toraks

Spirometri ( + )

Normal

PPOK
Secara klinis

Infiltrat, tumor dll

Berisiko PPOK
Derajat 0

30% <FEV1<70% prediksi

FEV1 / FVC , 80%
PPOK
Derajat I / II / III / IV

Bukan PPOK

Klasifikasi berat ringan PPOK ( GOLD 2006 )

STAGE

CHARACTERISTIC

At risk

Normal Spirometry
Chronic Symptoms ( Cough, sputum production )

Mild

FEV1 / FVC < 70 %

FEV1 80 % predicted
With or without chronic symptoms

Moderate

FEV1 / FVC < 70 %

50 % FEV1 < 80 % predicted
With or without chronic symptoms

Severe

FEV1 / FVC < 70 %

30 % FEV1 < 50 % predicted
With or without chronic symptoms

Very Severe

FEV1 / FVC < 70 %

FEV1 < 30 % predicted
Or FEV1 < 50 % predicted + chronic respiratory failure

Table 1. Spirometric general classification

Severity

Postbronchodilator
FEV1/FVC

FEV1 % predicted

> 0.7

80

Mild COPD

0.7

80

Moderate COPD

0.7

50 80

Severe COPD

0.7

30 50

Very severe COPD

0.7

< 30

At risk
Patients who:
smoke or have exposure to pollutants
have cough, sputum or dyspnea
have family history of respiratory disease

Penatalaksanaan P P O K
Tujuan:
1. Menghilangkan gejala
2. Mencegah progresifitas penyakit
3. Meningkatkan toleransi aktivitas

4. Meningkatkan Status Kesehatan

5. Mencegah & mengobati Komplikasi
6. Mencegah & mengobati Eksaserbasi
7. Mengurangi Mortalitas

COPD MANAGEMENT
1
PASTIKAN:DIAGNOSIS
,GEJALA

STOP ROKOK
HIDUP SEHAT
IMMUNISASI

2
TX: OBSTRUCTION

BRONCHODILATORS

3
TENTUKAN: HYPOXIA

4
PROGRAM REHABILITASI PARU.

TX OXIGEN JANGKA
PANJANG

1
STOP ROKOK

COBA : BUPROPION
PENGGANTI NICOTINE

OXYGEN THERAPY
JANGKA PANJANG
[ SELECTED PATIENT ]

3
OBAT BARU SEBAGAI
ANTI
INFLAMMATORY

COPD
PHARMACOTHERAPY
4

BRONCHODILATORS

5
INHALASI CORTICOSTEROIDS
(CAMPUR ASTHMA)

ANTICHOLINERGICS
[ TIOTROPIUM ]
LABA
THEOPHYLLINE
[ ANTI INFLAMMATORY EFFECT ]

Therapy at Each Stage of COPD

I: Mild

II: Moderate

III: Severe

IV: Very Severe

FEV1/FVC < 70%

FEV1/FVC < 70%

FEV1 > 80%
predicted

FEV1/FVC < 70%

50% < FEV1 < 80%
predicted

FEV1/FVC < 70%

30% < FEV1 < 50%

predicted

FEV1 < 30%

predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure

Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination

Add short-acting bronchodilator (when needed)
Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when
needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if repeated
exacerbations
Add long term oxygen if
chronic respiratory failure.
Consider surgical
treatments

MUCOLYTIC
S
1

ANTIOXIDANTS

CARBOCYSTINE
BROMHEXIN
AMBROXOL

2
N-ACETYLCYSTEINE

OBAT LAIN UNTUK

COPD
ANTI
LEUCOTRIENT
S

PROPHYLACTI
C
ANTIBIOTICS
NO EVIDENCE

ANTI INFLAMMATORY
DUGS
INHALED CORTICOSTEROID ?

1
HINDARI POLLUTANT

2
EXERCISE

8
SURGERY

TX NON
PHARMACOLOGI

KEGEMUKAN
&
NUTRISI

PHYSIOTHERAP
Y

PENDIDIKAN

VACCINATION

PULMONARY REHABILITATION

1
INHALER
ANTICHOLINERGIC
S

IPRATROPIUM BROMIDE
OXITROPIUM BROMIDE
TIOTROPIUM BROMIDE

BRONKODILATORS
UNTUK COPD
3

2
COMBINATION
INHALER

BETA 2
AGONIST

SHORT ACTING INHALED

BETA 2 AGONIST

THEOPHYLLIN
E

IPRATOPRIUM BROMIDE
&
SHORT ACTING INHALED
BETA 2 AGONIST

1
RELAXASI
OTOT OTOT SAL
NAPAS

2
MENGURANGI
PENIMBUNAN
PLASMA

3
MENGURANGI
PELEPASAN
MEDIATOR
INFLAMASI

BRONCHODILATORS
PADA COPD
5

MEMPERBAIKI
KELEMAHAN
OTOT-OTOT
PERNAPASAN.

4
MENGURANGI
PELEPASAN BAHAN
BAHAN
NEUROTRANSMITTE
R

PARASYMPATHETIC NERVE SYSTEM

ANTICHOLINERGIC

CHOLINERGIC RECEPTOR

GUANILCYCLASE

GTP

ATP

Cyclic GMP
BRONCHOCONSTRICTION

BRONCHODILATATION

ADENYLCYCLASE

Cyclic AMP

5GMP

5AMP
FOSFODIESTERASE

BETA ADRENERGIC RECEPTOR

METHYLXANTIN

BETA 2 AGONIST
SYMPATHETIC NERVE SYSTEM

1
TX AWAL DI RS

TAHANAN
CO2 RINGAN
TANPA
ACIDOSIS

PaO2 > 60
mm Hg /SaO2
> 90%

THERAPY OXYGEN
IN COPD
5

Venturi mask >

nasal prongs

Monitor AGD 30 t
SETELAH PEMBERIAN

O2 PaO2 > 60 mm Hg

OXYGEN

Ventilasi mecanik invasif

DOSIS INHALER
TERUKUR (MDI)

MDI +
SPACER

SERBUK
KERING

TERAPI INHALASI
5

NEBULIZER :
COMPRESOR,
JET DAN
ULTRASONIK

4
HANDIHALER
TURBOHALER

DOSIS RENDAH

EFFEK
CEPAT

MINIMAL
SIDE
EFFECT
KEUNTUNGAN INHALASI

MOBILISASI
SPUTUM

BEKERJA HANYA
DI SALURAN
NAPAS

MDI AND NEBULIZER

COMPR
ESOR

NEBULIZER
2

Gas (Jet
Nebulizer

Ultrasonic

BERNAPAS LEWAT
MOUTH PIECE
/ MASKER

TEKNIK
NEBULIZER
2
NAPAS DALAM
DENGAN UAP
OBAT DARI
NEBULIZER

3
STOP BILA UAP
HABIS

1
SEPERTI ORANG
SEHAT UMUMNYA

3
SEDANG:
ISTIRAHAT TIDAK
SESAK,
AKTIVITAS
SESAK,

GANGGUAN
RINGAN: BISA
JALAN
,BERPAKAIAN,
MANDI,

KWALITAS HIDUP
PENDERITA COPD
5

GAGAL NAPAS
: DI RS /ICU.

BERAT :
ISTIRAHAT
SESAK.

KOMPLIKASI
PPOK
KELAINAN
KARDIO
VASKULAR

KELAINAN
NUTRISI

RESPON
INFLAMASI
SISTEMIK

EFEK SISTEMIK
PPOK

FAKTOR
PSYCHOLOGI
CEMAS - DEPRESSI

KECACATAN

DISFUNGSI
OTOT2
PERNAPASAN

Perbedaan Asma PPOK SOPT

ASMA

PPOK

SOPT

++

Timbul pada usia muda

Dyspneu deffort

++

++

Riwayat merokok

+/-

+++

Riwayat Atopi ( Alergi )

++

Sesak mengi berulang

+++

Batuk kronik berdahak

++

Hiperreaktiviti bronkus

+++

+/-

Reversibiliti obstruksi

++

Eosinofil, makrofag sputum

S O P T : Syndroma Obstruksi Pasca Tuberkulosa

TERIMA KASIH